"Language Access Complaint Form" - New York (Yiddish)

This is a legal document that was released by the New York State Department of Health - a government authority operating within New York.

The document is provided in Yiddish.

Form Details:

  • The latest edition currently provided by the New York State Department of Health;
  • Ready to use and print;
  • Easy to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of the form by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the New York State Department of Health.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download "Language Access Complaint Form" - New York (Yiddish)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.6 / 5) 25 votes
Page background image
New York State Department of Health
Language Access Coordinator
ESP, Corning Tower Room 957, Albany, NY 11237
Email:
DOHLanguageAccess@health.ny.gov
| Fax: 518-474-4695
‫שפראך צוגענגליכקייט קלאגע בויגן‬
‫פּאליסי פאדערט אז געװיסע אגענטורן װאס ארבעטן דירעקט מיטן פובליק זאלן אפפערן דאלמעטשער‬
‫ניו יארק סטעיט'ס שפראך צוגענגליכקייט‬
‫ן‬
‫סערװיסעס אין סײ װעלכע שפראך און צו איבערזעצן װיכטיגע דאקומענטן צום ווייניגסטנס צו די צען מערסט פארשפרײטע שפראכן נאך ענגליש אי‬
‫ט אונזער אגענטור'ס שפראך צוטריט סערװיסעס, קענט איר אױספילן און ארײנגעבן די קלאגע‬
‫די סטעיט. אױב איר האט געהאט שװעריגקײטן מי‬
‫אלע פערזענליכע אינפארמאציע װאס שטײט אין אײער קלאגע װעט‬
.‫אנקעטע און נוצן די קאנטאקט אינפארמאציע װאס איז צוגעשטעלט אױבן‬
.‫געהאלטן װערן אין געהײם‬
_________ ‫________________________ זיפ קאוד׃‬
‫______ פאמיליע נאמען׃‬
_________ ‫ערשטע נאמען׃‬
‫קלאגער׃‬
1 .
.‫איך װיל נישט געבן מײ נאמען‬
‫ביטע באמערקט אז אױב איר געבט נישט קײן קאנטאקט אינפארמאציע, װעלן מיר אײך נישט קענען לאזן װיסן װעלכע‬
‫שרפאך/ן װאס איר װילט נוצן׃‬
.‫שריט מיר װעלן נעמען בנוגע אײער קלאגע‬
___________________________
‫____________________________ אימעיל אדרעס׃‬
‫טעלעפאן נומער׃‬
________________________________________
_
‫אױב יא, געבט צו זײער קאנטאקט אינפארמאציע׃‬
‫יא‬
‫נײן‬
?‫צי העלפט אײך נאך עמיצער צו ערײנגעבן די קלאגע‬
‫ערשטע נאמען׃ _______________ פאמיליע נאמען׃‬
_________________________________________
‫אימעיל אדרעס און/אדער טעלעפאן נומער׃‬
________________________________________________________
?‫אין װעלכע שפראך/ן האט איר געברױכט סערװיסעס‬
2 .
__________________________________________________________________________________
.‫באצײכנט אלע קעסטלעך װאס זענען שײך און ערקלערט אונטן‬
?‫װאס איז געװען די פראבלעם‬
3 .
‫מען האט מיר נישט אנגעבאטן קײן דאלמעטשער‬
‫איך האב געבעטן א דאלמעטשער און מען האט מיר אפנגעזאגט‬
(‫אונטן, אױב איר װײסט‬
‫דער דאלמעטשער איז נישט געװען גוט )שליסט אײן זײן/איר נאמען אין חלק‬
5
‫דער דאלמעטשער האט געזאגט נישט שײנע אדער נישט פאסיגע זאכן‬
‫איך האב צו לאנג געװארט אױף א דאלמעטשער‬
‫מען האט מיר נישט געגעבן קײן אנקעטעס אדער מעלדונגען אין א שפראך װאס איך קען פארשטײן )רעכענט אױס די דאקומענטן אין חלק‬
5
(‫אונטן‬
__________________________________________ (‫עפעס אנדערש )ערקלערט‬
_______________________________________________________________________________________________
.‫אױב עס האט פאסירט מער װי אײנמאל, געבט די דאטום פון די לעצטע פאסירונג‬
?‫װען האט דאס פאסירט‬
4 .
