DSHS Form 14-113 "Your Cash and Food Assistance Rights and Responsibilities" - Washington (Ilocano)

Form DSHS14-113 IL is a Washington State Department of Social and Health Services form also known as the "Your Cash And Food Assistance Rights And Responsibilities". The latest edition of the form was released in December 1, 2015 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form DSHS14-113 IL down below or find it on Washington State Department of Social and Health Services Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download DSHS Form 14-113 "Your Cash and Food Assistance Rights and Responsibilities" - Washington (Ilocano)

1289 times
Rate (4.7 / 5) 90 votes
NAGAN TI KLIYENTE (PADRE DE PAMILYA)
Dagiti Kalintegan ken Pagrebbengam
iti Tulong a Kuwarta ken Makan
NUMERO TI ID TI KLIYENTE
Your Cash and Food Assistance Rights and
Responsibilities
Dagiti Pagrebbengam (Masapul nga)
Ited mo kadakami ti impormasyon a masapul mi nga agdesisyon no maikari ka.
Ikkan nakami ti pammaneknek no kasapulan. Mabalin nga maala mi daytoy para kenka. Ti impormasyon nga ited
mo iti departamento ket mai-verify babaen kadagiti opisyales ti pederal ken estado. Ti pannaka-verify ken mabalin a
karaman ti pannaka-follow up dagiti kontak manipud kadagiti staff ti departamento kasta met dagiti imbestigador ti
panagkusit.
Ti impormasyon nga nai-report iti Department of Social and Health Services ket mabalin a makaapekto iti
pannakaikari para iti pannakasakop iti pannakaaywan ti salun-at nga imatmatonan ti Health Care Authority ken ti
Health Benefit Exchange.
I-report dagit panagbaliw (kas iti address, mapastrek, kdpy.) kas maspul iti WAC 388-418-0005. I-report dagitoy
agingga iti maika-10 ti sumaruno a bulan.
Makitinnulong iti Division of Child Support (DCS) no umawat ka iti TANF a grant. Masapul a tulungam ti DCS a
mangi-establisar, mangbaliw, wenno mangipatungpal iti suporta ti ubing para (kadagiti) ubing nga ay-aywanam, ken
tumakder a kas ama (no kasapulan). Mabalin mo ti agkedked a makitinnulong iti DCS no maipakitam nga addaan ka
iti napintas a rason tapno mamati nga ti pannakitinnulong iti DCS ket makapadakes kenka, dagiti annak mo, wenno
dagiti ubbing nga ay-aywanam manipud iti saan nga agay-aywan a nagannak.
Agaplikar ka ken mangaramid iti nainkalintegan a panangigaed nga maaddaan iti potensyal a pamastekan manipud
kadagiti sabali pay a pangalapkapan no agdawat wenno umawat ka iti kuwarta a tulong.
Kopletoen dagiti masapul nga report ken pannakarepaso.
Suruten dagiti masapul nga aramiden para iti tulong a kuwarta ken tulong a makan.
Ibagam kadakami no kayat mo a sabali ti mangaramat iti tulong a makan para kenka.
Makitinnulong kadagiti panagrepaso mi a Kontrol ti Kalidad.
Usaren ti tulong a makan laeng a gumatang ti makan para kadagiti kamkameng ti sangakabbalayam.
Usaren ti tulong a kuwarta laeng para iti pagsayaatan dagiti kamkameng ti sangakabbalayam.
Masapul a mangted ka kadagiti Social Security Numbers (SSN) wenno istado ti imigrasyon laeng para kadagiti
tao nga agap-aplikar para iti tulong. No pilien ti saan a mangted kadagiti SSN wenno istado ti imigrasyon para iti
saan nga agap-aplikar a kamkameng ti sangakabbalayan, ma-verify latta ti isuamin a mapastrek ti isuamin a
kamkameng ti sangakabbalayam, no kasapulan, tapno maamoan ti pannakaikari.
Dagiti kalintegam (Masapul Mi Nga)
Akseptaren ti aplikasyon nga adda ti nagan mo, address, ken pirma wenno ti pirma ti awtorisado a mangibagi
kenka.
Tulungan daka a mang-fill out kadagiti form ti DSHS.
