Form DSS-7S "Request for a Modification to Your Cityfheps Rental Assistance Supplement Amount" - New York City (Arabic)

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DSS-7S "Request for a Modification to Your Cityfheps Rental Assistance Supplement Amount" - New York City (Arabic)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.4 / 5) 36 votes
DSS-7s (A) 07/02/2020 (page 1 of 3)
(E) 04/10/2020
LLF
CityFHEPS
‫ﺑﺑرﻧﺎﻣﺞ‬
‫اﻟﺧﺎﺻﺔ‬
‫اﻟﺗﻛﻣﯾﻠﯾﺔ‬
‫طﻠب ﺗﻌدﯾل ﻣﺑﻠﻎ اﻟﻣﺳﺎﻋدة اﻹﯾﺟﺎرﯾﺔ‬
(Arabic)
.
CityFHEPS
‫اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑﺑرﻧﺎﻣﺞ‬
‫اﻟﺗﻛﻣﯾﻠﯾﺔ‬
‫أﻛﻣل ھذا اﻟﻧﻣوذج إذا ﺗﻐﯾر دﺧﻠك وﻛﻧت ﺗﺳﻌﻰ ﻟﺗﻌدﯾل ﻣﺑﻠﻎ اﻟﻣﺳﺎﻋدة اﻹﯾﺟﺎرﯾﺔ‬
‫ﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﻣﺳﺗﺄﺟر‬
1 :
‫اﻟﻘﺳم‬
:
‫اﺳم اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬
:
‫اﻻﺳم اﻷول‬
:
‫اﻟﻐرﻓﺔ‬
/
‫اﻟﺷﻘﺔ‬
‫رﻗم‬
:
‫اﻟﻌﻧوان‬
:
‫اﻟرﻣز اﻟﺑرﯾدي‬
‫اﻟوﻻﯾﺔ‬
‫اﻟﻣدﯾﻧﺔ‬
‫ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﺗﻐﯾﯾر اﻟدﺧل‬
2 :
‫اﻟﻘﺳم‬
‫اﻧﺗﮭﻰ‬
‫اﻧﺧﻔض‬
‫زاد‬
:
‫دﺧل أﺳرﺗك ﻗد‬
:
‫ﯾرﺟﻰ ﺗوﺿﯾﺢ ﺳﺑب ﺗﻐﯾر دﺧﻠك‬
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
‫ﻣﻠﺧص اﻟدﺧل اﻟﺣﺎﻟﻲ‬
3 :
‫اﻟﻘﺳم‬
‫ﻋﻠﻰ ﺳﺑﯾل‬
)
‫ﻗم ﺑﺗﺿﻣﯾن اﺳﻣﮫ، وﻣﺻدر اﻟدﺧل‬
.
‫ﻗم ﺑﺗﺿﻣﯾن ﻛل ﺷﺧص ﯾﻌﯾش ﻣﻌك وﯾﺣﺻل ﻋﻠﻰ دﺧل ﺣﺎﻟﻲ‬
.
‫اﻟﺗﺎﻟﯾﺔ‬
‫أﻛﻣل اﻟﺑﻧود‬
.
‫، وإﺟﻣﺎﻟﻲ دﺧﻠﮫ اﻟﺷﮭري‬
(
‫، وﻣﺧﺻﺻﺎت اﻟﺗﺄﻣﯾن ﺿد اﻟﺑطﺎﻟﺔ‬
[
SSI
]
‫اﻟوظﯾﻔﺔ، دﺧل اﻟﺿﻣﺎن اﻟﺗﻛﻣﯾﻠﻲ‬
:
‫اﻟﻣﺛﺎل‬
‫اﻹﺟﻣﺎﻟﻲ اﻟﺷﮭري‬
‫ﻣﺻدر اﻟدﺧل‬
‫ﻓرد اﻷﺳرة‬
(
‫اﻗﻠب اﻟﺻﻔﺣﺔ‬
)
DSS-7s (A) 07/02/2020 (page 1 of 3)
(E) 04/10/2020
LLF
CityFHEPS
‫ﺑﺑرﻧﺎﻣﺞ‬
‫اﻟﺧﺎﺻﺔ‬
‫اﻟﺗﻛﻣﯾﻠﯾﺔ‬
‫طﻠب ﺗﻌدﯾل ﻣﺑﻠﻎ اﻟﻣﺳﺎﻋدة اﻹﯾﺟﺎرﯾﺔ‬
(Arabic)
.
