DSHS Form 14-113 "Your Cash and Food Assistance Rights and Responsibilities" - Washington (Hmong)

Form DSHS14-113 HM or the "Your Cash And Food Assistance Rights And Responsibilities" is a form issued by the Washington State Department of Social and Health Services.

The form was last revised in December 1, 2015 and is available for digital filing. Download an up-to-date Form DSHS14-113 HM in PDF-format down below or look it up on the Washington State Department of Social and Health Services Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download DSHS Form 14-113 "Your Cash and Food Assistance Rights and Responsibilities" - Washington (Hmong)

1109 times
Rate (4.3 / 5) 67 votes
NPE TUS THOV KEV PAB
(TUS THAWJ TSEV NEEG)
Koj Txoj Cai thiab Txoj Hauj Lwm
Txog Kev Pab Nyiaj thiab Khoom Noj
TUS THOV KEV PAB TUS NAJ NPAWB ID
Your Cash and Food Assistance Rights and
Responsibilities
Koj cov hauj lwm (Koj yuav tsum)
Muab cov txheej xwm uas peb xav tau txhawm rau txiav txim seb koj puas muaj cai txais kev pab.
Muab pov thawj rau peb yog tias qhov twg xav tau. Tej zaum peb kuj pab nrhiav tau rau koj. Cov txheej xwm uas
koj muab rau rooj tsav xwm (department) yog hais txog kev kuaj xyuas los ntawm tsoom fwv thiab cov nom tswv hauv
xeev. Kuaj xyuas yuav muaj xws li tiv tauj ntxiv los ntawm cov neeg ua hauj lwm hauv rooj tsav xwm nrog rau cov soj
ntsuam kev ua yam txhaum cai.
Cov txheej xwm uas tau qhia rau Rooj Tsav Xwm Pab Thib Neeg thiab Kho Mob Nkeeg (Department of Social
and Health Services) lawm tej zaum kuj yuav cuam tshuam rau qhov kev muaj cai txais kev pab kho mob ls ntawm
Health Care Authority thiab Kev Sib Pauv Kev Kho Mob.
Qhia kev hloov (piv txwv hloov chaw nyob thiab nyiaj khwv tau, lwm yam.) raws li yuav tau ua raws WAC 388-418-
0005. Qhia cov no tsis pub dhau tim 10 lub hli txuas mus.
Koom tes nrog Feem Pab Cuam Me Nyuam Yaus (Division of Child Support (DCS)) yog koj lees txais TANF
qhov kev pab cuam. Koj yuav tau pab DCS tsim tsa, kho, lossis siv qhov kev pab me nyuam rau tus(cov) me nyuam
uas koj yuav tau saib xyuas, thiab tsim tsa kev ua niam ua txiv (yog tias yuav tau ua) Tej zaum koj kuj yuav tsis kam
koom tes nrog DCS yog tias koj pom tias koj muaj zoo paus ntsis ntseeg tias koom tes nrog DSC yuav ua rau koj, koj
tus me nyuam, tus me nyuam uas koj saib xyuas yuav muaj kev phom sij los ntawm tus leej niam txiav uas tsis yog
tus tsob zeem.
Thov rau thiab ua tw zoo nrhiav tej qhov kev khwv tau nyiaj los ntawm lwm txoj kev thaum koj thov lossis txais nyiaj
pab cuam.
Sau kom tiav cov ntawv qhia thiab kev soj ntsuam uas kom ua.
Ua raws cov hauj lwm yuav tau ua thov pab nyiaj thiab pab khoom noj.
Qhia peb yog koj xav kom lwm tus siv lwm tus sawv cev thov koj qhov kev pab khoom noj.
Koom tes rau peb qhov kev soj ntsuam Tswj Kev Ua Zoo (Quality Control).
Siv cov kev pab khoom noj tsuas yog yuav khoom noj rau koj tsev neeg xwb.
Siv cov kev pab nyiaj tsuas yog ua kom tau txiaj ntsim rau koj tsev neeg xwb.
Koj yuav tau muab tus Naj Npawb Social Security (SSN) lossis kev nkag teb chaws tsuas yog tus neeg uas thov
kev pab cuam xwb. Yog tias koj xaiv tsis kam muam SSNs lossis kev nkag teb chaws rau cov neeg tsev uas tsis
thov kev pab, tag nrho cov nyiaj khwv tau ntawm cov neeg tsev thiab tej khoom yeej tseem yuav tau kuaj, yog tias
xav kuaj, txhawm rau suav xam seb puas muaj cai txais kev pab.
