Form LDSS-5025 "Direct Deposit Enrollment Form" - New York (Chinese)

This is a legal form that was released by the New York State Office of Temporary and Disability Assistance - a government authority operating within New York.

The document is provided in Chinese. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on July 1, 2015;
  • The latest edition provided by the New York State Office of Temporary and Disability Assistance;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Spanish;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form LDSS-5025 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the New York State Office of Temporary and Disability Assistance.

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LDSS-5025-CH
(Rev. 7/15)
NYS OTDA州輔助計畫(SSP)
直接存款登記表格
說明:
僅僅領取 SSP 福利人士可填寫此表。領取聯邦 SSI 福利人士應聯絡 SSA。
僅在希望登記直接存款時使用本表格。必須兩個部分都要填寫。
填好的表格請寄回:NYS OTDA State Supplement Program, PO Box 1740, Albany NY 12201;或
傳真至:518-486-3459; 或用電子郵件將手工填寫的表格發至 otda.sm.ssp@otda.ny.gov
如有問題,請撥打 SSP 顧客支援中心電話 1-855-488-0541。
必須提供以下資訊。如果任何資訊不完整,表格會被退回完成填寫。
領取人姓名 ______________________________________
日間電話號碼 (____) _______-________
姓氏
中間名縮寫
領取人郵寄地址 ___________________________城鎮 ___________州 ____________郵遞編碼 _________
生日 (月月/日日/年年年年) ____ / ____ / ________
SSN的最後四位數
XXX-XX-_______________
我保證我具備資格領取紐約州輔助計畫(SSP)有關福利。簽署本表格即表示我授權SSP將我的福利送往下列名稱
金融機構,存入我在該金融機構的帳戶。授權持續有效知道我提供書面終止通知。
正楷填寫姓名___________________________簽名 _____________________________日期 ____________
帳戶資訊:
請攜帶此表前往您的銀行或信用合作社完成以下資訊。您可選擇隨附一張包含您的姓名和地址的作廢預印(不是
首張)支票,或包含您的姓名和地址的帳戶存款單。
但不能是授益於另外或外國金融帳戶的信託帳戶。
帳戶資訊:
支票
儲蓄
帳戶名: _________________________________ 與領取人關係: ___________________________________
銀行資訊:金融機構 (銀行或信用合作社)名稱:
_________________________________________________
地址 _________________________________城鎮__________________ 州________ 郵遞編碼__________
帳號
________________________________路由傳輸號碼_______________________________________
作為上述金融機構的代表,我保證本機構具備 ACH能力,會接受並按照紐約州規範,法規及規定第102並受其約
束,將福利付款存入上述帳戶。存入上述帳戶款項立即可為戶主提用。
_______________________________________________________________________________
代表簽名
代表正楷填寫姓名
日期
LDSS-5025-CH
(Rev. 7/15)
NYS OTDA州輔助計畫(SSP)
直接存款登記表格
說明:
僅僅領取 SSP 福利人士可填寫此表。領取聯邦 SSI 福利人士應聯絡 SSA。
僅在希望登記直接存款時使用本表格。必須兩個部分都要填寫。
填好的表格請寄回:NYS OTDA State Supplement Program, PO Box 1740, Albany NY 12201;或
傳真至:518-486-3459; 或用電子郵件將手工填寫的表格發至 otda.sm.ssp@otda.ny.gov
如有問題,請撥打 SSP 顧客支援中心電話 1-855-488-0541。
必須提供以下資訊。如果任何資訊不完整,表格會被退回完成填寫。
領取人姓名 ______________________________________
日間電話號碼 (____) _______-________
姓氏
中間名縮寫
領取人郵寄地址 ___________________________城鎮 ___________州 ____________郵遞編碼 _________
生日 (月月/日日/年年年年) ____ / ____ / ________
SSN的最後四位數
XXX-XX-_______________
我保證我具備資格領取紐約州輔助計畫(SSP)有關福利。簽署本表格即表示我授權SSP將我的福利送往下列名稱
金融機構,存入我在該金融機構的帳戶。授權持續有效知道我提供書面終止通知。
正楷填寫姓名___________________________簽名 _____________________________日期 ____________
帳戶資訊:
請攜帶此表前往您的銀行或信用合作社完成以下資訊。您可選擇隨附一張包含您的姓名和地址的作廢預印(不是
首張)支票,或包含您的姓名和地址的帳戶存款單。
但不能是授益於另外或外國金融帳戶的信託帳戶。
帳戶資訊:
支票
儲蓄
帳戶名: _________________________________ 與領取人關係: ___________________________________
銀行資訊:金融機構 (銀行或信用合作社)名稱:
_________________________________________________
地址 _________________________________城鎮__________________ 州________ 郵遞編碼__________
帳號
________________________________路由傳輸號碼_______________________________________
作為上述金融機構的代表,我保證本機構具備 ACH能力,會接受並按照紐約州規範,法規及規定第102並受其約
束,將福利付款存入上述帳戶。存入上述帳戶款項立即可為戶主提用。
_______________________________________________________________________________
代表簽名
代表正楷填寫姓名
日期