Form DSHS 14-113 CZ Your Cash and Food Assistance Rights and Responsibilities - Washington

Form DSHS14-113 CZ is a Washington State Department of Social and Health Services form also known as the "Your Cash And Food Assistance Rights And Responsibilities". The latest edition of the form was released in December 1, 2015 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form DSHS14-113 CZ down below or find it on Washington State Department of Social and Health Services Forms website.

ADVERTISEMENT
Vaše práva a povinnosti ohledně
JMÉNO KLIENTA (HLAVA DOMÁCNOSTI)
peněžní a potravinové pomoci
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO KLIENTA
Your Cash and Food Assistance Rights and
Responsibilities
Vaše odpovědnost (Musíte)
Poskytnout nám informace, které potřebujeme k rozhodnutí, zda jste způsobilí.
Poskytnout nám důkaz, je-li potřeba. Možná bychom jej pro vás byli schopni získat. Informace, které
poskytujete oddělení, jsou předmětem ověřování federálními a státními úředníky. Ověření může zahrnovat
následné kontakty personálem oddělení včetně vyšetřovatelů podvodů.
Informace hlášené Oddělení sociálních a zdravotních služeb mohou ovlivnit nárok na pokrytí zdravotní
péčí, spravovanou Úřadem zdravotní péče a Zdravotní pojišťovnou.
Hlásit změny (např. adresu, příjmy atd.), jak je požadováno v dokumentu WAC 388-418-0005. Hlásit je do 10.
dne příštího měsíce.
Spolupracovat s Oddělením podpory dítěte (DCS), pokud přijmete grant TANF. Musíte pomoci DCS vytvořit,
upravit nebo prosazovat podporu dítěte pro dítě/děti ve vaší péči a zavést otcovství (v případě potřeby). Můžete
odmítnout spolupracovat s DCS, pokud můžete ukázat, že máte dobrý důvod se domnívat, že spolupráce
s DCS může vám, vašemu dítěti nebo dítěti ve vaší péči způsobit škodu ze strany nevazebního rodiče.
Žádat a vyvíjet přiměřené úsilí k získání potenciálního příjmu z jiných zdrojů, když žádáte nebo přijímáte pomoc
v hotovosti.
Vyplňovat požadované zprávy a hodnocení.
Dodržovat pracovní požadavky na peněžní a potravinovou pomoc.
Sdělit nám, pokud chcete, aby někdo jiný používal vaším jménem potravinovou pomoc.
Spolupracovat s naším hodnocením Kontroly kvality.
Používat potravinovou pomoc pouze na nákup potravin pro členy domácnosti.
Používat peněžní pomoci pouze ve prospěch členů domácnosti.
Musíte zadat čísla sociálního zabezpečení (SSN) nebo přistěhovalecký status pouze pro osoby žádající o
pomoc. Pokud se rozhodnete neposkytnout čísla SSN nebo přistěhovalecký status členů domácnosti, kteří o
pomoc nežádají, musí být přesto v případě potřeby stanovení způsobilosti ověřeny příjmy a zdroje všech členů
domácnosti.
Vaše práva (Musíme)
Přijmout žádost s vaším jménem, adresou a podpisem nebo podpisem zplnomocněného zástupce.
Pomoci vám vyplnit formuláře DSHS.
Zpracovat váš požadavek na potravinovou pomoc do 7 dnů, pokud splňujete podmínky pro urychlené služby.
Dát vám potvrzení, pokud o něj při poskytování dokumentů požádáte.
Dát vám ve většině případů do 30 dnů písemné rozhodnutí.
Můžete odmítnout hovořit s vyšetřovatelem Časné detekce podvodů (FRED) z Úřadu odpovědnosti a boje
proti podvodům. Nemusíte vyšetřovatele pustit k sobě domů. Můžete vyšetřovatele požádat, aby přišel jindy.
Nebude to mít vliv na vaši způsobilost pro pomoc.
Můžete požádat o správní slyšení, pokud nesouhlasíte s rozhodnutím oddělení ohledně svého případu.
