Formulario H1700-2-S "Plan Individual De Servicios: Apendice" - Texas (Spanish)

Qué es Formulario H1700-2-S?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Texas Health and Human Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de Texas. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de agosto de 2021;
  • La última versión proporcionada por el Texas Health and Human Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario H1700-2-S haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Texas Health and Human Services.

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Formulario H1700-2-S
Agosto de 2021-E
Plan Individual de Servicios: Apéndice
Fecha de inicio del Plan Individual de Servicios:
Fecha de terminación del Plan Individual de Servicios:
Fecha de revisión:
Nombre del solicitante o beneficiario:
Núm. de identificación de Medicaid o núm. de Seguro Social del solicitante o beneficiario:
I. Información médica
Describa por qué el artículo o servicio del programa HCBS de STAR+PLUS es necesario y cómo beneficia al solicitante o beneficiario:
Artículo/Servicio
Justificación
X
X
X
II. Objetivos
Objetivos y medidas de acción individualizados:
X
X
X
III. Sistema de apoyo
N/A
(incluida la familia, la organización comunitaria, el apoyo informal, etcétera)
Unidades/
Detalles del servicio/
horas por
¿Está involucrado en la
Nombre/relación
apoyo
Teléfono/correo electrónico
semana
elaboración del plan?
X
No
X
No
X
No
IV.
N/A
a. Medicare y otros pagadores (incluidos Medicare, VA, TRICARE, seguros privados y otros pagadores)
Unidades/horas
Fuente
Núm. de póliza
Detalles o tipo de servicio
por semana
X
X
X
X
Formulario H1700-2-S
Agosto de 2021-E
Plan Individual de Servicios: Apéndice
Fecha de inicio del Plan Individual de Servicios:
Fecha de terminación del Plan Individual de Servicios:
Fecha de revisión:
Nombre del solicitante o beneficiario:
Núm. de identificación de Medicaid o núm. de Seguro Social del solicitante o beneficiario:
I. Información médica
Describa por qué el artículo o servicio del programa HCBS de STAR+PLUS es necesario y cómo beneficia al solicitante o beneficiario:
Artículo/Servicio
Justificación
X
X
X
II. Objetivos
Objetivos y medidas de acción individualizados:
X
X
X
III. Sistema de apoyo
N/A
(incluida la familia, la organización comunitaria, el apoyo informal, etcétera)
Unidades/
Detalles del servicio/
horas por
¿Está involucrado en la
Nombre/relación
apoyo
Teléfono/correo electrónico
semana
elaboración del plan?
X
No
X
No
X
No
IV.
N/A
a. Medicare y otros pagadores (incluidos Medicare, VA, TRICARE, seguros privados y otros pagadores)
Unidades/horas
Fuente
Núm. de póliza
Detalles o tipo de servicio
por semana
X
X
X
X
Formulario H1700-2-S
Página 2 / 08-2021-E
N/A
b. Servicios del plan estatal de Medicaid (incluidos los Servicios de salud en el hogar, DAHS y CFC de Medicaid)
Unidades/horas por
Fuente
Detalles o tipo de servicio
semana
X
X
X
N/A
c. Servicios prestados en un entorno educativo
Unidades/horas por
Fuente
Detalles sobre el tipo de servicio
semana
X
X
X
d. Servicios de valor agregado
N/A
Unidades/horas
Detalles o tipo de servicio
por semana
X
X
X
N/A
e. Seguimiento adicional
Artículo/Servicio
Medidas de acción
X
X
X
V. Plan de emergencia
Describa los detalles del plan de emergencia:
X
X
X
Contactos de emergencia (nombre, relación, teléfono con código de área)
X
X
X
Formulario H1700-2-S
Página 3 / 08-2021-E
VI. Calendario de seguimiento
Calendario de seguimiento del coordinador de servicios:
X
X
X
VII. Comentarios del coordinador de servicios (si aplican):
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