Koj Cov Cai (Peb yuav tsum)
Txais ib daim ntawv thov muaj koj lub npe, chaw nyob, thiab kos npe lossis kos npe ntawm koj tus neeg sawv cev
uas tau kev tso cai.
Pab koj sau DSHS cov foos.
Xa koj daim ntawv thov kev pab khoom noj tsis pub dhau 7 hnub yog tias koj muaj cai txais kev pab maj sai.
Muab daim ntawv txais khoom yog tias koj nug thaum koj muab co ntaub ntawv.
Sau ntawv txiav txim siab, feem ntau, tsis pub dhau 30 hnub
Tej zaum koj kuj yuav tsis kam tham nrog cov neeg Soj Kev Dag (Fraud Early Detection (FRED)) los ntawm
Chav ua hauj lwm Tshawb fawb kev Dag thiab Teev Tseg. Koj tsis tag yuav pub cov neeg soj tuaj rau hauv koj lub
tsev. Koj tej zaum kuj yuav kom lawv mam rov qab tuaj lwm lub sij hawm. Qhov no yuav tsis cuam tshuam koj qhov
kev muaj cai txais.
Koj tuaj yeem yuav thov hais kev ncaj ncee yog tias koj ho tsis pom zoo raws li rooj tsav xwm txoj kev txiav txim
rau koj qhov kev thov no. Tej zaum koj kuj yuav thov ib tug tuav dej num lossis tswj dej num los soj ntsuam qhov kev
txiav txim lossis ua hauj lwm uas yuav tsis cuam tshuam txog qhov kev hais kev ncaij ncee no.
Peb yuav tau qhia koj nyob rau 60-lub hlis li sij hawm raws txoj cai tes dej num Pab Ib Ntus rau Yim Neeg Txom
Nyem (Temporary Assistance for Needy Families (TANF)). Lub sij hawm no yuav tsis siv rau koj cov Khoom Noj
Haus, lossis kev pab saib xyuas me nyuam.
Yam Koj Tsim Nyog Paub txog koj daim Npav EBT
Siv cov txiaj ntsim yuam kev: Khoom noj thiab nyiaj muab tso ua ke rau daim npav EBT yuav muab cov kev siv rau
DSHS paub thaum koj siv cov txiaj ntsim. Rooj tsav xwm yuav siv cov kev siv nyiaj coj los soj ntsuam txog kev siv
nyiaj yuam kev cov nyiaj pab lossis kev pauv cov txiaj ntsim pab khoom noj ua nyiaj lossis ua lwm yam khoom muaj
nqis (muag). 
Hloov daim npav EBT: Tej zaum peb yuav kom them nqi hloov daim npav EBT. Khaws koj daim npav EBT thiab
tus naj npawb npav nrog cev (PIN) kom zoo thiab txhob pub poob. 
Daim npav EBT uas muaj nyiaj ntau: Yog tias koj tseg ntev nto hli lossis khaws tau nyiaj ntau tom qab ntau hli, peb
tej zaum yuav tiv tauj koj rov soj ntsuam koj lossis koj qhov kev yuav tau siv cov txiaj ntsim no.
PHAB 1 NTAWM 2
DSHS 14-113 HM (REV. 12/2015) Hmong
YOUR CASH AND FOOD RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
NPE TUS THOV KEV PAB
(TUS THAWJ TSEV NEEG)
Koj Txoj Cai thiab Txoj Hauj Lwm
Txog Kev Pab Nyiaj thiab Khoom Noj
TUS THOV KEV PAB TUS NAJ NPAWB ID
Your Cash and Food Assistance Rights and
Responsibilities
Koj cov hauj lwm (Koj yuav tsum)
Muab cov txheej xwm uas peb xav tau txhawm rau txiav txim seb koj puas muaj cai txais kev pab.
Muab pov thawj rau peb yog tias qhov twg xav tau. Tej zaum peb kuj pab nrhiav tau rau koj. Cov txheej xwm uas
koj muab rau rooj tsav xwm (department) yog hais txog kev kuaj xyuas los ntawm tsoom fwv thiab cov nom tswv hauv
xeev. Kuaj xyuas yuav muaj xws li tiv tauj ntxiv los ntawm cov neeg ua hauj lwm hauv rooj tsav xwm nrog rau cov soj
ntsuam kev ua yam txhaum cai.
Cov txheej xwm uas tau qhia rau Rooj Tsav Xwm Pab Thib Neeg thiab Kho Mob Nkeeg (Department of Social
and Health Services) lawm tej zaum kuj yuav cuam tshuam rau qhov kev muaj cai txais kev pab kho mob ls ntawm
Health Care Authority thiab Kev Sib Pauv Kev Kho Mob.