Můžete také požádat správce nebo administrátora k přezkoumání sporného rozhodnutí nebo opatření, aniž by
to ovlivnilo vaše práva na administrativní slyšení.
Musíme vás informovat o pravidle 60měsíční lhůty v rámci programu Dočasné pomoci pro potřebné rodiny
(TANF). Tato lhůta se nevztahuje na základní potraviny nebo na dotace pro péči o dítě.
Co byste měli vědět o vaší kartě EBT
Zneužití dávek: Potravinové a peněžité dávky distribuované prostřednictvím karty EBT budou poskytovat
organizaci DSHS historii transakcí, kde jste použili své dávky. Oddělení bude využívat informace o transakci
k vyšetřování zneužívání dávek peněžní pomoci nebo výměny dávek potravinové pomoci za hotovost nebo jiné
hodnotné předměty (kupčení).
Výměna karty EBT: Výměnu karty EBT můžeme zpoplatnit. Mějte svou EBT kartu a osobní identifikační číslo
(PIN) na bezpečném místě.
EBT karty s vysokým zůstatkem: Pokud své dávky několik měsíců nevyužíváte nebo po několika měsících
nashromáždíte vysoký zůstatek, můžeme vás kontaktovat a přehodnotit vaši situaci nebo potřebu dávek.
1 ZE 2
DSHS 14-113 CZ (REV. 12/2015) Czech
YOUR CASH AND FOOD RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
Vaše práva a povinnosti ohledně
JMÉNO KLIENTA (HLAVA DOMÁCNOSTI)
peněžní a potravinové pomoci
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO KLIENTA
Your Cash and Food Assistance Rights and
Responsibilities
Vaše odpovědnost (Musíte)
Poskytnout nám informace, které potřebujeme k rozhodnutí, zda jste způsobilí.
Poskytnout nám důkaz, je-li potřeba. Možná bychom jej pro vás byli schopni získat. Informace, které
poskytujete oddělení, jsou předmětem ověřování federálními a státními úředníky. Ověření může zahrnovat
následné kontakty personálem oddělení včetně vyšetřovatelů podvodů.
Informace hlášené Oddělení sociálních a zdravotních služeb mohou ovlivnit nárok na pokrytí zdravotní
péčí, spravovanou Úřadem zdravotní péče a Zdravotní pojišťovnou.
Hlásit změny (např. adresu, příjmy atd.), jak je požadováno v dokumentu WAC 388-418-0005. Hlásit je do 10.
dne příštího měsíce.
Spolupracovat s Oddělením podpory dítěte (DCS), pokud přijmete grant TANF. Musíte pomoci DCS vytvořit,
upravit nebo prosazovat podporu dítěte pro dítě/děti ve vaší péči a zavést otcovství (v případě potřeby). Můžete
odmítnout spolupracovat s DCS, pokud můžete ukázat, že máte dobrý důvod se domnívat, že spolupráce
s DCS může vám, vašemu dítěti nebo dítěti ve vaší péči způsobit škodu ze strany nevazebního rodiče.
Žádat a vyvíjet přiměřené úsilí k získání potenciálního příjmu z jiných zdrojů, když žádáte nebo přijímáte pomoc
v hotovosti.
Vyplňovat požadované zprávy a hodnocení.
Dodržovat pracovní požadavky na peněžní a potravinovou pomoc.
Sdělit nám, pokud chcete, aby někdo jiný používal vaším jménem potravinovou pomoc.
Spolupracovat s naším hodnocením Kontroly kvality.
Používat potravinovou pomoc pouze na nákup potravin pro členy domácnosti.
Používat peněžní pomoci pouze ve prospěch členů domácnosti.
Musíte zadat čísla sociálního zabezpečení (SSN) nebo přistěhovalecký status pouze pro osoby žádající o
pomoc. Pokud se rozhodnete neposkytnout čísla SSN nebo přistěhovalecký status členů domácnosti, kteří o
pomoc nežádají, musí být přesto v případě potřeby stanovení způsobilosti ověřeny příjmy a zdroje všech členů
domácnosti.
Vaše práva (Musíme)
Přijmout žádost s vaším jménem, adresou a podpisem nebo podpisem zplnomocněného zástupce.