CityFHEPS
‫اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑﺑرﻧﺎﻣﺞ‬
‫اﻟﺗﻛﻣﯾﻠﯾﺔ‬
‫أﻛﻣل ھذا اﻟﻧﻣوذج إذا ﺗﻐﯾر دﺧﻠك وﻛﻧت ﺗﺳﻌﻰ ﻟﺗﻌدﯾل ﻣﺑﻠﻎ اﻟﻣﺳﺎﻋدة اﻹﯾﺟﺎرﯾﺔ‬
‫ﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﻣﺳﺗﺄﺟر‬
1 :
‫اﻟﻘﺳم‬
:
‫اﺳم اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬
:
‫اﻻﺳم اﻷول‬
:
‫اﻟﻐرﻓﺔ‬
/
‫اﻟﺷﻘﺔ‬
‫رﻗم‬
:
‫اﻟﻌﻧوان‬
:
‫اﻟرﻣز اﻟﺑرﯾدي‬
‫اﻟوﻻﯾﺔ‬
‫اﻟﻣدﯾﻧﺔ‬
‫ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﺗﻐﯾﯾر اﻟدﺧل‬
2 :
‫اﻟﻘﺳم‬
‫اﻧﺗﮭﻰ‬
‫اﻧﺧﻔض‬
‫زاد‬
:
‫دﺧل أﺳرﺗك ﻗد‬
:
‫ﯾرﺟﻰ ﺗوﺿﯾﺢ ﺳﺑب ﺗﻐﯾر دﺧﻠك‬
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
‫ﻣﻠﺧص اﻟدﺧل اﻟﺣﺎﻟﻲ‬
3 :
‫اﻟﻘﺳم‬
‫ﻋﻠﻰ ﺳﺑﯾل‬
)
‫ﻗم ﺑﺗﺿﻣﯾن اﺳﻣﮫ، وﻣﺻدر اﻟدﺧل‬
.
‫ﻗم ﺑﺗﺿﻣﯾن ﻛل ﺷﺧص ﯾﻌﯾش ﻣﻌك وﯾﺣﺻل ﻋﻠﻰ دﺧل ﺣﺎﻟﻲ‬
.
‫اﻟﺗﺎﻟﯾﺔ‬
‫أﻛﻣل اﻟﺑﻧود‬
.
‫، وإﺟﻣﺎﻟﻲ دﺧﻠﮫ اﻟﺷﮭري‬
(
‫، وﻣﺧﺻﺻﺎت اﻟﺗﺄﻣﯾن ﺿد اﻟﺑطﺎﻟﺔ‬
[
SSI
]
‫اﻟوظﯾﻔﺔ، دﺧل اﻟﺿﻣﺎن اﻟﺗﻛﻣﯾﻠﻲ‬
:
‫اﻟﻣﺛﺎل‬
‫اﻹﺟﻣﺎﻟﻲ اﻟﺷﮭري‬
‫ﻣﺻدر اﻟدﺧل‬
‫ﻓرد اﻷﺳرة‬
(
‫اﻗﻠب اﻟﺻﻔﺣﺔ‬
)
DSS-7s (A) 07/02/2020 (page 2 of 3)
Department of Social Services
(E) 04/10/2020
Human Resources Administration
LLF
‫اﻟوﺛﺎﺋﻖ‬
4 :
‫اﻟﻘﺳم‬
.