‫נאכמיטאג‬
‫אינדערפרי‬
____________ ‫צײט׃‬
‫דאטום)ײײ/טט/ממ‬
________________:(
‫בײם פערזענליכע באגעגעניש‬
‫אױפ'ן טעלעפאן‬
?‫װאו האט דאס פאסירט‬
‫געבט אדרעס׃‬
___________________________
.‫באשרײבט װאס האט פאסירט‬
‫זענט ספעציפיש און שטעלט צו אזױ פיל פרטים װי מעגליך. אױב עס האט פאסירט מער װי אײנמאל, שליסט אײן‬
5 .
,‫פרובירט צו נאכקוקן. שליסט אײן נעמען‬
‫יעדע דאטום/צײט און באשרײבט יעדע פאסירונג. רעכענט אױס אלע סערװיסעס און דאקומענטן װאס איר האט‬
‫אדרעסן און טעלעפאן נומערן פון אלע פארמישטע מענטשן, אױב איר װײסט. ניצט נאך בלעטער אױב נױטיג און שרײבט אײער נאמען אױף יעדע בלאט‬
.
‫אט גערעדט און װאס זײ‬
‫צי האט איר זיך געקלאגט צו אײנעם פון די דעפארטמענט/אגענטור? אױב יא, שרײבט מיט װעם איר ה‬
6 .
.‫ביטע זענט ספעציפיש‬
.‫האבן אײך געזאגט‬
‫דאטום‬
‫דרוקט נאמען‬
‫׃‬
:(‫)ײײ/טט/ממ‬
________________________
______________
(‫)מענטש װאס געבט ארײן די קלאגע‬
.‫צוועקן‬
‫שרייבט נישט אריין אין די קעסטל. בלויז פאר אפיס‬
Date:_______ Reviewer:__________________________
Resolution:_________________________________________
New York State Department of Health
Language Access Coordinator
ESP, Corning Tower Room 957, Albany, NY 11237
Email:
DOHLanguageAccess@health.ny.gov
| Fax: 518-474-4695
‫שפראך צוגענגליכקייט קלאגע בויגן‬
‫פּאליסי פאדערט אז געװיסע אגענטורן װאס ארבעטן דירעקט מיטן פובליק זאלן אפפערן דאלמעטשער‬
‫ניו יארק סטעיט'ס שפראך צוגענגליכקייט‬
‫ן‬
‫סערװיסעס אין סײ װעלכע שפראך און צו איבערזעצן װיכטיגע דאקומענטן צום ווייניגסטנס צו די צען מערסט פארשפרײטע שפראכן נאך ענגליש אי‬
‫ט אונזער אגענטור'ס שפראך צוטריט סערװיסעס, קענט איר אױספילן און ארײנגעבן די קלאגע‬
‫די סטעיט. אױב איר האט געהאט שװעריגקײטן מי‬
‫אלע פערזענליכע אינפארמאציע װאס שטײט אין אײער קלאגע װעט‬
.‫אנקעטע און נוצן די קאנטאקט אינפארמאציע װאס איז צוגעשטעלט אױבן‬
.‫געהאלטן װערן אין געהײם‬
_________ ‫________________________ זיפ קאוד׃‬
‫______ פאמיליע נאמען׃‬
_________ ‫ערשטע נאמען׃‬
‫קלאגער׃‬
1 .