Pomoci vám vyplnit formuláře DSHS.
Zpracovat váš požadavek na potravinovou pomoc do 7 dnů, pokud splňujete podmínky pro urychlené služby.
Dát vám potvrzení, pokud o něj při poskytování dokumentů požádáte.
Dát vám ve většině případů do 30 dnů písemné rozhodnutí.
Můžete odmítnout hovořit s vyšetřovatelem Časné detekce podvodů (FRED) z Úřadu odpovědnosti a boje
proti podvodům. Nemusíte vyšetřovatele pustit k sobě domů. Můžete vyšetřovatele požádat, aby přišel jindy.
Nebude to mít vliv na vaši způsobilost pro pomoc.
Můžete požádat o správní slyšení, pokud nesouhlasíte s rozhodnutím oddělení ohledně svého případu.
Můžete také požádat správce nebo administrátora k přezkoumání sporného rozhodnutí nebo opatření, aniž by
to ovlivnilo vaše práva na administrativní slyšení.
Musíme vás informovat o pravidle 60měsíční lhůty v rámci programu Dočasné pomoci pro potřebné rodiny
(TANF). Tato lhůta se nevztahuje na základní potraviny nebo na dotace pro péči o dítě.
Co byste měli vědět o vaší kartě EBT
Zneužití dávek: Potravinové a peněžité dávky distribuované prostřednictvím karty EBT budou poskytovat
organizaci DSHS historii transakcí, kde jste použili své dávky. Oddělení bude využívat informace o transakci
k vyšetřování zneužívání dávek peněžní pomoci nebo výměny dávek potravinové pomoci za hotovost nebo jiné
hodnotné předměty (kupčení).
Výměna karty EBT: Výměnu karty EBT můžeme zpoplatnit. Mějte svou EBT kartu a osobní identifikační číslo
(PIN) na bezpečném místě.
EBT karty s vysokým zůstatkem: Pokud své dávky několik měsíců nevyužíváte nebo po několika měsících
nashromáždíte vysoký zůstatek, můžeme vás kontaktovat a přehodnotit vaši situaci nebo potřebu dávek.
1 ZE 2
DSHS 14-113 CZ (REV. 12/2015) Czech
YOUR CASH AND FOOD RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
Co byste měli vědět (Základní potraviny)
• Posíláme informace o osobách žádajících o základní potraviny jiným federálním agenturám kvůli kontrole, že je
informace správná. Pokud je informace nesprávná, nemusí žádající osoby obdržet základní potraviny. Pokud
osoba vědomě poskytuje nesprávné informace, může být trestně stíhána. Sankce za úmyslně porušení pravidel
ohledně základních potravin se liší od vyřazení z programu přes pokuty až po případné uvěznění.
Pokud prodáváte, pokoušíte se prodávat, vyměňovat nebo darovat svou potravinovou pomoc za cokoliv
hodnotného, jako je hotovost, drogy, zbraně nebo něco jiného než potraviny od autorizovaného prodejce
(kupčení), můžete být při prvním trestném činu diskvalifikováni z přijímání dávek potravinové pomoci po dobu
minimálně jednoho roku, přičemž maximálním postihem může být celoživotní diskvalifikace. Tato diskvalifikace
pokračuje i v případě, že opustíte stát Washington, a platí pro dávky v jiném členském státě.
Pokud budete vyzváni k účasti na pracovních požadavcích základních potravin a nebudete se účastnit,
můžete být diskvalifikován za jeden měsíc a dokud nesplníte pracovní požadavky na práci po prvním selhání; tři
měsíce a dokud nesplníte pracovní požadavky na práci po druhém selhání a šest měsíců a dokud nesplníte
pracovní požadavky na práci potřetí a pokaždé poté.
• Můžete být vyjmuti z programu základních potravin za porušení pravidel základních potravin, jak je popsáno
v upozornění na postihy ohledně základních potravin uvedeném na této stránce.
Uveďte výdaje domácnosti, pokud chcete, aby oddělení zahrnulo tyto náklady do základních potravin.
