Form LDSS-5025 "Direct Deposit Enrollment Form" - New York (Russian)

This is a legal form that was released by the New York State Office of Temporary and Disability Assistance - a government authority operating within New York.

The document is provided in Russian. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on July 1, 2015;
  • The latest edition provided by the New York State Office of Temporary and Disability Assistance;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Spanish;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form LDSS-5025 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the New York State Office of Temporary and Disability Assistance.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form LDSS-5025 "Direct Deposit Enrollment Form" - New York (Russian)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.8 / 5) 8 votes
LDSS-5025-RU
(Rev. 7/15)
Программа штата Нью-Йорк по оказанию дополнительной помощи (SSP)
Бланк регистрации на прямой депозит
Инструкции:
Для заполнения лицами, получающими только пособия SSP. Лица, получающие пособия по федеральной программе
SSI должны связаться с Администрацией социального страхования (SSA).
Заполните эту форму ТОЛЬКО в том случае, если вы хотите зарегистрироваться на получение пособий прямым
депозитом на ваш счет. Необходимо заполнить OБЕ части.
Отправьте заполненную форму по адресу: NYS OTDA State Supplement Program, PO Box 1740, Albany NY 12201;
по ФАКСУ на номер 518-486-3459; либо по электронной почте отправьте лично подписанную
либо
форму на адрес otda.sm.ssp@otda.ny.gov
Если у вас есть вопросы, звоните в Центр поддержки клиентов программы SSP по номеру 1-855-488-0541.
Необходимо предоставить всю следующую информацию. Если вы не предоставите КАКУЮ-ЛИБО
информацию, вам вернут форму для повторного заполнения.
Имя и фамилия получателя ______________________________ Номер телефона в течение дня (____) _______-________
Фамилия
Имя
Иниц. среднего имени
Адрес для переписки получателя __________________________________________________________
Город ____________________________________________ Штат ____________ Индекс _________
Дата рождения (ММ/ДД/ГГГГ) ____ / ____ / ________
Последние 4 цифры номера SSN XXX -XX-_______________
Настоящим подтверждаю, что я имею право на получение пособий, относящихся к Программа штата Нью-Йорк по оказанию
дополнительной помощи (SSP). Подписывая эту форму, я даю разрешение Программе SSP направлять мое пособие в
нижеуказанное финансовое учреждение для прямого депозита на счет, указанный финансовым учреждением. Разрешение
действительно пока я не предоставлю письменное заявление о прекращении его действия.
Имя и фамилия печатными буквами________________________________Подпись _____________________Дата_________
ИНФОРМАЦИЯ О СЧЕТЕ
Просьба принести эту форму в ваш банк или кредитный союз для заполнения нижеследующей информации. По
желанию вы можете предоставить аннулированный чек (не начальный) с вашими именем, фамилией и адресом, либо
бланк депозита на счет, содержащий ваше имя, фамилия и адрес.
Этот счет НЕ МОЖЕТ БЫТЬ доверительным счетом ЛИБО счетом в иностранном банке
Информация о счете:
Чековый
Сберегательный
Счет зарегистрирован на: __________________________________ Родство с получателем: ____________________________
Информация о банке: Название финансового учреждения (банка или кредитного союза): _____________________________
Адрес ________________________________________ Город___________________________ Штат________ Индекс__________
Номер счета
__________________________________ код банка _______________________________________
Будучи представителем вышеуказанного финансового учреждения, я подтверждаю, что настоящее финансовое учреждение
может принимать платежи АСН, и, таким образом, получит и разместит выплату пособия на вышеуказанном счете в
соответствии с Частью 102 Кодекса норм и правил штата Нью-Йорк с обязанностью соблюдать данные правила. Выплаты,
размещенные на вышеуказанном счете будут сразу же доступны вкладчику.
_______________________________________
________________________________________
_______________
Подпись доверенного лице
Имя и фамилия доверенного лица печатными буквами
Дата
LDSS-5025-RU
(Rev. 7/15)
Программа штата Нью-Йорк по оказанию дополнительной помощи (SSP)
Бланк регистрации на прямой депозит
Инструкции:
Для заполнения лицами, получающими только пособия SSP. Лица, получающие пособия по федеральной программе
SSI должны связаться с Администрацией социального страхования (SSA).
Заполните эту форму ТОЛЬКО в том случае, если вы хотите зарегистрироваться на получение пособий прямым
депозитом на ваш счет. Необходимо заполнить OБЕ части.
Отправьте заполненную форму по адресу: NYS OTDA State Supplement Program, PO Box 1740, Albany NY 12201;
по ФАКСУ на номер 518-486-3459; либо по электронной почте отправьте лично подписанную
либо
форму на адрес otda.sm.ssp@otda.ny.gov
Если у вас есть вопросы, звоните в Центр поддержки клиентов программы SSP по номеру 1-855-488-0541.
Необходимо предоставить всю следующую информацию. Если вы не предоставите КАКУЮ-ЛИБО
информацию, вам вернут форму для повторного заполнения.
Имя и фамилия получателя ______________________________ Номер телефона в течение дня (____) _______-________
Фамилия
Имя
Иниц. среднего имени
Адрес для переписки получателя __________________________________________________________
Город ____________________________________________ Штат ____________ Индекс _________
Дата рождения (ММ/ДД/ГГГГ) ____ / ____ / ________
Последние 4 цифры номера SSN XXX -XX-_______________
Настоящим подтверждаю, что я имею право на получение пособий, относящихся к Программа штата Нью-Йорк по оказанию
дополнительной помощи (SSP). Подписывая эту форму, я даю разрешение Программе SSP направлять мое пособие в
нижеуказанное финансовое учреждение для прямого депозита на счет, указанный финансовым учреждением. Разрешение
действительно пока я не предоставлю письменное заявление о прекращении его действия.
Имя и фамилия печатными буквами________________________________Подпись _____________________Дата_________
ИНФОРМАЦИЯ О СЧЕТЕ
Просьба принести эту форму в ваш банк или кредитный союз для заполнения нижеследующей информации. По
желанию вы можете предоставить аннулированный чек (не начальный) с вашими именем, фамилией и адресом, либо
бланк депозита на счет, содержащий ваше имя, фамилия и адрес.
Этот счет НЕ МОЖЕТ БЫТЬ доверительным счетом ЛИБО счетом в иностранном банке
Информация о счете:
Чековый
Сберегательный
Счет зарегистрирован на: __________________________________ Родство с получателем: ____________________________
Информация о банке: Название финансового учреждения (банка или кредитного союза): _____________________________
Адрес ________________________________________ Город___________________________ Штат________ Индекс__________
Номер счета
__________________________________ код банка _______________________________________
Будучи представителем вышеуказанного финансового учреждения, я подтверждаю, что настоящее финансовое учреждение
может принимать платежи АСН, и, таким образом, получит и разместит выплату пособия на вышеуказанном счете в
соответствии с Частью 102 Кодекса норм и правил штата Нью-Йорк с обязанностью соблюдать данные правила. Выплаты,
размещенные на вышеуказанном счете будут сразу же доступны вкладчику.
_______________________________________
________________________________________
_______________
Подпись доверенного лице
Имя и фамилия доверенного лица печатными буквами
Дата