Form LDSS-5025 "Direct Deposit Enrollment Form" - New York (Italian)

This is a legal form that was released by the New York State Office of Temporary and Disability Assistance - a government authority operating within New York.

The document is provided in Italian. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on July 1, 2015;
  • The latest edition provided by the New York State Office of Temporary and Disability Assistance;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Spanish;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form LDSS-5025 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the New York State Office of Temporary and Disability Assistance.

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LDSS-5025 IT
(Rev. 7/15)
NYS OTDA State Supplement Program (SSP - Programma integrativo statale dell’OTDA dello Stato di New York)
Modulo di iscrizione all’accredito diretto sul conto
Istruzioni:
Compilazione riservata alle persone che ricevono esclusivamente prestazioni SSP Le persone che ricevono prestazioni SSI
federali devono rivolgersi alla SSA.
Compilare il presente modulo SOLTANTO se si desidera iscriversi all’Accredito diretto sul conto. Devono essere compilate
TUTTE E DUE LE sezioni.
Restituire il modulo compilato all’indirizzo: NYS OTDA State Supplement Program, PO Box 1740, Albany NY 12201;
oppure
via FAX al numero: 518-486-3459, oppure inviare per e-mail il modulo firmato a mano a
otda.sm.ssp@otda.ny.gov
Per qualsiasi chiarimento, rivolgersi al Centro per l’assistenza clienti SSP (SSP Customer Support Center) al numero 1-
855-488-0541.
È necessario compilare i dati indicati di seguito. Se risulta mancante QUALSIASI informazione, il modulo sarà
restituito perché venga completato.
Nome del beneficiario __________________________________ Numero di telefono durante il giorno (____) _______-________
Cognome
Nome
Iniziali secondo nome
Indirizzo postale del beneficiario _____________________________________________________
Città _______________________________________ Stato ____________ Codice postale _________
Data di nascita (MM/GG/AAAA) ____ / ____ / ________
Ultime quattro cifre del SSN XXX -XX-_______________
Attesto di avere il diritto alle prestazioni connesse al Programma integrativo dello Stato di NY (SSP - NY State Supplement Program).
Con la firma apposta su questo modulo, autorizzo il SSP a inviare le mie prestazioni all’istituto finanziario riportato di seguito, per
l’accredito nel conto indicato dall’istituto finanziario. La presente autorizzazione resterà valida fino a quando non invierò una
comunicazione scritta di cessazione.
Nome in stampatello_______________________________ Firma __________________________________ Data ____________
DATI DEL CONTO
Si prega di consegnare il presente modulo alla propria banca o cooperativa di credito per la compilazione dei dati indicati di
seguito. È anche possibile decidere di allegare un assegno prestampato annullato (non un assegno “starter”), su cui siano
presenti il proprio nome e indirizzo, oppure un modulo di accredito sul conto contenente il proprio nome e indirizzo.
NON È POSSIBILE che sia un conto fiduciario a favore di un altro OPPURE un conto di un istituto finanziario estero
Dati del conto:
corrente
di risparmio
Nome riportato sul conto: _______________________________ Relazione con il beneficiario: _______________________________
Dati della banca: Nome dell’istituto finanziario (banca o cooperativa di credito): ___________________________________________
Indirizzo __________________________________ Città___________________________ Stato________ Codice postale__________
Numero del conto __________________________________ Routing Transit Number_______________________________________
In veste di rappresentante dell’Istituto finanziario sopra riportato, attesto che questo Istituto finanziario è abilitato ad ACH, riceverà e
accrediterà il pagamento delle prestazioni sul conto suddetto, ai sensi della Parte 102 di Codici, Norme e regolamentazioni dello Stato
di New York e sarà vincolato a tali regole. I pagamenti accreditati sul suddetto conto saranno immediatamente disponibili per il
depositante.
_______________________________________
________________________________________
_______________
Firma del Rappresentante
Nome del Rappresentante in stampatello
Data
LDSS-5025 IT
(Rev. 7/15)
NYS OTDA State Supplement Program (SSP - Programma integrativo statale dell’OTDA dello Stato di New York)
Modulo di iscrizione all’accredito diretto sul conto
Istruzioni:
Compilazione riservata alle persone che ricevono esclusivamente prestazioni SSP Le persone che ricevono prestazioni SSI
federali devono rivolgersi alla SSA.
Compilare il presente modulo SOLTANTO se si desidera iscriversi all’Accredito diretto sul conto. Devono essere compilate
TUTTE E DUE LE sezioni.
Restituire il modulo compilato all’indirizzo: NYS OTDA State Supplement Program, PO Box 1740, Albany NY 12201;
oppure
via FAX al numero: 518-486-3459, oppure inviare per e-mail il modulo firmato a mano a
otda.sm.ssp@otda.ny.gov
Per qualsiasi chiarimento, rivolgersi al Centro per l’assistenza clienti SSP (SSP Customer Support Center) al numero 1-
855-488-0541.
È necessario compilare i dati indicati di seguito. Se risulta mancante QUALSIASI informazione, il modulo sarà
restituito perché venga completato.
Nome del beneficiario __________________________________ Numero di telefono durante il giorno (____) _______-________
Cognome
Nome
Iniziali secondo nome
Indirizzo postale del beneficiario _____________________________________________________
Città _______________________________________ Stato ____________ Codice postale _________
Data di nascita (MM/GG/AAAA) ____ / ____ / ________
Ultime quattro cifre del SSN XXX -XX-_______________
Attesto di avere il diritto alle prestazioni connesse al Programma integrativo dello Stato di NY (SSP - NY State Supplement Program).
Con la firma apposta su questo modulo, autorizzo il SSP a inviare le mie prestazioni all’istituto finanziario riportato di seguito, per
l’accredito nel conto indicato dall’istituto finanziario. La presente autorizzazione resterà valida fino a quando non invierò una
comunicazione scritta di cessazione.
Nome in stampatello_______________________________ Firma __________________________________ Data ____________
DATI DEL CONTO
Si prega di consegnare il presente modulo alla propria banca o cooperativa di credito per la compilazione dei dati indicati di
seguito. È anche possibile decidere di allegare un assegno prestampato annullato (non un assegno “starter”), su cui siano
presenti il proprio nome e indirizzo, oppure un modulo di accredito sul conto contenente il proprio nome e indirizzo.
NON È POSSIBILE che sia un conto fiduciario a favore di un altro OPPURE un conto di un istituto finanziario estero
Dati del conto:
corrente
di risparmio
Nome riportato sul conto: _______________________________ Relazione con il beneficiario: _______________________________
Dati della banca: Nome dell’istituto finanziario (banca o cooperativa di credito): ___________________________________________
Indirizzo __________________________________ Città___________________________ Stato________ Codice postale__________
Numero del conto __________________________________ Routing Transit Number_______________________________________
In veste di rappresentante dell’Istituto finanziario sopra riportato, attesto che questo Istituto finanziario è abilitato ad ACH, riceverà e
accrediterà il pagamento delle prestazioni sul conto suddetto, ai sensi della Parte 102 di Codici, Norme e regolamentazioni dello Stato
di New York e sarà vincolato a tali regole. I pagamenti accreditati sul suddetto conto saranno immediatamente disponibili per il
depositante.
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Firma del Rappresentante
Nome del Rappresentante in stampatello
Data