DSHS Form 14-113 "Your Cash and Food Assistance Rights and Responsibilities" - Washington (Serbo-Croatian)

Form DSHS14-113 SC is a Washington State Department of Social and Health Services form also known as the "Your Cash And Food Assistance Rights And Responsibilities". The latest edition of the form was released in December 1, 2015 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form DSHS14-113 SC down below or find it on Washington State Department of Social and Health Services Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download DSHS Form 14-113 "Your Cash and Food Assistance Rights and Responsibilities" - Washington (Serbo-Croatian)

1465 times
Rate (4.6 / 5) 73 votes
IME I PREZIME KLIJENTA (GLAVA PORODICE)
Vaša prava i odgovornosti kod
Pomoći u gotovini i hrani
ID BROJ KLIJENTA
Your Cash and Food Assistance Rights and
Responsibilities
Vaše odgovornosti (vi morate da)
Date nam podatke koji su nam potrebni za odluku o tome da li ste podobni.
Po potrebi nam dostavite dokaze. To ćemo možda mi moći da obezbedimo za vas. Informacije koje dajete
odeljenju su podložne verifikaciji saveznih i državnih službenika. Verifikacija može uključivati kontaktiranje radi
provere od strane osoblja odeljenja, uključujući i istraživače prevara.
Informacije prijavljene Odeljenju za socijalne i zdravstvene usluge (Department of Social and Health
Services) mogu uticati na podobnost za pokriće zdravstvene nege koje daju Uprava zdravstvene zaštite
(Health Care Authority) i Razmena zdravstvenih beneficija (Health Benefit Exchange).
Prijavite promene (npr. adrese, prihoda itd.) kao što se zahteva u WAC 388-418-0005. Prijavite ih do 10-og
sledećeg meseca.
Sarađujete sa Upravom za izdržavanje dece (Division of Child Support - DCS) ako prihvatate dotaciju TANF.
Morate pomoći DCS da uspostavi, modifikuje ili sprovede izdržavanje deteta/dece pod vašim starateljstvom, i
uspostavi očinstvo (ako je potrebno). Možete odbiti saradnju sa DCS ako možete pokazati dobar razlog za
mišljenje da saradnja sa DCS dovodi vas, vašu decu ili decu pod vašim starateljstvom u opasnost od roditelja
bez starateljstva.
Prijavite se i učinite svaki razuman napor da dobijete potencijalne prihode iz drugih izvora kada zatražite ili
primite pomoć u gotovini.
Popunite zatražene izveštaje i prikaze.
Sledite zahteve rada za pomoć u gotovini i pomoć u hrani.
Obavestite nas ako želite da neko drugi koristi u vaše ime vašu pomoć u hrani.
Sarađujete sa našim revizijama Kontrole kvaliteta.
Koristite pomoć u hrani samo za kupovinu hrane članovima vašeg domaćinstva.
Koristite pomoć u gotovini samo u korist članova vašeg domaćinstva.
Morate pružiti Brojeve socijalnog osiguranja (Social Security Numbers – SSN) ili imigracioni status samo za
osobe koje se prijavljuju za pomoć. Ako odlučite da ne date SSN ili imigracioni status za članove domaćinstva
koji se ne prijavljuju, svi prihodi i sredstva članova domaćinstva i dalje se po potrebi moraju verifikovati, radi
određivanja podobnosti.
Vaša prava (mi moramo da)
Prihvatimo prijavu sa vašim imenom, adresom i potpisom ili potpisom vašeg ovlašćenog predstavnika.
Pomognemo vam da popunite DSHS formulare.
Obradimo vaš zahtev za pomoć u hrani u roku od 7 dana ako ste kvalifikovani za ubrzanu uslugu.
Damo vam priznanicu ako je zatražite pri davanju dokumenata.
Damo vam odluku u pismenom obliku, u većini slučajeva u roku od 30 dana.
Možete odbiti da razgovarate sa istraživačem Ranog otkrivanja prevare (Fraud Early Detection - FRED) iz
Uprave za istraživanje prevara. Niste dužni da pustite istraživača u svoj dom. Možete zatražiti da istraživač
dođe ponovo u neko drugo vreme. To neće uticati na vašu podobnost za pomoć.
Možete zatražiti administrativni pretres ako se ne slažete sa odlukom koju odeljenje donese u vašem
slučaju. Takođe možete zatražiti da nadzornik ili administrator revidira spornu odluku ili meru, bez uticaja na
vaša prava na administrativni pretres.