Iproseso ti dawat mo para iti tulong a makan iti uneg ti 7 nga aldaw no maikari ka iti napadaras a serbisyo.
Ikkan daka iti resibo no dumawat ka apaman a mangted ka kadagiti dokumento.
Ikkan daka iti nakasurat a desisyon, iti kaaduan a tiempo, iti uneg ti 30 nga aldaw.
Mabalin mo ti agkedked a makisarita iti Fraud Early Detection (FRED) nga imbestigador manipud iti Opisina ti
Panagkusit ken Sunsungbatan (Office of Fraud and Accountability). Saan mo a masapul nga pastreken ti
imbestigador iti pagtaengam. Mabalin mo nga idawat iti imbestigador nga agsubli iti sabali a tiempo. Saan daytoy a
makaapekto iti pannakaikarim para iti tulong.
Mabalin mo ti agdawat para iti administratibo a pannakadengngeg no saan ka nga umannugot iti iyatnag ti
departamento a desisyon iti kasom. Mabalin mo pay ti agdawat iti superbisor wenno administrador tapno marepaso ti
saan nga annuguten a desisyon wenno aksyon a saan nga maapektaran ti kalintegam para iti administratibo a
pannakadengngeg.
Masapul a pakaammoan daka iti pagalagadan a 60-nga-bulan a keddeng ti tiempo iti babaen ti Temporary
Assistance for Needy Families (TANF) a programa. Saan a mayaplikar daytoy a keddeng ti tiempo iti Basic Food mo,
wenno dagiti supusop a pannakaaywan ti ubing.
Banbanag A Rebbeng Nga Maamoam Pangngep iti EBT Card mo
Saan nga Umno a Pannakausar Dagiti Benepisyo: Dagiti benepisyo a makan ken kuwarta nga naibunong babaen
iti EBT card ket mangted iti DSHS iti pakasaritaan dagiti transaksyon a nangaramatam kadagiti benepisyom.
Aramaten ti departamento ti impormasyon ti transaksyon kadagiti imbestigasyon ti saan nga umno a pannakausar
dagiti benepisyo nga tulong a kuwarta wenno ti pannakaisukat dagiti benepisyo nga tulong a makan para iti kuwarta
wenno dadduma pay nga napateg a banbanag (trafficking).
Pannakasukat ti EBT card: Mabalin nga adda singiren mi para iti pannakasukat dagiti EBT card. Idulin nga
naimbag ken natalged ti EBT card ken personal identification number (PIN) mo.
Dagiti EBT Card a Nangato ti Balanse na: No saan mo nga usaren dagiti benepisyom iti sumagmamano a bulan iti
maysa a tiempo wenno makaurnong ka iti nangato a balanse kalpasan ti sumagmamano a bulan, mabalin a kontaken
daka tapno marepaso ti sitwasyon mo wenno ti kasapulam para kadagiti benepisyo.
PANID 1 TI 2
DSHS 14-113 IL (REV. 12/2015) Ilocano
YOUR CASH AND FOOD RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
NAGAN TI KLIYENTE (PADRE DE PAMILYA)
Dagiti Kalintegan ken Pagrebbengam
iti Tulong a Kuwarta ken Makan
NUMERO TI ID TI KLIYENTE
Your Cash and Food Assistance Rights and
Responsibilities
Dagiti Pagrebbengam (Masapul nga)
Ited mo kadakami ti impormasyon a masapul mi nga agdesisyon no maikari ka.
Ikkan nakami ti pammaneknek no kasapulan. Mabalin nga maala mi daytoy para kenka. Ti impormasyon nga ited
mo iti departamento ket mai-verify babaen kadagiti opisyales ti pederal ken estado. Ti pannaka-verify ken mabalin a
karaman ti pannaka-follow up dagiti kontak manipud kadagiti staff ti departamento kasta met dagiti imbestigador ti
panagkusit.
Ti impormasyon nga nai-report iti Department of Social and Health Services ket mabalin a makaapekto iti
pannakaikari para iti pannakasakop iti pannakaaywan ti salun-at nga imatmatonan ti Health Care Authority ken ti
Health Benefit Exchange.
I-report dagit panagbaliw (kas iti address, mapastrek, kdpy.) kas maspul iti WAC 388-418-0005. I-report dagitoy
agingga iti maika-10 ti sumaruno a bulan.