Qhia kev hloov (piv txwv hloov chaw nyob thiab nyiaj khwv tau, lwm yam.) raws li yuav tau ua raws WAC 388-418-
0005. Qhia cov no tsis pub dhau tim 10 lub hli txuas mus.
Koom tes nrog Feem Pab Cuam Me Nyuam Yaus (Division of Child Support (DCS)) yog koj lees txais TANF
qhov kev pab cuam. Koj yuav tau pab DCS tsim tsa, kho, lossis siv qhov kev pab me nyuam rau tus(cov) me nyuam
uas koj yuav tau saib xyuas, thiab tsim tsa kev ua niam ua txiv (yog tias yuav tau ua) Tej zaum koj kuj yuav tsis kam
koom tes nrog DCS yog tias koj pom tias koj muaj zoo paus ntsis ntseeg tias koom tes nrog DSC yuav ua rau koj, koj
tus me nyuam, tus me nyuam uas koj saib xyuas yuav muaj kev phom sij los ntawm tus leej niam txiav uas tsis yog
tus tsob zeem.
Thov rau thiab ua tw zoo nrhiav tej qhov kev khwv tau nyiaj los ntawm lwm txoj kev thaum koj thov lossis txais nyiaj
pab cuam.
Sau kom tiav cov ntawv qhia thiab kev soj ntsuam uas kom ua.
Ua raws cov hauj lwm yuav tau ua thov pab nyiaj thiab pab khoom noj.
Qhia peb yog koj xav kom lwm tus siv lwm tus sawv cev thov koj qhov kev pab khoom noj.
Koom tes rau peb qhov kev soj ntsuam Tswj Kev Ua Zoo (Quality Control).
Siv cov kev pab khoom noj tsuas yog yuav khoom noj rau koj tsev neeg xwb.
Siv cov kev pab nyiaj tsuas yog ua kom tau txiaj ntsim rau koj tsev neeg xwb.
Koj yuav tau muab tus Naj Npawb Social Security (SSN) lossis kev nkag teb chaws tsuas yog tus neeg uas thov
kev pab cuam xwb. Yog tias koj xaiv tsis kam muam SSNs lossis kev nkag teb chaws rau cov neeg tsev uas tsis
thov kev pab, tag nrho cov nyiaj khwv tau ntawm cov neeg tsev thiab tej khoom yeej tseem yuav tau kuaj, yog tias
xav kuaj, txhawm rau suav xam seb puas muaj cai txais kev pab.
Koj Cov Cai (Peb yuav tsum)
Txais ib daim ntawv thov muaj koj lub npe, chaw nyob, thiab kos npe lossis kos npe ntawm koj tus neeg sawv cev
uas tau kev tso cai.
Pab koj sau DSHS cov foos.
Xa koj daim ntawv thov kev pab khoom noj tsis pub dhau 7 hnub yog tias koj muaj cai txais kev pab maj sai.
Muab daim ntawv txais khoom yog tias koj nug thaum koj muab co ntaub ntawv.
Sau ntawv txiav txim siab, feem ntau, tsis pub dhau 30 hnub
Tej zaum koj kuj yuav tsis kam tham nrog cov neeg Soj Kev Dag (Fraud Early Detection (FRED)) los ntawm
Chav ua hauj lwm Tshawb fawb kev Dag thiab Teev Tseg. Koj tsis tag yuav pub cov neeg soj tuaj rau hauv koj lub
tsev. Koj tej zaum kuj yuav kom lawv mam rov qab tuaj lwm lub sij hawm. Qhov no yuav tsis cuam tshuam koj qhov
kev muaj cai txais.
Koj tuaj yeem yuav thov hais kev ncaj ncee yog tias koj ho tsis pom zoo raws li rooj tsav xwm txoj kev txiav txim
rau koj qhov kev thov no. Tej zaum koj kuj yuav thov ib tug tuav dej num lossis tswj dej num los soj ntsuam qhov kev
txiav txim lossis ua hauj lwm uas yuav tsis cuam tshuam txog qhov kev hais kev ncaij ncee no.
Peb yuav tau qhia koj nyob rau 60-lub hlis li sij hawm raws txoj cai tes dej num Pab Ib Ntus rau Yim Neeg Txom
Nyem (Temporary Assistance for Needy Families (TANF)). Lub sij hawm no yuav tsis siv rau koj cov Khoom Noj
Haus, lossis kev pab saib xyuas me nyuam.