Moramo vas obavestiti o 60-mesečnom vremenskom ograničenju prema programu Privremene pomoći za
ugrožene porodice (Temporary Assistance for Needy Families – TANF). Ovo vremensko ograničenje ne važi za
vašu Osnovnu pomoć u hrani (Basic Food) ili subvencije za zaštitu deteta.
Stvari koje treba da znate o svojoj EBT kartici
Zloupotreba beneficija: Beneficije u hrani i gotovini koje se distribuiraju preko EBT kartice davaće DSHS-u
istoriju transakcija u kojima ste koristili svoje beneficije. Odeljenje će koristiti ove podatke o transakcijama u
istraživanju zloupotrebe beneficija gotovinske pomoći ili razmene beneficija pomoći u hrani za gotovinu ili druge
vrednosti (trgovanje). 
Zamena EBT kartice: Možda ćemo vam naplatiti zamenu EBT kartice. Čuvajte svoju EBT karticu i lični
identifikacioni broj (PIN broj) na sigurnom i bezbednom mestu. 
EBT kartice sa visokim stanjem računa: Ako svoje beneficije ne koristite mesecima u nizu ili se nakupi
visoko stanje nakon nekoliko meseci, možda ćemo vas kontaktirati radi revidiranja vaše situacije ili vaših
potreba za beneficijama.
DSHS 14-113 SC (REV. 12/2015) Serbo-Croatian
YOUR CASH AND FOOD RIGHTS AND RESPONSIBILITIES STRANA 1 OD 2
IME I PREZIME KLIJENTA (GLAVA PORODICE)
Vaša prava i odgovornosti kod
Pomoći u gotovini i hrani
ID BROJ KLIJENTA
Your Cash and Food Assistance Rights and
Responsibilities
Vaše odgovornosti (vi morate da)
Date nam podatke koji su nam potrebni za odluku o tome da li ste podobni.
Po potrebi nam dostavite dokaze. To ćemo možda mi moći da obezbedimo za vas. Informacije koje dajete
odeljenju su podložne verifikaciji saveznih i državnih službenika. Verifikacija može uključivati kontaktiranje radi
provere od strane osoblja odeljenja, uključujući i istraživače prevara.
Informacije prijavljene Odeljenju za socijalne i zdravstvene usluge (Department of Social and Health
Services) mogu uticati na podobnost za pokriće zdravstvene nege koje daju Uprava zdravstvene zaštite
(Health Care Authority) i Razmena zdravstvenih beneficija (Health Benefit Exchange).
Prijavite promene (npr. adrese, prihoda itd.) kao što se zahteva u WAC 388-418-0005. Prijavite ih do 10-og
sledećeg meseca.
Sarađujete sa Upravom za izdržavanje dece (Division of Child Support - DCS) ako prihvatate dotaciju TANF.
Morate pomoći DCS da uspostavi, modifikuje ili sprovede izdržavanje deteta/dece pod vašim starateljstvom, i
uspostavi očinstvo (ako je potrebno). Možete odbiti saradnju sa DCS ako možete pokazati dobar razlog za
mišljenje da saradnja sa DCS dovodi vas, vašu decu ili decu pod vašim starateljstvom u opasnost od roditelja
bez starateljstva.
Prijavite se i učinite svaki razuman napor da dobijete potencijalne prihode iz drugih izvora kada zatražite ili
primite pomoć u gotovini.
Popunite zatražene izveštaje i prikaze.
Sledite zahteve rada za pomoć u gotovini i pomoć u hrani.
Obavestite nas ako želite da neko drugi koristi u vaše ime vašu pomoć u hrani.
Sarađujete sa našim revizijama Kontrole kvaliteta.
Koristite pomoć u hrani samo za kupovinu hrane članovima vašeg domaćinstva.
Koristite pomoć u gotovini samo u korist članova vašeg domaćinstva.
Morate pružiti Brojeve socijalnog osiguranja (Social Security Numbers – SSN) ili imigracioni status samo za
osobe koje se prijavljuju za pomoć. Ako odlučite da ne date SSN ili imigracioni status za članove domaćinstva
koji se ne prijavljuju, svi prihodi i sredstva članova domaćinstva i dalje se po potrebi moraju verifikovati, radi
određivanja podobnosti.