Makitinnulong iti Division of Child Support (DCS) no umawat ka iti TANF a grant. Masapul a tulungam ti DCS a
mangi-establisar, mangbaliw, wenno mangipatungpal iti suporta ti ubing para (kadagiti) ubing nga ay-aywanam, ken
tumakder a kas ama (no kasapulan). Mabalin mo ti agkedked a makitinnulong iti DCS no maipakitam nga addaan ka
iti napintas a rason tapno mamati nga ti pannakitinnulong iti DCS ket makapadakes kenka, dagiti annak mo, wenno
dagiti ubbing nga ay-aywanam manipud iti saan nga agay-aywan a nagannak.
Agaplikar ka ken mangaramid iti nainkalintegan a panangigaed nga maaddaan iti potensyal a pamastekan manipud
kadagiti sabali pay a pangalapkapan no agdawat wenno umawat ka iti kuwarta a tulong.
Kopletoen dagiti masapul nga report ken pannakarepaso.
Suruten dagiti masapul nga aramiden para iti tulong a kuwarta ken tulong a makan.
Ibagam kadakami no kayat mo a sabali ti mangaramat iti tulong a makan para kenka.
Makitinnulong kadagiti panagrepaso mi a Kontrol ti Kalidad.
Usaren ti tulong a makan laeng a gumatang ti makan para kadagiti kamkameng ti sangakabbalayam.
Usaren ti tulong a kuwarta laeng para iti pagsayaatan dagiti kamkameng ti sangakabbalayam.
Masapul a mangted ka kadagiti Social Security Numbers (SSN) wenno istado ti imigrasyon laeng para kadagiti
tao nga agap-aplikar para iti tulong. No pilien ti saan a mangted kadagiti SSN wenno istado ti imigrasyon para iti
saan nga agap-aplikar a kamkameng ti sangakabbalayan, ma-verify latta ti isuamin a mapastrek ti isuamin a
kamkameng ti sangakabbalayam, no kasapulan, tapno maamoan ti pannakaikari.
Dagiti kalintegam (Masapul Mi Nga)
Akseptaren ti aplikasyon nga adda ti nagan mo, address, ken pirma wenno ti pirma ti awtorisado a mangibagi
kenka.
Tulungan daka a mang-fill out kadagiti form ti DSHS.
Iproseso ti dawat mo para iti tulong a makan iti uneg ti 7 nga aldaw no maikari ka iti napadaras a serbisyo.
Ikkan daka iti resibo no dumawat ka apaman a mangted ka kadagiti dokumento.
Ikkan daka iti nakasurat a desisyon, iti kaaduan a tiempo, iti uneg ti 30 nga aldaw.
Mabalin mo ti agkedked a makisarita iti Fraud Early Detection (FRED) nga imbestigador manipud iti Opisina ti
Panagkusit ken Sunsungbatan (Office of Fraud and Accountability). Saan mo a masapul nga pastreken ti
imbestigador iti pagtaengam. Mabalin mo nga idawat iti imbestigador nga agsubli iti sabali a tiempo. Saan daytoy a
makaapekto iti pannakaikarim para iti tulong.
Mabalin mo ti agdawat para iti administratibo a pannakadengngeg no saan ka nga umannugot iti iyatnag ti
departamento a desisyon iti kasom. Mabalin mo pay ti agdawat iti superbisor wenno administrador tapno marepaso ti
saan nga annuguten a desisyon wenno aksyon a saan nga maapektaran ti kalintegam para iti administratibo a
pannakadengngeg.
Masapul a pakaammoan daka iti pagalagadan a 60-nga-bulan a keddeng ti tiempo iti babaen ti Temporary
Assistance for Needy Families (TANF) a programa. Saan a mayaplikar daytoy a keddeng ti tiempo iti Basic Food mo,
wenno dagiti supusop a pannakaaywan ti ubing.
Banbanag A Rebbeng Nga Maamoam Pangngep iti EBT Card mo
Saan nga Umno a Pannakausar Dagiti Benepisyo: Dagiti benepisyo a makan ken kuwarta nga naibunong babaen
iti EBT card ket mangted iti DSHS iti pakasaritaan dagiti transaksyon a nangaramatam kadagiti benepisyom.