‫ﺑﺟوار اﻟوﺛﺎﺋﻖ اﻟداﻋﻣﺔ اﻟﺗﻲ ﺳﺗﻘدﻣﮭﺎ ﻣﻊ ھذا اﻟﻧﻣوذج اﻟﻣﻛﺗﻣل‬
(
)
‫ﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ‬
‫اﻟﻣﺳﺗﻧدات اﻟداﻋﻣﺔ‬
‫ﻛﻌوب ﺷﯾك اﻟدﻓﻊ‬
‫اﻟﺗوظﯾف‬
‫ﺧطﺎب‬
‫ﺧطﺎب ﻣﻧﺣﺔ إﻋﺎﻗﺔ اﻟﺿﻣﺎن اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﻲ أو دﺧل اﻟﺿﻣﺎن اﻟﺗﻛﻣﯾﻠﻲ‬
‫ﺧطﺎب ﻣﺧﺻﺻﺎت اﻟﺗﺄﻣﯾن ﺿد اﻟﺑطﺎﻟﺔ‬
‫ﻏﯾر ذﻟك‬
5 :
‫اﻟﻘﺳم‬
CityFHEPS
‫رﻓﻊ اﻟﺣد اﻷﻗﺻﻰ ﻟﻺﯾﺟﺎر ﺑﺑرﻧﺎﻣﺞ‬
‫زﯾﺎدة اﻟﻣﺳﺎﻋدة اﻟﻣﻘدﻣﺔ إﻟﯾك وﺻو ﻻ ً إﻟﻰ اﻟﺣد‬
HRA
‫إذا ﻗﺎم ﻣﺎﻟك اﻟﻌﻘﺎر اﻟﺧﺎص ﺑك ﺑرﻓﻊ اﻟﺣد اﻷﻗﺻﻰ ﻹﯾﺟﺎرك اﻟﺳﻧوي، ﻓﯾﻣﻛن ﻹدارة‬
.
‫اﻷﻗﺻﻰ ﻟﻺﯾﺟﺎر اﻟﺳﻧوي ﺑﺎﻟﻧﺳﺑﺔ إﻟﻰ ﺣﺟم أﺳرﺗك‬
(
‫ﺑﺎﻟﺪوﻻر‬
)
:
‫ﯾ ُ ﺮﺟﻰ إدﺧﺎل ﻣﺒﻠﻎ اﻹﯾﺠﺎر اﻟﺴﻨﻮي اﻟﺠﺪﯾﺪ اﻟﺨﺎص ﺑﻚ‬
‫ﯾﺟب ﻋﻠﯾك ﺗﻘدﯾم ﻋﻘد إﯾﺟﺎر ﻣو ﻗ ﱠ ﻊ ﻋﻠﯾﮫ وﻓﯾﮫ ﻣﺑﻠﻎ اﻹﯾﺟﺎر اﻟﺟدﯾد ﻣﻊ ھذا اﻟطﻠب ﺑﻌد إﻛﻣﺎﻟﮫ‬
.
‫ﺷﮭﺎدة‬
6 :
‫اﻟﻘﺳم‬
‫وأﺷﮭد‬
.
‫ﻣﻌﮫ ﺻﺣﯾﺣﺔ وﻛﺎﻣﻠﺔ ﻋﻠﻰ ﺣد ﻋﻠﻣﻲ‬
‫أﻗر أﻧﺎ، ﺗﺣت ﻋﻘوﺑﺔ اﻟﺣﻧث ﺑﺎﻟﯾﻣﯾن، أن ﺟﻣﯾﻊ اﻟﺑﯾﺎﻧﺎت اﻟﻣدﻟﻰ ﺑﮭﺎ ﻓﻲ ھذا اﻟطﻠب واﻟوﺛﺎﺋﻖ اﻟﻣﻘدﻣﺔ‬
(
Human Resources Administration, HRA
)
‫أﻧﻧﻲ ﺑﺎﻟﺗوﻗﯾﻊ ﻋﻠﻰ ھذا اﻟﻧﻣوذج أواﻓﻖ ﻋﻠﻰ إﺟراء ﺗﺣﻘﯾﻖ ﻣن إدارة اﻟﻣوارد اﻟﺑﺷرﯾﺔ‬
‫ﻟﺑرﻧﺎﻣﺞ‬
‫اﻟﺗﻛﻣﯾﻠﯾﺔ‬
‫اﻹﯾﺟﺎرﯾﺔ‬
‫ﺑﻣدﯾﻧﺔ ﻧﯾوﯾورك ﻟﻠﺗﺣﻘﻖ ﻣن ﺻﺣﺔ اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﺗﻲ ﻗﻣت ﺑﺗﻘدﯾﻣﮭﺎ أو ﺗﺄﻛﯾدھﺎ وﺗﺣدﯾد أھﻠﯾﺗﻲ ﻟﺗﻌدﯾل ﻣﺑﻠﻎ اﻟﻣﺳﺎﻋدة‬
.
