Form DSS-7E "Cityfheps Renewal Request" - New York City (Chinese)

This is a legal form that was released by the New York City Department of Social Services - a government authority operating within New York City.

The document is provided in Chinese. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on July 16, 2020;
  • The latest edition provided by the New York City Department of Social Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form DSS-7E by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the New York City Department of Social Services.

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DSS-7e (TC) 07/16/2020 (page 1 of 5)
(E) 06/21/2020
LLF
通知日期:
客戶姓名:
個案編號:
租賃援助補助失效日期:
租賃援助續期期間:
CityFHEPS 補助續期申請表
(Traditionla Chinese)
到期日:
說明:
如欲繼續領取租賃援助補助,您必須:
• 填妥本續期表並簽名。
• 回答所有問題。
• 仔細閱讀以確保所有資訊都是正確的。
• 若您在下面的任何方塊中勾選「否」,請在此表格上提供修正資料。
• 請在上述截止日期截止,使用隨附信封郵寄本表格與支援文件,或掃描所有文件後以電子郵件方式
寄送至:
電子郵件: RAPrenewals@hra.nyc.gov
郵寄地址: CityFHEPS
NYC Human Resources Administration
109 East 16th Street, 10th Floor
New York, New York 10003
• 有關支援文件的相關資訊,請參閱第 5 頁。
(翻頁)
DSS-7e (TC) 07/16/2020 (page 1 of 5)
(E) 06/21/2020
LLF
通知日期:
客戶姓名:
個案編號:
租賃援助補助失效日期:
租賃援助續期期間:
CityFHEPS 補助續期申請表
(Traditionla Chinese)
到期日:
說明:
如欲繼續領取租賃援助補助,您必須:
• 填妥本續期表並簽名。
• 回答所有問題。
• 仔細閱讀以確保所有資訊都是正確的。
• 若您在下面的任何方塊中勾選「否」,請在此表格上提供修正資料。
• 請在上述截止日期截止,使用隨附信封郵寄本表格與支援文件,或掃描所有文件後以電子郵件方式
寄送至:
電子郵件: RAPrenewals@hra.nyc.gov
郵寄地址: CityFHEPS
NYC Human Resources Administration
109 East 16th Street, 10th Floor
New York, New York 10003
• 有關支援文件的相關資訊,請參閱第 5 頁。
(翻頁)
DSS-7e (TC) 07/16/2020 (page 2 of 5)
Department of Social Services
(E) 06/21/2020
Human Resources Administration
LLF
1. 住所與聯絡資訊:這是我們保留的關於您的歸檔資訊。
地址:
電話號碼:
緊急聯絡號碼:
請問以上資訊是否正確?
否 若答案為「否」,請在下方填寫您的新增資訊。
新地址:
新電話號碼:
新緊急聯絡人號碼:
2. 家庭資訊:
以下為我們記錄中關於您家庭的最新資訊:
目前的現金援助 (Cash Assistance) 狀態
姓名
出生日期
請問以上資訊是否正確?
若答案為「否」,請填寫下方表格,並將該資訊的證明文件寄送給我們。詳細資訊請參閱
第 5 頁。
家庭成員
出生日期
社會安全號碼
新增
移除
(翻頁)
DSS-7e (TC) 07/16/2020 (page 3 of 5)
Department of Social Services
(E) 06/21/2020
Human Resources Administration
LLF
3. 就業:以下是目前我們記錄中,關於您家中有工作的家庭成員的最新資訊:
姓名
工作時數
月收入
請問以上資訊是否正確?
若答案為「否」,請填寫下方表格,並將該資訊的證明文件寄送給我們。詳細資訊請參閱
第 5 頁。
狀態*
家庭成員
雇主
工作時數
更新的月收入金額
*狀態一欄中,請填入我們是否需要新增、變更或移除該成員的就業狀況。
若您目前沒有工作,請在下方的方塊中填寫原因:
4. 其他收入:
以下是我們記錄中關於您家庭非勞動收入的最新資訊:
姓名
收入類型
每月金額
請問以上資訊是否正確?
若答案為「否」,請填寫下方表格,並將該資訊的證明文件寄送給我們。詳細資訊請參閱
第 5 頁。
新增
變更
移除
家庭成員
收入類型
更新的月收入金額
(翻頁)
DSS-7e (TC) 07/16/2020 (page 4 of 5)
Department of Social Services
(E) 06/21/2020
Human Resources Administration
LLF
5. 租金資訊:
$ ____________
以下是我們記錄中關於您月租金的最新資訊:
此金額是否是您將在 __________ 之後所支付的租金?
不知道
$ ____________
若答案為「否」,您之後要支付的月租金是多少?
(請將註明新增資訊的更新租約或租賃協議提供給我們。)
詳細資訊請參閱第 5 頁。
6. 租金拖欠:您是否有拖欠租金的情況?
若答案為「是」,請將額外資訊寄送給我們。詳細資訊請參閱第 5 頁。
簽名
本人證明,依本人所知所信,向紐約市人力資源管理局 (NYC Human Resources Administration) 提供
的資訊(包括任何支援文件)均完整無誤。
____________________________________________________________
______________
戶長簽名:
日期︰
您是否有醫療或心理健康疾病或殘障問題?此問題是否使您難以理解此通知或完成此通知所
要求的事情?此問題是否導致您難以取得 HRA 提供的其他服務?我們可助您一臂之力。請致
電 212-331-4640 與我們聯絡。您也可以在造訪 HRA 辦公室時尋求協助。根據法律,您有權
尋求此類協助。
(翻頁)
DSS-7e (TC) 07/16/2020 (page 5 of 5)
Department of Social Services
(E) 06/21/2020
Human Resources Administration
LLF
提交文件種類說明
A. 文件記錄/後續追蹤:請勿郵寄正本!僅郵寄副本即可。
#1:住所與聯絡資訊:無須任何文件。
#2:家庭資訊:若您的家庭資訊正確無誤,則無須提交其他任何文件。
若您需要新增成員,請提交下述任何文件。(注意:您必須提報額外家庭成員的收入,且額外
成員可能會影響或不會影響您的補助)
• 相片身分證件、駕照、美國護照、歸化入籍證書、醫院/醫療記錄、收養文件、出生/受洗證明
#3:就業:若您目前有接受現金援助,且我們在第 2 頁所提供的資訊正確無誤,則您不需提交其他
任何文件。
若您目前並未接受現金援助且處於受僱狀態,則必須提交以下任何一項資料:
• 2 份最近的薪資單
• 註明時數與薪資的就業信函
解聘函
#4:其他收入:請提交下列任何一項資料(僅當第 3 頁所列收入有誤時):
• 目前的核准發放證明/信函副本
• 目前的福利支票副本
• 紐約市勞工署 (New York State Department of Labor)、社會安全管理局 (SSA)、退伍軍人管
理局 (Veterans Administration) 或津貼/補助發放機構出具的正式信函
• 解聘函副本
#5:租金資訊:若第 4 頁中所列資訊有誤,或您的月租金會變動,請將與房東簽署的租約或其他租
賃協議的副本寄送給我們。
#6:租金拖欠:若您在本表格中告知我們您已經有租金拖欠的狀況,我們會進行後續追蹤。請注
意,若您並未立即告知我們您有租金拖欠的情況,我們可能不會為您的 CityFHEPS 租賃援助補
助進行續約。
電子郵件與郵寄地址請參閱第 1 頁。
如需協助,請撥打租金補助電話客服中心 (Rental Assistance Call Center),
電話是 929-221-0043。
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