Form LDSS-5025 "Direct Deposit Enrollment Form" - New York (Haitian Creole)

This is a legal form that was released by the New York State Office of Temporary and Disability Assistance - a government authority operating within New York.

The document is provided in Haitian Creole. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on July 1, 2015;
  • The latest edition provided by the New York State Office of Temporary and Disability Assistance;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Spanish;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form LDSS-5025 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the New York State Office of Temporary and Disability Assistance.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form LDSS-5025 "Direct Deposit Enrollment Form" - New York (Haitian Creole)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.4 / 5) 8 votes
LDSS-5025 HA
(Revize. 7/15)
Pwogram Sipleman Eta NYS OTDA (SSP)
Fòm Enskripsyon Depo Dirèk
Enstriksyon:
Moun kap resevwa benefis SSP a dwe ranpli l sèlman. Moun yo kap resevwa benefis SSI dwe kontakte SSA.
Ranpli fòm sa SÈLMAN si ou vle enskri nan Depo Dirèk. Ou dwe ranpli TOULÈDE sekyon yo.
Retounen fòm ranpli a nan: NYS OTDA State Supplement Program, PO Box 1740, Albany NY 12201; oswa
pa FAKS nan: 518-486-3459; oswa Imèl fòm ki siyen alamen an nan otda.sm.ssp@otda.ny.gov
Tanpri kontakte Sant Sipò Kliyan SSP nan 1-855-488-0541 si ou gen nenpòt kesyon.
Yo dwe bay enfòmasyon ki annaprè a. Si NENPÓT enfòmasyon manke, yap retounen fòm nan pou l fin konplete.
Non Benefisyè ___________________________________________ Nimewo Telefòn Lajounen (____) _______-________
Non Fanmi
Prenon
Dezyèm Prenon
Adrès Postal Benefisyè __________________________________________________________
Vil ____________________________________________
Eta ____________
Kòd Postal _________
Dat Nesans (MWA/JOU/ANE) ____ / ____ / ________
Kat Dènye Nimewo SSN XXX -XX-_______________
Mwen sètifye ke m gen dwa a benefis yo ki asosye avèk Pwogram Sipleman Eta NY (SSP). Lè mwen siyen fòm sa, mwen otorize
SSP pou voye benefis mwen bay enstitisyon finansye ki afiche anba pou depo sou kont ki endike nan enstitisyon finansye a.
Otorizasyon sa ap rete anvigè jiskaske mwen bay yon avi tèminasyon alekri.
Ekri Non anlèt detache ________________________________ Siyati ________________________________Dat ____________
ENFÓMASYON KONT
Tanpri pote fòm sa nan bank ou oswa kredi inyon pou yo fin konplete enfòmasyon ki anba. Ou ka chwazi tou pou ajoute yon
chèk enprime ki anile (ki pa kòmanse) chèk ki gen non ak adrès ou oswa yon fòm depo sou kont ki gen non ak adrès ou.
Sa a PA KA yon Kont Fidisi kap bennefisye yon lòt moun OSWA yon kont Enstitisyon Finansye Etranje
Enfòmasyon Kont:
Chèk
Epay
Non ki sou kont lan: ________________________________ Relasyon avèk Benefisyè a: ___________________________________
Enfòmasyon Bank: Non Enstitisyon Finansye (bank oswa kredi inyon): _________________________________________________
Adrès __________________________________________ Vil___________________________ Eta________ Kòd Postal__________
Nimewo Kont
__________________________________ Nimewo Routing Transit _______________________________________
Kòm reprezantan non Enstitisyon Finansye ki endike anwo a, mwen sètifye ke Enstitisyon Finansye sa ka fè ACH e lap resevwa ak
depoze peman benefis pou kont ki endike anwo a annakò avèk Pati 102 nan Kòd, Règ, ak Reglemantasyon Eta New York ak pou l lye
pa règleman sa yo. Peman kredi sou kont ki anwo a ap disponib pou depozan an imedyatman.
_______________________________________
________________________________________
_______________
Siyati Reprezantan
Ekri anlèt detache Non Reprezantan
Dat
LDSS-5025 HA
(Revize. 7/15)
Pwogram Sipleman Eta NYS OTDA (SSP)
Fòm Enskripsyon Depo Dirèk
Enstriksyon:
Moun kap resevwa benefis SSP a dwe ranpli l sèlman. Moun yo kap resevwa benefis SSI dwe kontakte SSA.
Ranpli fòm sa SÈLMAN si ou vle enskri nan Depo Dirèk. Ou dwe ranpli TOULÈDE sekyon yo.
Retounen fòm ranpli a nan: NYS OTDA State Supplement Program, PO Box 1740, Albany NY 12201; oswa
pa FAKS nan: 518-486-3459; oswa Imèl fòm ki siyen alamen an nan otda.sm.ssp@otda.ny.gov
Tanpri kontakte Sant Sipò Kliyan SSP nan 1-855-488-0541 si ou gen nenpòt kesyon.
Yo dwe bay enfòmasyon ki annaprè a. Si NENPÓT enfòmasyon manke, yap retounen fòm nan pou l fin konplete.
Non Benefisyè ___________________________________________ Nimewo Telefòn Lajounen (____) _______-________
Non Fanmi
Prenon
Dezyèm Prenon
Adrès Postal Benefisyè __________________________________________________________
Vil ____________________________________________
Eta ____________
Kòd Postal _________
Dat Nesans (MWA/JOU/ANE) ____ / ____ / ________
Kat Dènye Nimewo SSN XXX -XX-_______________
Mwen sètifye ke m gen dwa a benefis yo ki asosye avèk Pwogram Sipleman Eta NY (SSP). Lè mwen siyen fòm sa, mwen otorize
SSP pou voye benefis mwen bay enstitisyon finansye ki afiche anba pou depo sou kont ki endike nan enstitisyon finansye a.
Otorizasyon sa ap rete anvigè jiskaske mwen bay yon avi tèminasyon alekri.
Ekri Non anlèt detache ________________________________ Siyati ________________________________Dat ____________
ENFÓMASYON KONT
Tanpri pote fòm sa nan bank ou oswa kredi inyon pou yo fin konplete enfòmasyon ki anba. Ou ka chwazi tou pou ajoute yon
chèk enprime ki anile (ki pa kòmanse) chèk ki gen non ak adrès ou oswa yon fòm depo sou kont ki gen non ak adrès ou.
Sa a PA KA yon Kont Fidisi kap bennefisye yon lòt moun OSWA yon kont Enstitisyon Finansye Etranje
Enfòmasyon Kont:
Chèk
Epay
Non ki sou kont lan: ________________________________ Relasyon avèk Benefisyè a: ___________________________________
Enfòmasyon Bank: Non Enstitisyon Finansye (bank oswa kredi inyon): _________________________________________________
Adrès __________________________________________ Vil___________________________ Eta________ Kòd Postal__________
Nimewo Kont
__________________________________ Nimewo Routing Transit _______________________________________
Kòm reprezantan non Enstitisyon Finansye ki endike anwo a, mwen sètifye ke Enstitisyon Finansye sa ka fè ACH e lap resevwa ak
depoze peman benefis pou kont ki endike anwo a annakò avèk Pati 102 nan Kòd, Règ, ak Reglemantasyon Eta New York ak pou l lye
pa règleman sa yo. Peman kredi sou kont ki anwo a ap disponib pou depozan an imedyatman.
_______________________________________
________________________________________
_______________
Siyati Reprezantan
Ekri anlèt detache Non Reprezantan
Dat