Yam Koj Tsim Nyog Paub txog koj daim Npav EBT
Siv cov txiaj ntsim yuam kev: Khoom noj thiab nyiaj muab tso ua ke rau daim npav EBT yuav muab cov kev siv rau
DSHS paub thaum koj siv cov txiaj ntsim. Rooj tsav xwm yuav siv cov kev siv nyiaj coj los soj ntsuam txog kev siv
nyiaj yuam kev cov nyiaj pab lossis kev pauv cov txiaj ntsim pab khoom noj ua nyiaj lossis ua lwm yam khoom muaj
nqis (muag). 
Hloov daim npav EBT: Tej zaum peb yuav kom them nqi hloov daim npav EBT. Khaws koj daim npav EBT thiab
tus naj npawb npav nrog cev (PIN) kom zoo thiab txhob pub poob. 
Daim npav EBT uas muaj nyiaj ntau: Yog tias koj tseg ntev nto hli lossis khaws tau nyiaj ntau tom qab ntau hli, peb
tej zaum yuav tiv tauj koj rov soj ntsuam koj lossis koj qhov kev yuav tau siv cov txiaj ntsim no.
PHAB 1 NTAWM 2
DSHS 14-113 HM (REV. 12/2015) Hmong
YOUR CASH AND FOOD RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
Yam Koj Tsim Nyog Paub (Khoom Noj)
 Peb kuj tau xa txheej xwm txog tus neeg uas tab tom thov Khoom Noj rau Tsoom Fwv lwm lub koom haum los kuaj
seb cov txheej xwm puas muaj tseeb. Yog tias cov txheej xwm tsis muaj tseeb ces tej zaum tus neeg thov kev pab kuj
yuav tsis tau txais Khoom Noj. Yog tias ib tug neeg muab tej xwm txheej uas nws yeej paub tias tsis muaj tseeb, lawv
yuav raug txim vim dag. Kev nraug nplua vim txhob txwm quab yuam txoj cai Khoom Noj nws yuav nyob ntawm kev
muaj cai txais kev pab ntawm tes dej num, los nplua, lossis kuaj tuaj yeem yuav raug kaw tau.
 Yog koj muag, npaj muab muag, pauv lossis muab koj cov kev pab khoom noj pub lwm tus rau txhua yam uas
muaj nqis xws li nyiaj, tshuaj muaj yees, cuab yeej riam phom mos txwv, lossis lwm yam uas tsis yog khoom noj los
ntawm tej khw muag khoom uas tau kev tso cai (muag), tej zaum koj yuav tsis muaj cai tau txais kev pab khoom noj
ntev txog yam tsawg ib xyoos ntev kawg mus tseem yuav tag sim neej rau qhov uas dag thawj zaug. Qhov kev tsis
muaj cai txais no tseem yuav muaj mus li tsis hais koj yuav khiav hauv lub xeev Washington thiab thov dua nyob rau
lwm lub lav los ib yam.  
 Yog tias koj yuav tau koom rau cov hauj lwm Khoom Noj, es ho tuaj koom tsis tau, kojtuaj yeem yuav tsis muaj cai
txais ntev txog ib lub hlis thiab txog thaum uas koj ua tau raws li cov hauj lwm hais tsegg yog ua txhaum thawj zaug;
peb hlis thiab txog thaum koj ua tau yog ua txhaum zaum ob; thiab rau lub hlis thiab txog taum koj ua tau thiab yog ua
txhaum zaum peb thiab txhua zaus raws li no. 
 Tej zaum koj kuj yuav raug tshem tawm ntawm cov tes dej num pab Khoom Noj vim ua txhaum kev cai tes dej
num pab Khoom Noj uas tau teev tseg kev ceeb toom nplua Khoom Noj nyob rau phab no.
 Qhia tsev neeg cov nyiaj siv yg koj xav kom rooj tsav xwm suav rau hauv cov kev pab Khoom Noj. Yog tias koj
tsis qhia thiab muab pov thawj cov kev siv nyiaj no, ces koj yuav tau hais tias koj tsis xav kom peb siv cov kev siv nyiaj
no los ua kev txiav txim yog koj tuaj yeem tau kev pab Khoom Noj ntau ntxiv. 
Yam Koj Tsim Nyog Paub (Nyiaj)
 Txhawm rau tau txais Kev Pab Ib Ntus rau Tsev Neeg Txom Nyem (Temporary Assistance for Needy Families
(TANF)) koj tso koj tus me nyuam thiab tus txij nkawm qhov kev muaj cai pab rau Feem Pab Me Nyuam Yaus. Qhov
no txhais tau tias DSC yuav ua ntu zus pab koj, ntau txog li qhov nom tswv pab uas koj tau txais lawm. Koj yuav tau
qhia DCS tam siv yog koj tau txais kev pab cuam nyiaj thiab txiaj ntsim them me nyuam yaus lossis tus me
nyuam thaum nyob rau TANF.