.‫איך װיל נישט געבן מײ נאמען‬
‫ביטע באמערקט אז אױב איר געבט נישט קײן קאנטאקט אינפארמאציע, װעלן מיר אײך נישט קענען לאזן װיסן װעלכע‬
‫שרפאך/ן װאס איר װילט נוצן׃‬
.‫שריט מיר װעלן נעמען בנוגע אײער קלאגע‬
___________________________
‫____________________________ אימעיל אדרעס׃‬
‫טעלעפאן נומער׃‬
________________________________________
_
‫אױב יא, געבט צו זײער קאנטאקט אינפארמאציע׃‬
‫יא‬
‫נײן‬
?‫צי העלפט אײך נאך עמיצער צו ערײנגעבן די קלאגע‬
‫ערשטע נאמען׃ _______________ פאמיליע נאמען׃‬
_________________________________________
‫אימעיל אדרעס און/אדער טעלעפאן נומער׃‬
________________________________________________________
?‫אין װעלכע שפראך/ן האט איר געברױכט סערװיסעס‬
2 .
__________________________________________________________________________________
.‫באצײכנט אלע קעסטלעך װאס זענען שײך און ערקלערט אונטן‬
?‫װאס איז געװען די פראבלעם‬
3 .
‫מען האט מיר נישט אנגעבאטן קײן דאלמעטשער‬
‫איך האב געבעטן א דאלמעטשער און מען האט מיר אפנגעזאגט‬
(‫אונטן, אױב איר װײסט‬
‫דער דאלמעטשער איז נישט געװען גוט )שליסט אײן זײן/איר נאמען אין חלק‬
5
‫דער דאלמעטשער האט געזאגט נישט שײנע אדער נישט פאסיגע זאכן‬
‫איך האב צו לאנג געװארט אױף א דאלמעטשער‬
‫מען האט מיר נישט געגעבן קײן אנקעטעס אדער מעלדונגען אין א שפראך װאס איך קען פארשטײן )רעכענט אױס די דאקומענטן אין חלק‬
5
(‫אונטן‬
__________________________________________ (‫עפעס אנדערש )ערקלערט‬
_______________________________________________________________________________________________
.‫אױב עס האט פאסירט מער װי אײנמאל, געבט די דאטום פון די לעצטע פאסירונג‬
?‫װען האט דאס פאסירט‬
4 .
‫נאכמיטאג‬
‫אינדערפרי‬
____________ ‫צײט׃‬
‫דאטום)ײײ/טט/ממ‬
________________:(
‫בײם פערזענליכע באגעגעניש‬
‫אױפ'ן טעלעפאן‬
?‫װאו האט דאס פאסירט‬
‫געבט אדרעס׃‬
___________________________
.‫באשרײבט װאס האט פאסירט‬
‫זענט ספעציפיש און שטעלט צו אזױ פיל פרטים װי מעגליך. אױב עס האט פאסירט מער װי אײנמאל, שליסט אײן‬
5 .
,‫פרובירט צו נאכקוקן. שליסט אײן נעמען‬
‫יעדע דאטום/צײט און באשרײבט יעדע פאסירונג. רעכענט אױס אלע סערװיסעס און דאקומענטן װאס איר האט‬
‫אדרעסן און טעלעפאן נומערן פון אלע פארמישטע מענטשן, אױב איר װײסט. ניצט נאך בלעטער אױב נױטיג און שרײבט אײער נאמען אױף יעדע בלאט‬
.
‫אט גערעדט און װאס זײ‬
‫צי האט איר זיך געקלאגט צו אײנעם פון די דעפארטמענט/אגענטור? אױב יא, שרײבט מיט װעם איר ה‬
6 .
.‫ביטע זענט ספעציפיש‬
.‫האבן אײך געזאגט‬
‫דאטום‬
‫דרוקט נאמען‬
‫׃‬
:(‫)ײײ/טט/ממ‬
________________________
______________
(‫)מענטש װאס געבט ארײן די קלאגע‬
.‫צוועקן‬
‫שרייבט נישט אריין אין די קעסטל. בלויז פאר אפיס‬
Date:_______ Reviewer:__________________________
Resolution:_________________________________________