CityFHEPS
‫اﻟﺗﺎرﯾﺦ‬
‫اﻟﺗوﻗﯾﻊ‬
(
‫اﻗﻠب اﻟﺻﻔﺣﺔ‬
)
DSS-7s (A) 07/02/2020 (page 3 of 3)
Department of Social Services
(E) 04/10/2020
Human Resources Administration
LLF
‫ﺧﯾﺎرات اﻹرﺳﺎل‬
7 :
‫اﻟﻘﺳم‬
:
‫واﻟﻣﺳﺗﻧدات اﻟداﻋﻣﺔ‬
‫ﻧﻣوذﺟك اﻟﻣﻛﺗﻣل‬
‫اﻟﺧﯾﺎرات أدﻧﺎه ﻹرﺳﺎل‬
‫أﺣد‬
‫ﯾرﺟﻰ اﺳﺗﺧدام‬
raprenewals@hra.nyc.gov
:
‫اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ‬
109 East 16th Street, 1st Floor, Room 102
:
‫ﺑﺎﻟﺣﺿور ﺷﺧﺻ ﯾ � ﺎ‬
New York, NY 10003
‫و‬
‫ﺑﯾن‬
_________
_________
‫ھل ﺗﺟﻌل ھذه اﻟﺣﺎﻟﺔ ﻓﮭم ھذا اﻹﺧطﺎر أو ﺗﻧﻔﯾذ ﻣﺎ ﯾطﻠﺑﮫ أﻣر ً ا ﺻﻌ ﺑ ً ﺎ ﻋﻠﯾك؟ ھل‬
‫ھل ﺗﻌﺎﻧﻲ ﻣن ﺣﺎﻟﺔ ﺻﺣﯾﺔ أو إﻋﺎﻗﺔ ﺑدﻧﯾﺔ أو ذھﻧﯾﺔ؟‬
.‫ﯾﻣﻛﻧﻧﺎ ﻣﺳﺎﻋدﺗك‬
‫( أﻣر ً ا ﺻﻌ ﺑ ً ﺎ؟‬
HRA
) ‫ﺗﺟﻌل ھذه اﻟﺣﺎﻟﺔ ﻣن ﺣﺻوﻟك ﻋﻠﻰ اﻟﺧدﻣﺎت اﻷﺧرى اﻟﻣﺗوﻓرة ﻟدى إدارة اﻟﻣوارد اﻟﺑﺷرﯾﺔ‬
‫. ﯾﻛﻔل ﻟك اﻟﻘﺎﻧون ﺣﻖ‬
HRA
‫ك ﻷﺣد ﻣﻛﺎﺗب إدارة‬
‫. ﯾﻣﻛﻧك أﯾ ﺿ ً ﺎ طﻠب اﻟﻣﺳﺎﻋدة ﻋﻧد زﯾﺎرﺗ‬
212
-
331
-
4640
‫اﺗﺻل ﺑﻧﺎ ﻋﻠﻰ اﻟرﻗم‬
.‫طﻠب اﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ ھذا اﻟﻧوع ﻣن اﻟﻣﺳﺎﻋدة‬
Page of 3