Vaša prava (mi moramo da)
Prihvatimo prijavu sa vašim imenom, adresom i potpisom ili potpisom vašeg ovlašćenog predstavnika.
Pomognemo vam da popunite DSHS formulare.
Obradimo vaš zahtev za pomoć u hrani u roku od 7 dana ako ste kvalifikovani za ubrzanu uslugu.
Damo vam priznanicu ako je zatražite pri davanju dokumenata.
Damo vam odluku u pismenom obliku, u većini slučajeva u roku od 30 dana.
Možete odbiti da razgovarate sa istraživačem Ranog otkrivanja prevare (Fraud Early Detection - FRED) iz
Uprave za istraživanje prevara. Niste dužni da pustite istraživača u svoj dom. Možete zatražiti da istraživač
dođe ponovo u neko drugo vreme. To neće uticati na vašu podobnost za pomoć.
Možete zatražiti administrativni pretres ako se ne slažete sa odlukom koju odeljenje donese u vašem
slučaju. Takođe možete zatražiti da nadzornik ili administrator revidira spornu odluku ili meru, bez uticaja na
vaša prava na administrativni pretres.
Moramo vas obavestiti o 60-mesečnom vremenskom ograničenju prema programu Privremene pomoći za
ugrožene porodice (Temporary Assistance for Needy Families – TANF). Ovo vremensko ograničenje ne važi za
vašu Osnovnu pomoć u hrani (Basic Food) ili subvencije za zaštitu deteta.
Stvari koje treba da znate o svojoj EBT kartici
Zloupotreba beneficija: Beneficije u hrani i gotovini koje se distribuiraju preko EBT kartice davaće DSHS-u
istoriju transakcija u kojima ste koristili svoje beneficije. Odeljenje će koristiti ove podatke o transakcijama u
istraživanju zloupotrebe beneficija gotovinske pomoći ili razmene beneficija pomoći u hrani za gotovinu ili druge
vrednosti (trgovanje). 
Zamena EBT kartice: Možda ćemo vam naplatiti zamenu EBT kartice. Čuvajte svoju EBT karticu i lični
identifikacioni broj (PIN broj) na sigurnom i bezbednom mestu. 
EBT kartice sa visokim stanjem računa: Ako svoje beneficije ne koristite mesecima u nizu ili se nakupi
visoko stanje nakon nekoliko meseci, možda ćemo vas kontaktirati radi revidiranja vaše situacije ili vaših
potreba za beneficijama.
DSHS 14-113 SC (REV. 12/2015) Serbo-Croatian
YOUR CASH AND FOOD RIGHTS AND RESPONSIBILITIES STRANA 1 OD 2
Stvari koje treba da znate (Osnovna pomoć u hrani - Basic Food)
 Šaljemo podatke o osobama koje se prijavljuju za Pomoć u hrani drugim Saveznim agencijama radi provere
tačnosti informacija. Ako neka informacija nije tačna, osobe koje se prijavljuju možda neće dobiti Pomoć u hrani.
Ako osoba pruži podatke za koje zna da nisu tačni, može biti krivično gonjena. Kazne za namerno kršenje
pravila Osnovne pomoći u hrani variraju od diskvalifikovanja iz programa, do novčanih kazni ili mogućeg zatvora.
Ako prodajete, pokušate da prodate, razmenjujete ili donirate vašu pomoć u hrani za bilo šta od vrednosti
kao što je gotovina, droga, oružje ili bilo šta drugo osim hrane kod ovlašćenih maloprodavca (trgovanje), možete
već pri prvom prekršaju biti diskvalifikovani za primanje dotacija pomoći u hrani na minimalni period od jedne
godine pa do doživotne diskvalifikacije. Ova diskvalifikacija se nastavlja čak i ako napustite Državu Vašington i
prijavite se za beneficije u nekoj drugoj državi.
 
Ako se od vas zahteva da učestvujete u zahtevima rada Osnovne pomoći u hrani, a vi ne učestvujete,
možete biti diskvalifikovani na jedan mesec pa sve dok se ne povinujete zahtevima rada za svoj prvi prekršaj; tri
meseca pa sve dok se ne povinujete za svoj drugi prekršaj; šest meseci pa sve dok se ne povinujete za treći put
i svaki naredni put.
