"Travel Consent Form" (English/Spanish)

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Date: ______________________
Fecha: Mes, Dia, Año
Subject: Travel Consent
Tema: Consentimiento de Viaje
To whom it may concern:
A quien que correponda:
1. _________________ __________________ state and confirm that I/we are the lawful Guardians of:
NAMES OF PARENT OR GUARDIANS
NOMBRES DE PADRE, TUTOR protesto y confirmo que soy el que ejerce la patria potestad y que tengo la custodia legal de:
_________________________ born on ____________________ in
_____________________
NAME AND GENDER OF CHILD
CHILD’S DATE OF BIRTH
CHILD’S COUNTRY OF BIRTH
NOMBRE Y SEXO DE HIJO
nació FECHA DE NACIMIENTO en LUGAR DE NACIMIENTO DE HIJO
passport_________________, issued on ______________________
in _________________.
PASSPORT NUMBER
DATE OF PASSPORT ISSUE
LOCATION OF ISSUE
.pasaporte NUMERO DE PASAPORTE, emitido
PASAPORTE EMITIDO
en
LUGAR DE EMISIÓN.
2. ______________________ has my/our consent to travel by his or herself, or with
NAME OF CHILD
NOMBRE DEL MENOR
tiene MI consentimiento para viajar solo o con
of
_______________________________;
_________________________________,
NAME OF ACCOMPANYING ADULT
ADDRESS OF ACCOMPANYING ADULT
NOMBRE DE ADULTO QUE ACOMPANA,
de
DIRRECCIÓN DEL ADULTO QUE LO ACOMPANA
With passport __________________, issued on ______________________, and
PASSPORT NUMBER
DATE OF PASSPORT ISSUE
Con NUMERO DE PASAPORTE, emitido en
FECHO DE EMISIÓN DE PASAPORTE, y
issued at ___________________________.
LOCATION OF PASSPORT ISSUE
emitido en LUGAR DEL PASAPORTE EMITIDO.
3. This consent is valid for travel starting on or about __________________ returning on our about
DATE OF DEPARTURE
Este consentimiento aplica para viaje empezando en o cerca de
DIA DE SALIDA
regresando en o cerca de
__________________ and _________ limited to the travel between _____________________________.
DATE OF RETURN
IS or IS NOT
ORIGIN AND DESTINATIONS OF TRAVEL
DIA DE REGRESO
y ESTA o NO ESTA limitado a viaje dentro ORIGEN Y DESTINO DEL VIAJE.
4. For further information I/we can be reached at:
Para más información, puede localizarme a:
________________________
________________________
NAME OF PARENT OR GUARDIAN
NAME OF PARENT OR GUARDIAN
NOMBRE DE PADRE O TUTOR
NOMBRE DE PADRO O TUTOR
QT-2 (Rev 1/14) Page 1
Date: ______________________
Fecha: Mes, Dia, Año
Subject: Travel Consent
Tema: Consentimiento de Viaje
To whom it may concern:
A quien que correponda:
1. _________________ __________________ state and confirm that I/we are the lawful Guardians of:
NAMES OF PARENT OR GUARDIANS
NOMBRES DE PADRE, TUTOR protesto y confirmo que soy el que ejerce la patria potestad y que tengo la custodia legal de:
_________________________ born on ____________________ in
_____________________
NAME AND GENDER OF CHILD
CHILD’S DATE OF BIRTH
CHILD’S COUNTRY OF BIRTH
NOMBRE Y SEXO DE HIJO
nació FECHA DE NACIMIENTO en LUGAR DE NACIMIENTO DE HIJO
passport_________________, issued on ______________________
in _________________.
PASSPORT NUMBER
DATE OF PASSPORT ISSUE
LOCATION OF ISSUE
.pasaporte NUMERO DE PASAPORTE, emitido
PASAPORTE EMITIDO
en
LUGAR DE EMISIÓN.
2. ______________________ has my/our consent to travel by his or herself, or with
NAME OF CHILD
NOMBRE DEL MENOR
tiene MI consentimiento para viajar solo o con
of
_______________________________;
_________________________________,
NAME OF ACCOMPANYING ADULT
ADDRESS OF ACCOMPANYING ADULT
NOMBRE DE ADULTO QUE ACOMPANA,
de
DIRRECCIÓN DEL ADULTO QUE LO ACOMPANA
With passport __________________, issued on ______________________, and
PASSPORT NUMBER
DATE OF PASSPORT ISSUE
Con NUMERO DE PASAPORTE, emitido en
FECHO DE EMISIÓN DE PASAPORTE, y
issued at ___________________________.
LOCATION OF PASSPORT ISSUE
emitido en LUGAR DEL PASAPORTE EMITIDO.
3. This consent is valid for travel starting on or about __________________ returning on our about
DATE OF DEPARTURE
Este consentimiento aplica para viaje empezando en o cerca de
DIA DE SALIDA
regresando en o cerca de
__________________ and _________ limited to the travel between _____________________________.
DATE OF RETURN
IS or IS NOT
ORIGIN AND DESTINATIONS OF TRAVEL
DIA DE REGRESO
y ESTA o NO ESTA limitado a viaje dentro ORIGEN Y DESTINO DEL VIAJE.
4. For further information I/we can be reached at:
Para más información, puede localizarme a:
________________________
________________________
NAME OF PARENT OR GUARDIAN
NAME OF PARENT OR GUARDIAN
NOMBRE DE PADRE O TUTOR
NOMBRE DE PADRO O TUTOR
QT-2 (Rev 1/14) Page 1
________________________
________________________
ADDRESS
ADDRESS
DIRECCIÓN
DIRECCIÓN
________________________
________________________
PHONE NUMBER
PHONE NUMBER
NÚMERO DE TELÉFONO
NÚMERO DE TELÉFONO
_________________________
________________________
ALTERNATIVE PHONE NUMBER
ALTERNATIVE PHONE NUMBER
NÚMERO DE TELÉFONO ALTERNO
NÚMERO DE TELÉFONO ALTERNO
Signed this ____________ day of ____________, _____.
Firma este
DIA
día de
mes
año.
_________________________
________________________
SIGNATURE
SIGNATURE
FIRMA
FIRMA
ACKNOWLEDGEMENT OF NOTARY PUBLIC
State of ____________
)
)
ss.
County of _______________
)
On the ____ day of _____________, _____ before me, the undersigned, a Notary Public in and for said
State, personally appeared _______________, personally known to me or proved to me on the basis of
satisfactory evidence to be the individual whose name is subscribed to the within instrument and
acknowledged to me that he or she executed the same in his or her capacity, and that by his or her
signature on the instrument, the individual, or the entity upon behalf of which the individual acted,
executed the instrument.
_____________________
Notary Public for the State of _______________
My commission expires: ______________
DECLARACIÓN NOTARIAL
En el Estado ____________
)
)
ss.
En el Condado _______________
)
El día ___ del ____, ___ ante mí, el suscrito, Notario Público del Estado antes mencionado,
personalmente compareció ______________, al cual conozco personalmente o acreditó ante mí su
personalidad satisfactoriamente, así como su capacidad legal para firmar el presente instrumento y
ratifica la firma del mismo.
_____________________
Notario Público del Estado de _______________
Mi comisión expira el: ______________
QT-2 (Rev 1/14) Page 2
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