Aramaten ti departamento ti impormasyon ti transaksyon kadagiti imbestigasyon ti saan nga umno a pannakausar
dagiti benepisyo nga tulong a kuwarta wenno ti pannakaisukat dagiti benepisyo nga tulong a makan para iti kuwarta
wenno dadduma pay nga napateg a banbanag (trafficking).
Pannakasukat ti EBT card: Mabalin nga adda singiren mi para iti pannakasukat dagiti EBT card. Idulin nga
naimbag ken natalged ti EBT card ken personal identification number (PIN) mo.
Dagiti EBT Card a Nangato ti Balanse na: No saan mo nga usaren dagiti benepisyom iti sumagmamano a bulan iti
maysa a tiempo wenno makaurnong ka iti nangato a balanse kalpasan ti sumagmamano a bulan, mabalin a kontaken
daka tapno marepaso ti sitwasyon mo wenno ti kasapulam para kadagiti benepisyo.
PANID 1 TI 2
DSHS 14-113 IL (REV. 12/2015) Ilocano
YOUR CASH AND FOOD RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
Dagiti Banbanag A Rebbeng Nga Maamoam (Kangrunaan a Makan)
 Agipatulod kami iti impormasyon panggep kadagiti tattao nga agap-aplikar para iti Kangrunaan a Makan kadagiti
sabali nga ahensya a Pederal tapno ammoen no husto ti impormasyon. No aniaman nga impormasyon ket saan nga
husto, dagiti agaplikar a tattao ket mabalin a saan nga makaala iti Kangrunaan a Makan. No ti maysa nga tao ket
mangted iti impormasyon nga ammo na a saan nga husto, mabalin nga maidarum da iti krimen. Dagiti pannusa para iti
panangiranta a mangsalungasing kadagiti pagalagadan ti Kangrunaan a Makan ket naduma-duma manipud iti
pannaka-diskualipika iti programa, pannakamulta, wenno posible a pannakaibalud.
 No ilakom, panggepem nga ilako, isukat wenno idonar ti tulong a makan para iti aniaman a napateg a banag a
kas iti kuwarta, agas, armas, wenno aniaman malaksid iti makan manipud iti awtorisado nga aglako (trafficking),
mabalin nga ma-disqualify ka nga umawat kadagiti benepisyo nga tulong a makan iti kababaan a tiempo a maysa nga
tawen agingga iti kangatoan a tungpal biag nga pannaka-disqualify iti umuna a panagsalungasing. Agtultuloy daytoy a
pannaka-disqualify uray pumanaw ka iti Estado ti Washington ken agaplikar ka kadagiti benepisyo iti sabali nga
estado.
 No masapul ka nga makipartisipar kadagiti masapul nga aramiden iti Kangrunaan a Makan, ken saan ka a
makapartisipar, mabalin a ma-disqualify ka iti makabulan ken agingga a maaramid mo dagiti masapul nga aramiden
para iti umuna a pannaka-failure; tallo nga bulan ken agingga a maaramid mo para iti maikadua a pannaka-failure; ken
innem a bulan ken agingga a maaramid mo para iti maikatlo a daras ken tunggal tiempo kalpasanna.
 Mabalin nga maikkat ka iti programa a Kangrunaan a Makan gapu iti panagsalungasing ti patakaran ti programa a
Kangrunaan a Makan kas nailadawan iti pakdaar ti pannusa iti Kangrunaan a Makan a nakalista iti daytoy nga panid.
 I-report dagiti gastos ti sangakabbalayan no kayat mo nga inayon ti departamento dagitoy a gastos para iti
Kangrunaan a Makan. No saan ka nga ag-report ken mangted ti pammaneknek kadagitoy a gastos, ngarud
ibagbagam a saan mo kayat nga usaren mi dagitoy nga gastos a pagibasaran no makaala ka ti ad-adu nga
Kangrunaan a Makan.
