Form DSS-7S "Request for a Modification to Your Cityfheps Rental Assistance Supplement Amount" - New York City (Chinese Simplified)

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DSS-7s (SC) 07/02/2020 (page 1 of 3)
(E) 04/10/2020
LLF
CityFHEPS 租金援助补助金额更改申请
(Simplified Chinese)
如果您的收入有变,且正寻求更改 CityFHEPS 租金援助补助金额,请填写此表。
第 1 部分:承租人信息
名字:
姓氏:
地址:
公寓/房间
号码:
城市
邮编:
第 2 部分:收入变化信息
我的家庭收入:
已增加
已减少
无收入
请说明您收入变化的原因:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
第 3 部分:当前收入摘要
请填写下列字段。列出与您同住且目前有收入的每位人士。列出其姓名、收入来源(例如:工
资、社会安全生活补助金 [Supplemental Security Income, SSI]、失业保险金),及其每月总收
入。
家庭成员
收入来源
每月总额
(翻页)
DSS-7s (SC) 07/02/2020 (page 1 of 3)
(E) 04/10/2020
LLF
CityFHEPS 租金援助补助金额更改申请
(Simplified Chinese)
如果您的收入有变,且正寻求更改 CityFHEPS 租金援助补助金额,请填写此表。
第 1 部分:承租人信息
名字:
姓氏:
地址:
公寓/房间
号码:
城市
邮编:
第 2 部分:收入变化信息
我的家庭收入:
已增加
已减少
无收入
请说明您收入变化的原因:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
第 3 部分:当前收入摘要
请填写下列字段。列出与您同住且目前有收入的每位人士。列出其姓名、收入来源(例如:工
资、社会安全生活补助金 [Supplemental Security Income, SSI]、失业保险金),及其每月总收
入。
家庭成员
收入来源
每月总额
(翻页)
DSS-7s (SC) 07/02/2020 (page 2 of 3)
Department of Social Services
(E) 04/10/2020
Human Resources Administration
LLF
第 4 部分:文件
请在您随附本填妥表格一同提交的支持文件旁打勾 ()。
支持文件
工资单
雇佣信函
SSI 或社会安全残障保险 (Social Security Disability, SSD) 发放函
失业保险金信函
其他
第 5 部分:CityFHEPS 最高租金增加
如果您的房东提高了您的年租金,HRA 可将补贴增加至您家庭人数相应的最高年租金。
请输入新的年租金金额: $
您必须提交带新租金金额的已签署租约以及填妥的申请表。
第 6 部分:证明
本人声明,本人在此表格及所呈交文件中所提供的内容及资料,就本人所知属实且完整,如有
不实,甘受伪证罪惩罚。本人声明,一旦在本表格上签名,即代表本人同意由纽约市人力资源
管理局 (Human Resources Administration, HRA) 开展调查,以核实或确认本人提交的信息,
并确定本人是否有资格更改 CityFHEPS 租金援助补助金额。
签名
日期
(翻页)
DSS-7s (SC) 07/02/2020 (page 3 of 3)
Department of Social Services
(E) 04/10/2020
Human Resources Administration
LLF
第 7 部分:提交方式
请通过以下任一方式提交填妥的表格以及支持文件:
raprenewals@hra.nyc.gov
电子邮件:
亲自提交: 109 East 16th Street, 1st Floor, Room 102
New York, NY 10003
位于
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_________
之间
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