Form DSS-7S "Request for a Modification to Your Cityfheps Rental Assistance Supplement Amount" - New York City (Haitian Creole)

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DSS-7S "Request for a Modification to Your Cityfheps Rental Assistance Supplement Amount" - New York City (Haitian Creole)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.6 / 5) 32 votes
DSS-7s (HC) 07/02/2020 (page 1 of 3)
(E) 04/10/2020
LLF
Demann pou yon Modifikasyon nan Montan Sipleman
Èd pou Lwaye CityFHEPS Ou
(Haitian Creole)
Ranpli fòm sa a si revni ou te chanje epi w ap chèche jwenn yon modifikasyon nan kantite lajan
sipleman èd pou lwaye CityFHEPS ou.
Seksyon 1: Enfòmasyon sou Lokatè a
Prenon:
Non fanmi:
Adrès:
Apatman/Chanm
Nimewo:
Vil
Eta
Kòd Postal:
Seksyon 2: Enfòmasyon sou Chanjman Revni
Revni kay mwen te:
Ogmante
Diminye
Fini
Tanpri eksplike poukisa revni w te chanje:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Seksyon 3: Rezime sou Revni kay ou touche nan moman an
Bay enfòmasyon pou mete sou liy yo ki anba a. Mete chak moun ki abite avèk ou ki resevwa
revni pou kounye a. Mete non yo, sous revni an (pa egzanp: travay, Revni Sekirite
Siplemantè [SSI], Avantaj Asirans pou Chomaj), ak revni total yo touche pa mwa.
Moun nan kay la
Sous Revni an
Total Chak mwa
(Vire Paj la)
DSS-7s (HC) 07/02/2020 (page 1 of 3)
(E) 04/10/2020
LLF
Demann pou yon Modifikasyon nan Montan Sipleman
Èd pou Lwaye CityFHEPS Ou
(Haitian Creole)
Ranpli fòm sa a si revni ou te chanje epi w ap chèche jwenn yon modifikasyon nan kantite lajan
sipleman èd pou lwaye CityFHEPS ou.
Seksyon 1: Enfòmasyon sou Lokatè a
Prenon:
Non fanmi:
Adrès:
Apatman/Chanm
Nimewo:
Vil
Eta
Kòd Postal:
Seksyon 2: Enfòmasyon sou Chanjman Revni
Revni kay mwen te:
Ogmante
Diminye
Fini
Tanpri eksplike poukisa revni w te chanje:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Seksyon 3: Rezime sou Revni kay ou touche nan moman an
Bay enfòmasyon pou mete sou liy yo ki anba a. Mete chak moun ki abite avèk ou ki resevwa
revni pou kounye a. Mete non yo, sous revni an (pa egzanp: travay, Revni Sekirite
Siplemantè [SSI], Avantaj Asirans pou Chomaj), ak revni total yo touche pa mwa.
Moun nan kay la
Sous Revni an
Total Chak mwa
(Vire Paj la)
DSS-7s (HC) 07/02/2020 (page 2 of 3)
Department of Social Services
(E) 04/10/2020
Human Resources Administration
LLF
Seksyon 4: Dokiman yo
Fè yon tchèk () akote dokiman sipò yo ou pral soumèt avèk fòm ou ranpli a.
Dokiman Sipò
Souch peman
Lèt travay
Lèt atribisyon Avantaj Andikap Sekirite Sosyal (SSD)
Lèt Avantaj Asirans pou Chomaj
Lòt
Seksyon 5: Ogmantasyon Maksimòm Lwaye CityFHEPS
Si pwopriyetè ou te ogmante lwaye anyèl ou, HRA ka ogmante sibvansyon ou jiska lwaye
maksimòm anyèl pou kay ou a.
Tanpri mete nouvo montan lwaye anyèl ou a: $
Ou dwe soumèt yon kontra lwaye siyen ak nouvo montan lwaye a ansanm ak
aplikasyon ranpli sa a.
Seksyon 6: Atestasyon
Mwen deklare, anba menas sanksyon pou fo temwayaj, tout dokiman mwen soumèt yo ak
deklarasyon mwen fè sou fòm sa a se dokiman ak deklarasyon ki kòrèk ak konplè dapre tout
sa mwen konnen. Depi mwen siyen fòm sa a, mwen konfime mwen dakò pou Administrasyon
Resous Imèn (Human Resources Administration, HRA) Vil New York verifye oswa konfime
enfòmasyon mwen soumèt yo, epi pou yo detèmine si mwen kalifye pou yon modifikasyon
nan kantite lajan sipleman èd pou lwaye CityFHEPS mwen.
Siyati
Dat la
(Vire Paj la)
DSS-7s (HC) 07/02/2020 (page 3 of 3)
Department of Social Services
(E) 04/10/2020
Human Resources Administration
LLF
Seksyon 7: Chwa Metòd pou Soumèt fòm
Tanpri, itilize yon sèl nan chwa ki anba yo pou w soumèt fòm ou ranpli a ak dokiman sipò yo:
raprenewals@hra.nyc.gov
Imèl:
109 East 16th Street, 1st Floor, Room 102
Fas-a-fas:
New York, NY 10003
Ant
ak
_________
_________
Èske ou gen yon pwoblèm medikal oswa sante mantal oswa yon andikap? Èske
pwoblèm sa a fè li difisil pou ou konprann avi sa a oswa sa avi sa a mande pu ou fè? Èske
pwoblèm sa a sa fè l difisil pou ou pou jwenn lòt sèvis nan HRA? Nou kapab ede ou. Rele
nou nan nimewo 212-331-4640. Ou ka mande pou èd tou lè w vizite biwo HRA a. Ou gen
dwa pou mande kalite èd sa a dapre lalwa.
Page of 3