Form DSS-7S "Request for a Modification to Your Cityfheps Rental Assistance Supplement Amount" - New York City (Chinese)

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DSS-7s (TC) 07/02/2020 (page 1 of 3)
(E) 04/10/2020
LLF
CityFHEPS 房租援助補助金額調整申請
(Traditional Chinese)
若您的收入已有所變動,且您正尋求調整 CityFHEPS 房租援助補助金額,請填妥此表格。
第 1 節:租戶資訊
名字:
姓氏:
地址:
公寓/房間
號碼:
城市
郵遞區號:
第 2 節:收入變動資訊
我的家庭收入:
已增加
已減少
已無收入
請說明您收入變動的原因:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
第 3 節:目前收入概述
請填妥下列欄位。包括與您同住且目前有收入的每位人士。包括對方姓名、收入來源(例如:
工作、社會安全生活補助金 [Supplemental Security Income, SSI]、失業保險福利等),以及
對方的每月收入總額。
家庭成員
收入來源
每月總額
(翻頁)
DSS-7s (TC) 07/02/2020 (page 1 of 3)
(E) 04/10/2020
LLF
CityFHEPS 房租援助補助金額調整申請
(Traditional Chinese)
若您的收入已有所變動,且您正尋求調整 CityFHEPS 房租援助補助金額,請填妥此表格。
第 1 節:租戶資訊
名字:
姓氏:
地址:
公寓/房間
號碼:
城市
郵遞區號:
第 2 節:收入變動資訊
我的家庭收入:
已增加
已減少
已無收入
請說明您收入變動的原因:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
第 3 節:目前收入概述
請填妥下列欄位。包括與您同住且目前有收入的每位人士。包括對方姓名、收入來源(例如:
工作、社會安全生活補助金 [Supplemental Security Income, SSI]、失業保險福利等),以及
對方的每月收入總額。
家庭成員
收入來源
每月總額
(翻頁)
DSS-7s (TC) 07/02/2020 (page 2 of 3)
Department of Social Services
(E) 04/10/2020
Human Resources Administration
LLF
第 4 節:文件
請在隨附此填妥表格一同提交的證明文件旁打勾 ()。
證明文件
薪資單
就業信函
SSI 或社會安全傷殘補助 (Social Security Disability, SSD) 發放信函
失業保險福利信函
其他
第 5 節:CityFHEPS 最高租金增加
如果您的房東增加了每年租金,HRA 可以將補貼增加到您家庭規模的最高每年租金。
請輸入新的每年租金金額: $
您必須提交含新租金金額的已簽名租約以及此填妥的申請表。
第 6 節:證明
本人依據僞證懲處條例,聲明本表格所作的所有陳述以及提交的所有文件,在本人所知範圍
內,均屬正確完整。本人保證,一旦簽署本表格,即表示本人同意紐約市人力資源管理局
(Human Resources Administration, HRA) 進行調查,藉此證實或確認本人所提交的資訊,同
時決定本人申請 CityFHEPS 房租援助補助金額調整的適用資格。
簽名
日期
(翻頁)
DSS-7s (TC) 07/02/2020 (page 3 of 3)
Department of Social Services
(E) 04/10/2020
Human Resources Administration
LLF
第 7 節:提交方式
請使用下列其中一種方式來提交您已填妥的表格及證明文件:
raprenewals@hra.nyc.gov
電子郵件:
親自辦理: 109 East 16th Street, 1st Floor, Room 102
New York, NY 10003
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