Form LDSS-5025 "Direct Deposit Enrollment Form" - New York (Russian)

Form LDSS-5025 Printable Pdf
Download pdf Fill PDF online

This is a legal form that was released by the New York State Office of Temporary and Disability Assistance - a government authority operating within New York.

The document is provided in Russian. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on July 1, 2015;
  • The latest edition provided by the New York State Office of Temporary and Disability Assistance;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Spanish;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form LDSS-5025 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the New York State Office of Temporary and Disability Assistance.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form LDSS-5025 "Direct Deposit Enrollment Form" - New York (Russian)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.8 / 5) 8 votes
Show Pagination
LDSS-5025-RU
(Rev. 7/15)
Программа штата Нью-Йорк по оказанию дополнительной помощи (SSP)
Бланк регистрации на прямой депозит
Инструкции:
Для заполнения лицами, получающими только пособия SSP. Лица, получающие пособия по федеральной программе
•
SSI должны связаться с Администрацией социального страхования (SSA).
Заполните эту форму ТОЛЬКО в том случае, если вы хотите зарегистрироваться на получение пособий прямым
•
депозитом на ваш счет. Необходимо заполнить OБЕ части.
•
Отправьте заполненную форму по адресу: NYS OTDA State Supplement Program, PO Box 1740, Albany NY 12201;
по ФАКСУ на номер 518-486-3459; либо по электронной почте отправьте лично подписанную
либо
форму на адрес otda.sm.ssp@otda.ny.gov
Если у вас есть вопросы, звоните в Центр поддержки клиентов программы SSP по номеру 1-855-488-0541.
•
Необходимо предоставить всю следующую информацию. Если вы не предоставите КАКУЮ-ЛИБО
информацию, вам вернут форму для повторного заполнения.
Имя и фамилия получателя ______________________________ Номер телефона в течение дня (____) _______-________
Фамилия
Имя
Иниц. среднего имени
Адрес для переписки получателя __________________________________________________________
Город ____________________________________________ Штат ____________ Индекс _________
Дата рождения (ММ/ДД/ГГГГ) ____ / ____ / ________
Последние 4 цифры номера SSN XXX -XX-_______________
Настоящим подтверждаю, что я имею право на получение пособий, относящихся к Программа штата Нью-Йорк по оказанию
дополнительной помощи (SSP). Подписывая эту форму, я даю разрешение Программе SSP направлять мое пособие в
нижеуказанное финансовое учреждение для прямого депозита на счет, указанный финансовым учреждением. Разрешение
действительно пока я не предоставлю письменное заявление о прекращении его действия.
Имя и фамилия печатными буквами________________________________Подпись _____________________Дата_________
ИНФОРМАЦИЯ О СЧЕТЕ
Просьба принести эту форму в ваш банк или кредитный союз для заполнения нижеследующей информации. По
желанию вы можете предоставить аннулированный чек (не начальный) с вашими именем, фамилией и адресом, либо
бланк депозита на счет, содержащий ваше имя, фамилия и адрес.
Этот счет НЕ МОЖЕТ БЫТЬ доверительным счетом ЛИБО счетом в иностранном банке
Информация о счете:
Чековый
Сберегательный
Счет зарегистрирован на: __________________________________ Родство с получателем: ____________________________
Информация о банке: Название финансового учреждения (банка или кредитного союза): _____________________________
Адрес ________________________________________ Город___________________________ Штат________ Индекс__________
Номер счета
__________________________________ код банка _______________________________________
Будучи представителем вышеуказанного финансового учреждения, я подтверждаю, что настоящее финансовое учреждение
может принимать платежи АСН, и, таким образом, получит и разместит выплату пособия на вышеуказанном счете в
соответствии с Частью 102 Кодекса норм и правил штата Нью-Йорк с обязанностью соблюдать данные правила. Выплаты,
размещенные на вышеуказанном счете будут сразу же доступны вкладчику.
