Form DSS-7S "Request for a Modification to Your Cityfheps Rental Assistance Supplement Amount" - New York City (Polish)

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DSS-7S "Request for a Modification to Your Cityfheps Rental Assistance Supplement Amount" - New York City (Polish)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.4 / 5) 35 votes
DSS-7s (P) 07/02/2020 (page 1 of 3)
(E) 04/10/2020
LLF
Wniosek o zmianę kwoty dodatku mieszkaniowego CityFHEPS
(Polish)
Należy wypełnić niniejszy formularz w przypadku zmiany dochodu i chęci modyfikacji kwoty
dodatku mieszkaniowego CityFHEPS.
Część 1: Informacje dotyczące najemcy
Imię:
Nazwisko:
Adres:
Mieszkanie/pokój
Numer:
Miasto
Stan
Kod pocztowy:
Część 2: Informacje dotyczące zmiany dochodu
Dochód mojego gospodarstwa domowego:
Zwiększył się
Zmniejszył się
Ustał
Proszę wyjaśnić, dlaczego dochód uległ zmianie:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Część 3: Podsumowanie bieżących dochodów
Wypełnić poniższe pola. Uwzględnić każdą osobę mieszkającą z Panem(-ią), która obecnie
uzyskuje dochód. Podać imię i nazwisko, źródło dochodu (np. praca, zapomoga
uzupełniająca (SSI), świadczenia z tytułu ubezpieczenia na wypadek bezrobocia) oraz jej
łączny miesięczny dochód.
Członek gospodarstwa domowego
Źródło dochodu
Miesięczny, łączny
(odwrócić stronę)
DSS-7s (P) 07/02/2020 (page 1 of 3)
(E) 04/10/2020
LLF
Wniosek o zmianę kwoty dodatku mieszkaniowego CityFHEPS
(Polish)
Należy wypełnić niniejszy formularz w przypadku zmiany dochodu i chęci modyfikacji kwoty
dodatku mieszkaniowego CityFHEPS.
Część 1: Informacje dotyczące najemcy
Imię:
Nazwisko:
Adres:
Mieszkanie/pokój
Numer:
Miasto
Stan
Kod pocztowy:
Część 2: Informacje dotyczące zmiany dochodu
Dochód mojego gospodarstwa domowego:
Zwiększył się
Zmniejszył się
Ustał
Proszę wyjaśnić, dlaczego dochód uległ zmianie:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Część 3: Podsumowanie bieżących dochodów
Wypełnić poniższe pola. Uwzględnić każdą osobę mieszkającą z Panem(-ią), która obecnie
uzyskuje dochód. Podać imię i nazwisko, źródło dochodu (np. praca, zapomoga
uzupełniająca (SSI), świadczenia z tytułu ubezpieczenia na wypadek bezrobocia) oraz jej
łączny miesięczny dochód.
Członek gospodarstwa domowego
Źródło dochodu
Miesięczny, łączny
(odwrócić stronę)
DSS-7s (P) 07/02/2020 (page 2 of 3)
Department of Social Services
(E) 04/10/2020
Human Resources Administration
LLF
Część 4: Dokumenty
Umieścić znak () obok dokumentów potwierdzających, które prześle Pan(i) z wypełnionym
formularzem.
Dokumenty potwierdzające
Odcinki wynagrodzenia
Pismo od pracodawcy
Pismo z przyznaniem SSI lub świadczeń z tytułu niepełnosprawności z ubezpieczenia
społecznego (SSD)
Pismo z przyznaniem świadczeń dla bezrobotnych
Inne
Część 5: Zwiększenie minimalnego dodatku do czynszu CityFHEPS
Jeśli właściciel nieruchomości zwiększył roczny czynsz, HRA może zwiększyć dodatek do
kwoty maksymalnego rocznego czynszu dla gospodarstwa domowego danej wielkości.
Proszę podać nową roczną kwotę czynszu: USD
Należy przesłać podpisaną umowę najmu z nową kwotą czynszu wraz z wypełnionym
wnioskiem.
Część 6: Oświadczenie
Oświadczam pod karą za krzywoprzysięstwo, że wszystkie złożone oświadczenia oraz
dokumenty złożone z niniejszym formularzem są prawidłowe i kompletne według
posiadanych przeze mnie informacji. Potwierdzam, że podpisując niniejszy formularz,
wyrażam zgodę na dochodzenie przeprowadzone przez Wydział Zasobów Ludzkich Miasta
Nowy Jork (New York City Human Resources Administration, HRA) w celu sprawdzenia lub
potwierdzenia przesłanych przeze mnie informacji oraz ustalenia mojego prawa do zmiany
kwoty dodatku pomocy do opłaceniu czynszu CityFEPS.
Podpis
Data
(odwrócić stronę)
DSS-7s (P) 07/02/2020 (page 3 of 3)
Department of Social Services
(E) 04/10/2020
Human Resources Administration
LLF
Część 7: Opcje przesłania
Wybrać jedną z poniższych opcji w celu przesłania wypełnionego formularza i dokumentów
potwierdzających:
Email:
raprenewals@hra.nyc.gov
Osobiście: 109 East 16th Street, 1st Floor, Room 102
New York, NY 10003
Między
a
_________
_________
Czy jest Pan(i) niepełnosprawny(-a), chory(-a) lub chory(-a) psychicznie? Czy stan
Pana(-i) zdrowia utrudnia zrozumienie niniejszego powiadomienia lub wykonanie zawartych
w nim zaleceń? Czy Pana(-i) stan zdrowia utrudnia skorzystanie z innych usług Wydziału
Zasobów Ludzkich (HRA)? Możemy zapewnić pomoc. Prosimy zadzwonić pod numer
212-331-4640. Pomoc można również uzyskać podczas wizyty w biurze HRA. Zgodnie
z prawem ma Pan(i) prawo otrzymać taką pomoc.
Page of 3