 Yog tias koj tsum tsis tau txais TANF lawm koj yuav tsum qhia rau DCS txog txhua yam kev hloov uas yuav cuam
tshuam txog nyiaj pab me nyuam, xws li tshem me nyuam lossis hloov kuv qhov chaw nyob.
 Yog koj tau txais TANF, koj yuav thov nyiaj ntxiv los pab them rau nqi vaj tsev thaum ti tes ti taw. 
Raws li Tsoom Fwv tsab kev cai lij choj hais kev ncaj ncee thiab Rooj Tsav Xwm Qoob Loo Meskas (U.S. Department of
Agriculture (USDA)) kevcai thiab kab ke, USDA, lawv lub Koom haum, chav ua hauj lwm, thiab cov neeg ua hauj lwm,
thiab cov tsev kawm uas koom rau hauv lossis tsav tswj USDA cov tes dej num yog txwv tsis pub ciav cais vim haiv neeg,
xim nqaij tawv, lub teb chaws yug, kev cai dab qhuas, poj niam txiv neej, kev muaj peev xwm (nrog rau kev tawm lus
ntawm poj niam txiv neej), vim poj niam lossis txiv neej, xiam oob qhab, hnub nyoog, hluas laus, tsev neeg/niam txiv, nyiaj
khwv tau los ntawm cov tes dej num, kev ntseeg kev coj, lossis kev thaiv lossis kev them txhawm rau tau cov hauj lwm
kev ncaj ncee, nyob rau txhua txoj dej num lossis cov hauj lwm lossis tsim los ntawm USDA (tsis yog tab nrho txhua qhov
yuav thov cov kev pab). Lub sij hawm kev daws tso thiab hais kev tsis zoo siab nws yuav nyob ntawm txoj dej num.
Cov neeg uas xiam oob khab xav tau lwm txoj kev sib cev ncauj cev lus txog cov dej num (piv txwv., ntawv su, luam ua
tus ntawv loj, kaw ua suabe, piv tes li neeg American thiab lwm yam) yuav tau tiv tauj cov Koom Haum lossis USDA lub
Yeej TARGET ntawm (202) 720-2600 (suab thiab TTY) lossis tiv tauj USDA uas yog siv soom Fwv cov xov tooj ntawm
(800) 877-8339. Ib qho ntxiv, cov ntaub ntawv txog tes dej num tej zaum kuj ua lwm hom lus uas tsis yog lus Askiv.
Hais kev tsis zoo siab vim raug ciav cais, sau USDA daim foos hais kev tsis txaus siab (USDA Program Discrimination
Complaint Form,) AD-3027, muaj nyob online ntawm
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html
thiab nyob rau
USDA txhua chav ua hauj lwm lossis sau ntawv mus hais rau USDA thiab muab nyob rau tsab ntawv txog tag nrho cov
txheej xwm uas thov nyob hauv daim foos. Thov ib daim foos hais kev tsis txaus siab, hu rau (866) 632-9992. Xa koj daim
foos lossis tsab ntawv mus rau USDA tsis pub dhau:
1.
Xa ntawv: U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Ave, SW
Washington, D.C. 20250-9410;
2. Fev: (202) 690-7442; lossis
3. Email:
program.intake@usda.gov
USDA yog ib lub koom haum, tswv dej num, thiab tus qiv nyiaj uas muab vaj huam sib luag rau txhua leej.
Ua ntej kos npe hauv qab no, kuv tau hais tias kuv muaj kuv txoj cai thiab cov hauj lwm uas txais DSHS cov txiaj ntsim
thiab cov tes dej num tau piav qhia rau kuv. Kuv to taub tias yog kuv tsis kam kos npe rau tsab ntawv nonws kuj tsis
cuam tshuam dab tsi rau qhov kev muaj cai ntawm kuv tiam sis kuv kuj tseem tshuav hauj lwm hauv tes dej num uas
yuav tau ua thiab hais txog tes hauj lwm lossis tej zaum kuj yuav raug nplua vim yog dag.
KOS NPE TUS THOV KEV PAB
HNUB TIM
KOS NPE TUS NROG-TUS THOV KEV PAB
HNUB TIM
DSHS TUS NEEG UA HAUJ LWM ACES ID:
Tsis kam kos npe.
PHAB 2 NTAWM 2
DSHS 14-113 HM (REV. 12/2015) Hmong
YOUR CASH AND FOOD RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
Page of 2