"Hib Incident Report Form - Wayne Public Schools"

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HIB Incident Report Form 
WAYNE PUBLIC SCHOOLS 
(available at www.wayneschools.com) 
PLEASE SUBMIT THIS FORM TO THE BUILDING PRINCIPAL 
Name of Alleged Target(s):  
Name of Student(s) committing act of alleged Harassment, Intimidation and Bullying (HIB):  
 
Describe the incident being reported.  What was the motivation behind this conflict?  
 
 
 
 
 
 
 
 
How did you learn that student(s) may have been target(s) of HIB?  Please be specific and include Name of other person(s) that 
may know about this incident. 
 
 
 
 
 
 
What was the location of the alleged HIB incident? 
 __  Location on school property:      
 __  Name/date of school sponsored function:  
 __  School Bus Incident (explain):  
 __  Off school grounds (explain):  
 __  Electronic Communication (cell phone, social media, etc.)          
 
What harm do you believe was or may have been caused by the alleged incident?   
 
 
 
 
 
 
 
You may choose to submit this report anonymously.  Please note, in accordance with the Anti‐Bullying Bill of Rights Act, no formal 
action is permitted on the basis of anonymous reporting alone.  
 
  
Name and Signature of Person Reporting:  ___________________________________________       Date:  ___________________
 
 
HIB Incident Report Form 
WAYNE PUBLIC SCHOOLS 
(available at www.wayneschools.com) 
PLEASE SUBMIT THIS FORM TO THE BUILDING PRINCIPAL 
Name of Alleged Target(s):  
Name of Student(s) committing act of alleged Harassment, Intimidation and Bullying (HIB):  
 
Describe the incident being reported.  What was the motivation behind this conflict?  
 
 
 
 
 
 
 
 
How did you learn that student(s) may have been target(s) of HIB?  Please be specific and include Name of other person(s) that 
may know about this incident. 
 
 
 
 
 
 
What was the location of the alleged HIB incident? 
 __  Location on school property:      
 __  Name/date of school sponsored function:  
 __  School Bus Incident (explain):  
 __  Off school grounds (explain):  
 __  Electronic Communication (cell phone, social media, etc.)          
 
What harm do you believe was or may have been caused by the alleged incident?   
 
 
 
 
 
 
 
You may choose to submit this report anonymously.  Please note, in accordance with the Anti‐Bullying Bill of Rights Act, no formal 
action is permitted on the basis of anonymous reporting alone.  
 
  
Name and Signature of Person Reporting:  ___________________________________________       Date:  ___________________