Form DSS-7S "Request for a Modification to Your Cityfheps Rental Assistance Supplement Amount" - New York City (Chinese)

This is a legal form that was released by the New York City Department of Social Services - a government authority operating within New York City.

The document is provided in Chinese. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on July 2, 2020;
  • The latest edition provided by the New York City Department of Social Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a fillable version of Form DSS-7S by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the New York City Department of Social Services.

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DSS-7s (TC) 07/02/2020 (page 1 of 3)
(E) 04/10/2020
LLF
CityFHEPS 房租援助補助金額調整申請
(Traditional Chinese)
若您的收入已有所變動,且您正尋求調整 CityFHEPS 房租援助補助金額,請填妥此表格。
第 1 節:租戶資訊
名字:
姓氏:
地址:
公寓/房間
號碼:
城市
郵遞區號:
第 2 節:收入變動資訊
我的家庭收入:
已增加
已減少
已無收入
請說明您收入變動的原因:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
第 3 節:目前收入概述
請填妥下列欄位。包括與您同住且目前有收入的每位人士。包括對方姓名、收入來源(例如:
工作、社會安全生活補助金 [Supplemental Security Income, SSI]、失業保險福利等),以及
對方的每月收入總額。
家庭成員
收入來源
每月總額
(翻頁)
DSS-7s (TC) 07/02/2020 (page 1 of 3)
(E) 04/10/2020
LLF
CityFHEPS 房租援助補助金額調整申請
(Traditional Chinese)
若您的收入已有所變動,且您正尋求調整 CityFHEPS 房租援助補助金額,請填妥此表格。
第 1 節:租戶資訊
名字:
姓氏:
地址:
公寓/房間
號碼:
城市
郵遞區號:
第 2 節:收入變動資訊
我的家庭收入:
已增加
已減少
已無收入
請說明您收入變動的原因:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
第 3 節:目前收入概述
請填妥下列欄位。包括與您同住且目前有收入的每位人士。包括對方姓名、收入來源(例如:
工作、社會安全生活補助金 [Supplemental Security Income, SSI]、失業保險福利等),以及
對方的每月收入總額。
家庭成員
收入來源
每月總額
(翻頁)
DSS-7s (TC) 07/02/2020 (page 2 of 3)
Department of Social Services
(E) 04/10/2020
Human Resources Administration
LLF
第 4 節:文件
請在隨附此填妥表格一同提交的證明文件旁打勾 ()。
證明文件
薪資單
就業信函
SSI 或社會安全傷殘補助 (Social Security Disability, SSD) 發放信函
失業保險福利信函
其他
第 5 節:CityFHEPS 最高租金增加
如果您的房東增加了每年租金,HRA 可以將補貼增加到您家庭規模的最高每年租金。
請輸入新的每年租金金額: $
您必須提交含新租金金額的已簽名租約以及此填妥的申請表。
第 6 節:證明
本人依據僞證懲處條例,聲明本表格所作的所有陳述以及提交的所有文件,在本人所知範圍
內,均屬正確完整。本人保證,一旦簽署本表格,即表示本人同意紐約市人力資源管理局
(Human Resources Administration, HRA) 進行調查,藉此證實或確認本人所提交的資訊,同
時決定本人申請 CityFHEPS 房租援助補助金額調整的適用資格。
簽名
日期
(翻頁)
DSS-7s (TC) 07/02/2020 (page 3 of 3)
Department of Social Services
(E) 04/10/2020
Human Resources Administration
LLF
第 7 節:提交方式
請使用下列其中一種方式來提交您已填妥的表格及證明文件:
raprenewals@hra.nyc.gov
電子郵件:
親自辦理: 109 East 16th Street, 1st Floor, Room 102
New York, NY 10003
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