Banbanag A Masapul Nga Ammom (Kuwarta)
 Babaen iti panangala ti Temporary Assistance for Needy Families (TANF) ikedkeddeng mo ti anak mo ken dagiti
karbengam iti suporta ti asawa iti Division of Child Support. Kayat a saoen daytoy nga pagtalinaeden ti DCS ti
pagrebbengan a suporta kenka, agingga iti gatad ti pampubliko a tulong nga naawat mo. Masapul ng ibagam a
dagus iti DCS no umawat ka kadagiti bayad ti suporta ti ubing wenno dagiti benepisyo para iti ubing kabayatan
nga addaka iti TANF.
 No agsardeng ka a mangala ti TANF masapul nga ibagam iti DCS panggep iti aniaman a pannakabaliw a makaapekto
iti suporta ti ubing, kas iti iyaakar ti ubing wenno iyaakar ti address mo.
 No adda TANF mo, mabalin mo ti dumawat ti nayon a kuwarta.
Kas mayallubog iti Pederal nga linteg ti sibil ken dagiti regulasyon ken patakaran ti sibil a karbengan ti Department of
Agriculture (USDA) ti Estados Unidos, ti USDA, dagiti Ahensiya na, opisina, ken empleyado, ken makiparpartisipar nga
institusyon iti wenno mangimatmaton kadagiti programa ti USDA ket mapawilan nga mangidumduma a maibasar iti rasa,
kolor, naggapuan a nasyon, relihiyon, kinatao, gender a pakailasinan (agraman pannakaipanayag ti gender), sekswal nga
oryentasyon, rangkap, tawen, istado nga naasawaan, istado ti pamilya/kina-nagannak, mapaspastrek manipud iti
programa a tulong iti publiko, dagiti politikal a pannirigan, wenno pammales gapu iti immun-una nga aktibidad ti sibil a
karbengan, iti aniaman a programa wenno naiyusuat nga aktibidad wenno pinondoan ti USDA (saan nga mayaplikar iti
isuamin a programa dagiti isuamin a pagibasaran). Ti deadline dagiti remedyo ken panagipila ti reklamo ket naduma-
duma iti tunggal programa.
Dagiti tattao nga addaan kadagiti rangkap a makasapul ti alternatibo a wagas ti pannakisarita para iti impormasyon ti
programa (kas iti, Baraille, dakkel a printa, audiotape, Sign language ti Amerikano, kdpy.) ket rebbeng a kumontak iti
responsable nga ahensiya wenno TARGET Center ti USDA iti (202) 720-2600 (boses ken TTY) wenno kontaken ti USDA
babaen iti Federal Relay Service iti (800) 877-8339. Kasta pay, mabalin nga adda mausar nga impormasyon ti programa
kadagiti pagsasao malaksid iti Ingles.
Tapno agpila ti reklamo iti panangidumduma ti programa, kompletoen ti Form ti Reklamo ti Panagidumduma ti USDA
(USDA Program Discrimination Complaint Form), AD-3027, a masarakan online iti
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html
ken iti aniaman nga opisina ti USDA wenno agsurat a maiturong iti
USDA ken ipan iti surat ti isuamin nga impormasyon ti dinawat iti form. Tapno dumawat ti kopya ti forma ti reklamo,
tawagan ti (866) 632-9992. Isubmitir ti nakompleto nga form wenno surat iti USDA babaen iti:
1.
Koreo: U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Ave, SW
Washington, D.C. 20250-9410;
2. Fax: (202) 690-7442; wenno
3. Email:
program.intake@usda.gov
Ti USDA ket mangmangted ti patas nga oportunidad, employer, ken agpautang.
Babaen iti panagpirmak iti baba, ibagbagak nga nailawlawag kaniak dagiti karbengak ken pagrebbengak iti panangawat
kadagiti benepisyo ken programa ti DSHS. Maawatak nga no saan ko kayat nga pirmaan daytoy nga dokumento saanna
nga apektaran ti pannakaikarik ngem adda pay laeng pagrebbengak para kadagiti masapul ti programa ken iti babaen ti
programa wenno mayaplikar a kriminal nga pannusa.
PIRMA TI APLIKANTE
PETSA
PIRMA TI KADUA-NGA-APLIKANTE
PETSA
DSHS STAFF ACES ID:
Nagkedked nga agpirma.
PANID 2 TI 2
DSHS 14-113 IL (REV. 12/2015) Ilocano
YOUR CASH AND FOOD RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
Page of 2