Pokud nedoložíte a neposkytnete důkaz o těchto výdajích, pak potvrzujete, že nechcete, abychom tyto výdaje
použili k rozhodnutí o zvýšení základních potravin pro vaši domácnost.
Co byste měli vědět (Peníze)
• Získáním Dočasné pomoci pro potřebné rodiny (TANF) přiřazujete svá rodičovská a manželská práva
Oddělení podpory dítěte (DCS). To znamená, že DCS může pozdržet vám určenou podporu vůči vám až do
výše veřejné podpory, které jste obdrželi. Musíte DCS okamžitě sdělit, pokud jste obdrželi platby přídavků
na děti nebo dávky na dítě, pokud jste na TANF.
• Pokud zastavíte získávání TANF, musíte DCS sdělit jakékoli změny, které mají vliv na podporu dítěte, např.
přestěhování dítěte nebo změna adresy.
Pokud získáváte TANF, můžete požádat o další peníze na pokrytí dočasných mimořádných nákladů na
bydlení.
V souladu s federálním občanským právem a směrnicemi a zásady Ministerstva zemědělství USA (USDA) mají
USDA a jeho agentury, úřady a zaměstnanci a instituce zúčastněné nebo spravující programy USDA zakázanou
diskriminaci založenou na rase, barvě pleti, národnostním původu, náboženství, pohlaví, identitě (včetně vyjádření
pohlaví), sexuální orientaci, postižení, věku, rodinném stavu, rodinném/rodičovském stavu, výnosu z programu
veřejné podpory, politickém přesvědčení nebo odvetném nebo represivním opatření za předchozí aktivitu v oblasti
občanských práv v každém programu nebo aktivitě realizovaných nebo financovaných USDA (ne všechny základy
se vztahují na všechny programy). Opravné prostředky a lhůty pro podání stížnosti se liší podle programu.
Osoby se zdravotním postižením, které vyžadují alternativní způsoby komunikace pro informace o programu (např.
Braillovo písmo, velký tisk, audiokazetu, americkou znakovou řeč atd.), by se měly obrátit na příslušnou agenturu
nebo centrum TARGET organizace USDA na čísle (202) 720-2600 (hl. a TTY) nebo se obrátit na USDA
prostřednictvím služby Federal Relay Service na čísle (800) 877-8339. Kromě toho mohou být informace o
programu zprostředkovány v jiných jazycích než angličtině.
Chcete-li podat stížnost ohledně diskriminace v programu, vyplňte formulář USDA Program Discrimination
Complaint Form, AD-3027, který najdete online na stránce
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html
a
v kterékoliv kanceláři USDA, nebo napište dopis organizaci USDA a v dopise uveďte všechny informace
požadované ve formuláři. Chcete-li požádat o kopii formuláře stížnosti, volejte na číslo (866) 632-9992. Odešlete
vyplněný formulář nebo dopis USDA prostřednictvím:
1. Pošta: U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Ave, SW
Washington, D.C. 20250-9410;
2. Fax: (202) 690-7442; nebo
3. E-mail:
Program.intake@usda.gov
USDA je poskytovatel, zaměstnavatel a věřitel na principu rovných příležitostí.
Podpisem níže stvrzuji, že mi byla vysvětlena práva a povinnosti související s příjmem dávek a programů DSHS. Chápu,
že moje odmítnutí podepsat tento dokument nemá vliv na moji způsobilost, ale stále mám zodpovědnost za požadavky
programu a podléhám platným sankcím programu nebo trestním sankcím.
PODPIS ŽADATELE
DATUM
PODPISU DALŠÍHO ŽADATELE
DATUM
DSHS STAFF ACES ID:
Odmítl/a podepsat.
2 ZE 2
DSHS 14-113 CZ (REV. 12/2015) Czech
YOUR CASH AND FOOD RIGHTS AND RESPONSIBILITIES

Download Form DSHS 14-113 CZ Your Cash and Food Assistance Rights and Responsibilities - Washington

1300 times
Rate
4.8(4.8 / 5) 65 votes
ADVERTISEMENT
Page of 2