_______________________________________
________________________________________
_______________
Подпись доверенного лице
Имя и фамилия доверенного лица печатными буквами
Дата
LDSS-5025-RU
(Rev. 7/15)
Программа штата Нью-Йорк по оказанию дополнительной помощи (SSP)
Бланк регистрации на прямой депозит
Инструкции:
Для заполнения лицами, получающими только пособия SSP. Лица, получающие пособия по федеральной программе
•
SSI должны связаться с Администрацией социального страхования (SSA).
Заполните эту форму ТОЛЬКО в том случае, если вы хотите зарегистрироваться на получение пособий прямым
•
депозитом на ваш счет. Необходимо заполнить OБЕ части.
•
Отправьте заполненную форму по адресу: NYS OTDA State Supplement Program, PO Box 1740, Albany NY 12201;
по ФАКСУ на номер 518-486-3459; либо по электронной почте отправьте лично подписанную
либо
форму на адрес otda.sm.ssp@otda.ny.gov
Если у вас есть вопросы, звоните в Центр поддержки клиентов программы SSP по номеру 1-855-488-0541.
•
Необходимо предоставить всю следующую информацию. Если вы не предоставите КАКУЮ-ЛИБО
информацию, вам вернут форму для повторного заполнения.
Имя и фамилия получателя ______________________________ Номер телефона в течение дня (____) _______-________
Фамилия
Имя
Иниц. среднего имени
Адрес для переписки получателя __________________________________________________________
Город ____________________________________________ Штат ____________ Индекс _________
Дата рождения (ММ/ДД/ГГГГ) ____ / ____ / ________
Последние 4 цифры номера SSN XXX -XX-_______________
Настоящим подтверждаю, что я имею право на получение пособий, относящихся к Программа штата Нью-Йорк по оказанию
дополнительной помощи (SSP). Подписывая эту форму, я даю разрешение Программе SSP направлять мое пособие в
нижеуказанное финансовое учреждение для прямого депозита на счет, указанный финансовым учреждением. Разрешение
действительно пока я не предоставлю письменное заявление о прекращении его действия.
Имя и фамилия печатными буквами________________________________Подпись _____________________Дата_________
ИНФОРМАЦИЯ О СЧЕТЕ
Просьба принести эту форму в ваш банк или кредитный союз для заполнения нижеследующей информации. По
желанию вы можете предоставить аннулированный чек (не начальный) с вашими именем, фамилией и адресом, либо
бланк депозита на счет, содержащий ваше имя, фамилия и адрес.
Этот счет НЕ МОЖЕТ БЫТЬ доверительным счетом ЛИБО счетом в иностранном банке
Информация о счете:
Чековый
Сберегательный
Счет зарегистрирован на: __________________________________ Родство с получателем: ____________________________
Информация о банке: Название финансового учреждения (банка или кредитного союза): _____________________________
Адрес ________________________________________ Город___________________________ Штат________ Индекс__________
Номер счета
__________________________________ код банка _______________________________________
Будучи представителем вышеуказанного финансового учреждения, я подтверждаю, что настоящее финансовое учреждение
может принимать платежи АСН, и, таким образом, получит и разместит выплату пособия на вышеуказанном счете в
соответствии с Частью 102 Кодекса норм и правил штата Нью-Йорк с обязанностью соблюдать данные правила. Выплаты,
размещенные на вышеуказанном счете будут сразу же доступны вкладчику.
_______________________________________
________________________________________
_______________
Подпись доверенного лице
Имя и фамилия доверенного лица печатными буквами
Дата
New York State Office of Temporary and Disability Assistance New York Legal Forms Legal United States Legal Forms

Popular Articles

Most popular documents

Featured Tags

Bill of Sale Form U.S. Department of Veterans Affairs United States Army Vehicle Bill of Sale U.S. Department of Defense Boat Bill of Sale Form Firearm Bill of Sale Form Generic Bill of Sale Form
Form LDSS-5025 Printable Pdf
Download pdf Fill PDF online

Related forms

Most popular documents

Related Documents

Popular Articles

Download
Fill PDF online
Upload