Form DSS-7S "Request for a Modification to Your Cityfheps Rental Assistance Supplement Amount" - New York City (Korean)

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DSS-7s (K) 07/02/2020 (page 1 of 3)
(E) 04/10/2020
LLF
CityFHEPS 임대료 지원 보조 금액 수정 요청
(Korean)
귀하의 소득이 변경되었으며 CityFHEPS 임대료 지원 보조 금액 수정을 원하시는 경우 본 양식을
작성해 주십시오.
섹션 1: 세입자 정보
이름:
성:
주소:
아파트/방
호수:
우편번호:
섹션 2: 소득 변경 정보
내 가구의 소득이:
증가함
줄어듦
없어짐
귀하의 소득이 변경된 이유 설명:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
섹션 3: 현재 소득 요약
다음 항목을 작성하십시오. 함께 거주하며 현재 소득이 있는 각 사람의 정보를 기입하십시오.
해당인의 이름, 소득원(예: 근로, 생활 보조금(Supplemental Security Income, SSI), 실업 보험
급여), 해당인의 총 월 소득 정보를 기입하십시오.
가구 구성원
소득원
월 총액
(페이지 넘기기)
DSS-7s (K) 07/02/2020 (page 1 of 3)
(E) 04/10/2020
LLF
CityFHEPS 임대료 지원 보조 금액 수정 요청
(Korean)
귀하의 소득이 변경되었으며 CityFHEPS 임대료 지원 보조 금액 수정을 원하시는 경우 본 양식을
작성해 주십시오.
섹션 1: 세입자 정보
이름:
성:
주소:
아파트/방
호수:
우편번호:
섹션 2: 소득 변경 정보
내 가구의 소득이:
증가함
줄어듦
없어짐
귀하의 소득이 변경된 이유 설명:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
섹션 3: 현재 소득 요약
다음 항목을 작성하십시오. 함께 거주하며 현재 소득이 있는 각 사람의 정보를 기입하십시오.
해당인의 이름, 소득원(예: 근로, 생활 보조금(Supplemental Security Income, SSI), 실업 보험
급여), 해당인의 총 월 소득 정보를 기입하십시오.
가구 구성원
소득원
월 총액
(페이지 넘기기)
DSS-7s (K) 07/02/2020 (page 2 of 3)
Department of Social Services
(E) 04/10/2020
Human Resources Administration
LLF
섹션 4: 서류
이 작성한 양식과 함께 제출할 증빙 서류 옆에 체크 표시()를 하십시오.
증빙 서류:
급여 명세서
고용 확인서
SSI 또는 사회 보장 장애인 연금(Social Security Disability, SSD) 수당 확인서
실업 보험 급여 수당 확인서
기타
섹션 5: CityFHEPS 최대 임대료 인상
임대주가 연 임대료를 인상했을 경우, HRA 는 보조금을 귀하의 가구 규모에 따른 최대 연
임대료까지 맞추어 인상해 드릴 수 있습니다.
새로운 연 임대료를 기재하십시오 $
이 작성된 신청서를 제출하실 때 새 임대료가 기재된 서명한 임대료 계약서도 함께 제출해야
합니다.
섹션 6: 증명서
본인은 위증 시 처벌을 받는 것을 조건으로 모든 진술 내용 및 본 양식과 함께 제출된 서류가
본인이 아는 한도 내에서 정확하고 완전함을 선언합니다. 이 신청서에 서명함으로써, 본인이
제출한 정보의 확인 및 입증과 CityFHEPS 임대료 지원 보조 금액 수정 적합 여부의 결정을 위
해 뉴욕시 인적 자원 관리국(New York City Human Resources Administration, HRA)이 실시하
는 조사에 응할 것에 동의합니다.
서명
날짜
(페이지 넘기기)
DSS-7s (K) 07/02/2020 (page 3 of 3)
Department of Social Services
(E) 04/10/2020
Human Resources Administration
LLF
섹션 7: 제출 옵션
작성하신 양식과 증빙 서류를 아래에 나온 옵션 중 하나를 통해 제출하십시오.
raprenewals@hra.nyc.gov
이메일:
109 East 16th Street, 1st Floor, Room 102
직접 방문:
New York, NY 10003
_________
과(와)
_________
사이
의학적 또는 정신적 상태나 장애가 있으십니까? 이러한 상태로 인해 이 통지서를 이해하거나
이 통지서의 요청 사항을 수행하기 어려우십니까? 이러한 상태로 인해 HRA에서 기타 서비스
를 받기 어려우십니까? 저희가 도와 드리겠습니다. 212-331-4640번으로 전화하십시오. HRA
사무소를 방문하실 때 도움을 요청하셔도 됩니다. 해당 법에 따라 귀하는 이러한 도움을 요청
할 권리가 있습니다.
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