Form MC381 "Cancellation or Change to a Medi-Cal Authorized Representative Appointment" - California (Arabic)

This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California.

The document is provided in Arabic. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on September 1, 2021;
  • The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a fillable version of Form MC381 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC381 "Cancellation or Change to a Medi-Cal Authorized Representative Appointment" - California (Arabic)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.6 / 5) 25 votes
State of California
Department of Health Care Services
Health and Human Services Agency
:‫الستخدام المقاطعة فقط‬
:‫تاريخ اإلعالن‬
:‫رقم الحالة‬
:‫اسم العامل‬
:‫رقم هوية العامل‬
:‫رقم هاتف العامل‬
:‫ساعات العمل‬
:‫عنوان محل العمل‬
Medi-Cal ‫إلغاء أو تغيير تعيين الممثل المصرح بخطة‬
‫ أو تغييره‬Medi-Cal ‫بخطة‬
‫يبلغك هذا اإلشعار بإلغاء أو تعيين الممثل المصرح لقضية‬
‫اعتبارا من‬
ً
:
‫وفيما يلي مزيد من المعلومات عن التغييرات التي طرأت على تعيين‬
.‫إلغاء طلب الممثل المصرح‬
.‫إلغاء طلب مقدم الطلب أو المستفيد‬
:‫طلب مقدم الطلب أو المستفيد التغييرات التالية على واجبات الممثل المصرح‬
.‫إن كانت لديك أية أسئلة، يرجى االتصال بالرقم المذكور أعلى اإلشعار الماثل‬
MC 381 ARA (09/2021)
State of California
Department of Health Care Services
Health and Human Services Agency
:‫الستخدام المقاطعة فقط‬
:‫تاريخ اإلعالن‬
:‫رقم الحالة‬
:‫اسم العامل‬
:‫رقم هوية العامل‬
:‫رقم هاتف العامل‬
:‫ساعات العمل‬
:‫عنوان محل العمل‬
Medi-Cal ‫إلغاء أو تغيير تعيين الممثل المصرح بخطة‬
‫ أو تغييره‬Medi-Cal ‫بخطة‬
‫يبلغك هذا اإلشعار بإلغاء أو تعيين الممثل المصرح لقضية‬
‫اعتبارا من‬
ً
:
‫وفيما يلي مزيد من المعلومات عن التغييرات التي طرأت على تعيين‬
.‫إلغاء طلب الممثل المصرح‬
.‫إلغاء طلب مقدم الطلب أو المستفيد‬
:‫طلب مقدم الطلب أو المستفيد التغييرات التالية على واجبات الممثل المصرح‬
.‫إن كانت لديك أية أسئلة، يرجى االتصال بالرقم المذكور أعلى اإلشعار الماثل‬
MC 381 ARA (09/2021)