 
 Možete biti uklonjeni iz programa Osnovne pomoći u hrani za kršenje pravila programa Osnovne pomoći,
kao što je to opisano u upozorenju o kaznama kod Osnovne pomoći u hrani, navedenom na ovoj strani.
Prijavite troškove domaćinstva ako želite da odeljenje uključi ove troškove za Osnovnu pomoć. Ako ne
prijavite i ne pružite dokaz ovih troškova, time tvrdite da ne želite da koristimo ove troškove u donošenju odluke
o tome da li možete dobiti više Osnovne pomoći u hrani.
 
Stvari koje treba da znate (Gotovina)
 Dobijanjem dotacija Privremene pomoći za ugrožene porodice (Temporary Assistance for Needy Families -
TANF) prenosite na Upravu za izdržavanje dece vaša prava izdržavanja deteta i supružnika. To znači da DCS
može zadržati potporu dugovanu vama, do iznosa javne pomoći koju ste primili. Morate odmah obavestiti
DCS ako ste primili uplate za izdržavanje deteta ili dotacije za dete dok ste na TANF pomoći.
 Ako prestanete da dobijate TANF morate obavestiti DCS o bilo kakvim promenama koje utiču na izdržavanje
deteta, kao što je preseljenje deteta ili promena vaše adrese.
Ako dobijate TANF, možete zatražiti dodatni novac za pomoć u plaćanju troškova privremenog hitnog
smeštaja.
 
U skladu sa Saveznim zakonom o građanskim pravima i propisima i smernicama Ministarstva poljoprivrede SAD
(U.S. Department of Agriculture - USDA), USDA, njenim agencijama, kancelarijama i zaposlenima, kao i
institucijama učesnicama ili izvođačima USDA programa nije dozvoljena diskriminacija na osnovu rase, boje kože,
nacionalnog porekla, vere, pola, rodnog identiteta (uključujući i izraz roda), seksualne orijentacije, hendikepa,
starosne dobi, bračnog stanja, porodičnog/roditeljskog statusa, prihoda stečenih iz programa javne pomoći,
političkih uverenja, kao ni odmazda za prethodne aktivnosti u građanskim pravima, u bilo kom programu ili
aktivnosti koje je sprovela ili finansirala USDA (sve ove osnove se ne odnose na sve programe). Pravna sredstva i
rokovi za podnošenje žalbi razlikuju se od jednog do drugog programa.
Osobe sa hendikepom kojima je potreban alternativan način komunikacije mogu za informacije o programu (npr.
Brajevo pismo, krupan tekst, audio snimci, znakovni jezik itd.) kontaktirati nadležnu agenciju ili USDA TARGET
Centar na (202) 720-2600 (glas i TTY) ili USDA preko Federal Relay Service na (800) 877-8339. Uz to, programske
informacije mogu biti dostupne i na drugim jezicima osim engleskog.
Za podnošenje žalbe na diskriminaciju u programu, popunite obrazac za žalbe (USDA Program Discrimination
Complaint Form).
AD-3027, može se naći na
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html
i u bilo kojoj USDA kancelariji ili
pismom USDA, uz dostavljene sve informacije koje se traže u obrascu. Za primerak obrasca za žalbe pozovite
(866) 632-9992. Svoj popunjeni obrazac ili pismo pošaljite USDA na:
1. Poštom: U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Ave, SW
Washington, D.C. 20250-9410;
2. Faks: (202) 690-7442; ili
3. E-adresa:
program.intake@usda.gov
USDA je pružalac usluga, poslodavac i zajmodavac koji svim kandidatima pruža podjednake šanse.
Potpisom niže, izjavljujem da su mi objašnjena moja prava i odgovornosti u primanju DSHS beneficija i programa.
Shvatam da, ako odbijem da potpišem ovaj dokument, to neće uticati na moju podobnost ali ću i dalje biti odgovoran/-na
prema zahtevima programa i podložan/-na primenjivim programskim ili krivičnim kaznama.
POTPIS PODNOSIOCA ZAHTEVA
DATUM
POTPIS PRATEĆEG PODNOSIOCA ZAHTEVA
DATUM
ACES ID BROJ DSHS OSOBLJA:
Odbija da potpiše.
DSHS 14-113 SC (REV. 12/2015) Serbo-Croatian
YOUR CASH AND FOOD RIGHTS AND RESPONSIBILITIES STRANA 2 OD 2
Page of 2