Form MC381 "Cancellation or Change to a Medi-Cal Authorized Representative Appointment" - California (Thai)

This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California.

The document is provided in Thai. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on September 1, 2021;
  • The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a fillable version of Form MC381 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC381 "Cancellation or Change to a Medi-Cal Authorized Representative Appointment" - California (Thai)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.4 / 5) 31 votes
Page background image
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
สาห ํ ร ั บ สาน ํ กง ั านเขตเท ่ า น ้ น ั
:
ว ั น แจ ้ ง
:
หมายเลขเร่ ื อ ง
:
ช ื ่ อ เจา ้ หนา ้ ที ่
:
หมายเลขเจา ้ หนา ้ ท ่ ี
:
หมายเลขโทรศพ ั ทเ ์ จ้ า หน้ า ท่ ี
:
เวลาทาการ
:
ที ่ อ ยส ่ ู า ํ นก ั งาน
:
การยกเล ิ ก หร ื อ การเปล ี ่ ย นแปลงการแต ่ ง ต ั ้ ง ต ั ว แทนการร ั บ มอบอ ํ า นาจของ
Medi-Cal
ประกาศฉบบ ั น ้ ี ม ี เ พ ่ ื อ แจง ้ ใหค ้ ุ ณ ทราบว ่ า การแต ่ ง ต ้ ง ั ตว ั แทนการร ั บ มอบอาน ํ าจสาห ํ ร ั บ
ของ
Medi-Cal
ไดม ้ ี ก ารยกเลิ ก หรื อ เปล่ ี ย นแปลงต ้ ง ั แต่ ว น ั ท่ ี
ข้ อ มู ล ต ่ อ ไปน ี ้ เ ป็ น ข้ อ มู ล เพิ ่ ม เติ ม เกี ่ ย วกั บ เปลี ่ ย นแปลงการแต่ ง ตั ้ ง ของ
 ต ั ว แทนการร ั บ มอบอ ํ า นาจได ้ ถ ู ก ยกเล ิ ก
 ผู ้ ร ั บ สมั ค รหรื อ ผู ้ ร ั บ ผลประโยชน์ ไ ด้ ถ ู ก ยกเลิ ก
 ผู ้ ร ั บ สมั ค รหรื อ ผู ้ ร ั บ ผลประโยชน์ ข อทํ า การเปลี ่ ย นแปลงหน้ า ที ่ ข องตั ว แทนการรั บ มอบอํ า นาจดั ง ต่ อ ไปนี ้
หากค ุ ณ ม ี ค าถ ํ าม โปรดโทรไปที ่ ห มายเลขทระบุ ไ วทดานบนของประกาศฉบบน
ี ่
้ ี ่ ้
ั ี ้
MC 381 TAI (09/2021)
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
สาห ํ ร ั บ สาน ํ กง ั านเขตเท ่ า น ้ น ั
:
ว ั น แจ ้ ง
:
หมายเลขเร่ ื อ ง
:
ช ื ่ อ เจา ้ หนา ้ ที ่
:
หมายเลขเจา ้ หนา ้ ท ่ ี
:
หมายเลขโทรศพ ั ทเ ์ จ้ า หน้ า ท่ ี
:
เวลาทาการ
:
ที ่ อ ยส ่ ู า ํ นก ั งาน
:
การยกเล ิ ก หร ื อ การเปล ี ่ ย นแปลงการแต ่ ง ต ั ้ ง ต ั ว แทนการร ั บ มอบอ ํ า นาจของ
Medi-Cal
ประกาศฉบบ ั น ้ ี ม ี เ พ ่ ื อ แจง ้ ใหค ้ ุ ณ ทราบว ่ า การแต ่ ง ต ้ ง ั ตว ั แทนการร ั บ มอบอาน ํ าจสาห ํ ร ั บ
ของ
Medi-Cal
ไดม ้ ี ก ารยกเลิ ก หรื อ เปล่ ี ย นแปลงต ้ ง ั แต่ ว น ั ท่ ี
ข้ อ มู ล ต ่ อ ไปน ี ้ เ ป็ น ข้ อ มู ล เพิ ่ ม เติ ม เกี ่ ย วกั บ เปลี ่ ย นแปลงการแต่ ง ตั ้ ง ของ
 ต ั ว แทนการร ั บ มอบอ ํ า นาจได ้ ถ ู ก ยกเล ิ ก
 ผู ้ ร ั บ สมั ค รหรื อ ผู ้ ร ั บ ผลประโยชน์ ไ ด้ ถ ู ก ยกเลิ ก
 ผู ้ ร ั บ สมั ค รหรื อ ผู ้ ร ั บ ผลประโยชน์ ข อทํ า การเปลี ่ ย นแปลงหน้ า ที ่ ข องตั ว แทนการรั บ มอบอํ า นาจดั ง ต่ อ ไปนี ้
หากค ุ ณ ม ี ค าถ ํ าม โปรดโทรไปที ่ ห มายเลขทระบุ ไ วทดานบนของประกาศฉบบน
ี ่
้ ี ่ ้
ั ี ้
MC 381 TAI (09/2021)