Form DSS-7S "Request for a Modification to Your Cityfheps Rental Assistance Supplement Amount" - New York City (Russian)

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DSS-7S "Request for a Modification to Your Cityfheps Rental Assistance Supplement Amount" - New York City (Russian)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.5 / 5) 30 votes
DSS-7s (R) 07/02/2020 (page 1 of 3)
(E) 04/10/2020
LLF
Запрос на изменение суммы пособия CityFHEPS для оплаты аренды
(Russian)
Заполните эту форму, если ваш доход изменился и вы хотите подать запрос на изменение
суммы вашего пособия CityFHEPS для оплаты аренды.
Раздел 1. Информация об арендаторе
Имя:
Фамилия:
Адрес:
Номер квартиры /
комнаты:
Город:
Штат:
Почтовый индекс:
Раздел 2. Информация об изменении дохода
Доход моей семьи:
Увеличился
Уменьшился
У нас больше нет дохода
Объясните, почему ваш доход изменился:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Раздел 3. Сводка текущих доходов
Заполните поля ниже. Включите всех людей, которые живут с вами и в настоящее
время получают доход. Укажите их имена и фамилии, источники доходов (например,
зарплата, дополнительный социальный доход (Supplemental Security Income, SSI),
пособие по безработице) и общий ежемесячный доход.
Член семьи
Источник дохода Общий ежемесячный доход
(См. на обороте)
DSS-7s (R) 07/02/2020 (page 1 of 3)
(E) 04/10/2020
LLF
Запрос на изменение суммы пособия CityFHEPS для оплаты аренды
(Russian)
Заполните эту форму, если ваш доход изменился и вы хотите подать запрос на изменение
суммы вашего пособия CityFHEPS для оплаты аренды.
Раздел 1. Информация об арендаторе
Имя:
Фамилия:
Адрес:
Номер квартиры /
комнаты:
Город:
Штат:
Почтовый индекс:
Раздел 2. Информация об изменении дохода
Доход моей семьи:
Увеличился
Уменьшился
У нас больше нет дохода
Объясните, почему ваш доход изменился:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Раздел 3. Сводка текущих доходов
Заполните поля ниже. Включите всех людей, которые живут с вами и в настоящее
время получают доход. Укажите их имена и фамилии, источники доходов (например,
зарплата, дополнительный социальный доход (Supplemental Security Income, SSI),
пособие по безработице) и общий ежемесячный доход.
Член семьи
Источник дохода Общий ежемесячный доход
(См. на обороте)
DSS-7s (R) 07/02/2020 (page 2 of 3)
Department of Social Services
(E) 04/10/2020
Human Resources Administration
LLF
Раздел 4. Документы
Поставьте галочку () рядом с подтверждающими документами, которые вы отправите
вместе с этой заполненной формой.
Подтверждающие документы
Квитанции о начислении заработной платы
Письмо о трудоустройстве
Письмо о назначении пособия – SSI или социального пособия по
нетрудоспособности (Social Security Disability, SSD)
Письмо о назначении пособия по безработице (Unemployment Insurance
Benefits, UIB)
Другое
Раздел 5. Повышение максимальной суммы арендной платы в рамках программы
CityFHEPS
Если ваш арендодатель повысил арендную плату за год, Управление трудовых
ресурсов может увеличить размер вашей субсидии до максимальной арендной платы
за год, установленной для вашей семьи с учетом ее размера.
Введите новую сумму арендной платы за год: $
Вместе с этим заполненным заявлением вы обязаны подать подписанный
договор аренды с новой суммой арендной платы.
Раздел 6. Засвидетельствование
Настоящим заявляю, осознавая предусмотренное наказание за лжесвидетельство, что
все сведения в настоящем заявлении и все прилагаемые к нему документы являются,
насколько мне известно, полными и достоверными. Я подтверждаю, что, подписывая
настоящее заявление, я соглашаюсь на проведение Управлением по трудовым
ресурсам (Human Resources Administration, HRA) города Нью-Йорка расследования
с целью подтверждения или проверки предоставленной мною информации
и определения моего права на получение пособия CityFHEPS для оплаты аренды.
Подпись
Дата
(См. на обороте)
DSS-7s (R) 07/02/2020 (page 3 of 3)
Department of Social Services
(E) 04/10/2020
Human Resources Administration
LLF
Раздел 7. Варианты подачи документов
Подать заполненное заявление и прилагаемые к нему документы можно одним из
перечисленных ниже способов.
По
электронной
почте
raprenewals@hra.nyc.gov
109 East 16th Street, 1st Floor, Room 102
Лично по
New York, NY 10003
адресу
С
до
_________
_________
У Вас имеется физическое или психическое заболевание либо инвалидность?
Это нарушение мешает Вам понять смысл данного уведомления или выполнить
предусмотренные в нем действия? Вам трудно пользоваться другими услугами HRA?
Мы сможем Вам помочь. Позвоните нам по номеру 212-331-4640. Вы также сможете
обратиться за помощью во время посещения офиса HRA. Вы имеете законное право
потребовать такую помощь.
Page of 3