Form MC381 "Cancellation or Change to a Medi-Cal Authorized Representative Appointment" - California (Lao)

This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California.

The document is provided in Lao. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on September 1, 2021;
  • The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a fillable version of Form MC381 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC381 "Cancellation or Change to a Medi-Cal Authorized Representative Appointment" - California (Lao)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.6 / 5) 20 votes
State of California
Department of Health Care Services
Health and Human Services Agency
ສຳລ ັ ບ ເຂດປ ົ ກ ຄອງໃຊ ້ ເ ທ ົ ່ າ ນ ັ ້ ນ :
ແຈ ້ ງ ການວ ັ ນ ທ ີ :
ໝາຍເລກກລ ໍ ະນ ີ :
ຊເຈົ ້ າ ໜ້ າ ທ:
ື ່
ີ ່
ໝາຍເລກບ ັ ດ ປະຈຳຕ ົ ວ ເຈ ົ ້ າ ໜ ້ າ ທ ່ ີ :
ໝາຍເລກໂທລະສ ັ ບ ເຈ ົ ້ າ ໜ ້ າ ທ ່ ີ :
ຊ ່ ົ ວ ໂມງເປ ີ ດ ຫ ້ ອ ງການ:
ທີ ່ ຢ ູ ່ ຫ ້ ອ ງການ:
ການຍ ົ ກ ເລ ີ ກ ຫ ື ຼ ການປ ່ ຽ ນແປງການແຕ ່ ງ ຕ ້ ັ ງ ຜ້ ຕ າງໜ້ າ ທໄດ້ ຮ ັ ບ ອະນຍາດຂອງ Medi-Cal
ີ ່
ການແຈ ້ ງ ການນ ີ ້ ແ ມ ່ ນ ເພ ່ ື ອ ແຈ ້ ງ ບອກທ ່ າ ນວ ່ າ ການແຕ ່ ງ ຕ ັ ້ ງ ຜ ູ ້ ຕ າງໜ ້ າ ສຳລ ັ ບ ກລ ໍ ະນ ີ Medi-Cal ຂອງ
ໄດ ້ ຖ ື ກ ຍ ົ ກ ເລ ີ ກ ຫ ື ຼ ປ ່ ຽ ນເລີ ່ ມ ໃນວັ ນ ທີ
ນ ີ ້ ແ ມ ່ ນ ຂ � ມ ູ ນ ເພ ່ ີ ມ ເຕ ີ ມ ກ ່ ຽ ວກ ັ ບ ການປ ່ ຽ ນແປງຕ � ກ ານແຕ ່ ງ ຕ ້ ັ ງ ຂອງ
 ຜ ູ ້ ຕ າງໜ ້ າ ທ ່ ີ ໄ ດ ້ ຮ ັ ບ ອະນ ຸ ຍ າດຮຽກຮ ້ ອ ງໃຫ ້ ມ ີ ກ ານຍ ົ ກ ເລ ີ ກ .
 ຜ້ ສ ະໝັ ກ ຫ ຜ້ ໄ ດ້ ຮ ບການຄ ຸ ້ ມ ຄອງຮຽກຮ ້ ອ ງໃຫ ້ ມ ີ ກ ານຍ ົ ກ ເລ ີ ກ
ຼ ື ູ
 ຜ ູ ້ ສ ະໝ ັ ກ ຫ ື ຼ ຜ ູ ້ ໄ ດ ້ ຮ ັ ບ ການຄ ຸ ້ ມ ຄອງໄດ ້ ຮ ຽກຮ ້ ອ ງໃຫ ້ ມ ີ ກ ານປ ່ ຽ ນແປງເຫ ່ ົ ຼ າ ນ ີ ້ ຕ � ໜ ້ າ ທ ່ ີ ຂ ອງຜ ູ ້ ຕ າງໜ ້ າ ທ ່ ີ ໄ ດ ້ ຮ ັ ບ ອະນ ຸ ຍ າດ:
ຖ ້ າ ທ ່ າ ນມ ີ ຄ ຳຖາມ, ກະລ ຸ ນ າໂທຫາໝາຍເລກທ ່ ີ ໄ ດ ້ ຈ ັ ດ ລຽງໄວ ້ ຂ ້ າ ງເທ ິ ງ ສ ຸ ດ ຂອງໜ ັ ງ ສ ື ແ ຈ ້ ງ ການສະບ ັ ບ ນ ີ ້ .
MC 381 LAO (09/2021)
State of California
Department of Health Care Services
Health and Human Services Agency
ສຳລ ັ ບ ເຂດປ ົ ກ ຄອງໃຊ ້ ເ ທ ົ ່ າ ນ ັ ້ ນ :
ແຈ ້ ງ ການວ ັ ນ ທ ີ :
ໝາຍເລກກລ ໍ ະນ ີ :
ຊເຈົ ້ າ ໜ້ າ ທ:
ື ່
ີ ່
ໝາຍເລກບ ັ ດ ປະຈຳຕ ົ ວ ເຈ ົ ້ າ ໜ ້ າ ທ ່ ີ :
ໝາຍເລກໂທລະສ ັ ບ ເຈ ົ ້ າ ໜ ້ າ ທ ່ ີ :
ຊ ່ ົ ວ ໂມງເປ ີ ດ ຫ ້ ອ ງການ:
ທີ ່ ຢ ູ ່ ຫ ້ ອ ງການ:
ການຍ ົ ກ ເລ ີ ກ ຫ ື ຼ ການປ ່ ຽ ນແປງການແຕ ່ ງ ຕ ້ ັ ງ ຜ້ ຕ າງໜ້ າ ທໄດ້ ຮ ັ ບ ອະນຍາດຂອງ Medi-Cal
ີ ່
ການແຈ ້ ງ ການນ ີ ້ ແ ມ ່ ນ ເພ ່ ື ອ ແຈ ້ ງ ບອກທ ່ າ ນວ ່ າ ການແຕ ່ ງ ຕ ັ ້ ງ ຜ ູ ້ ຕ າງໜ ້ າ ສຳລ ັ ບ ກລ ໍ ະນ ີ Medi-Cal ຂອງ
ໄດ ້ ຖ ື ກ ຍ ົ ກ ເລ ີ ກ ຫ ື ຼ ປ ່ ຽ ນເລີ ່ ມ ໃນວັ ນ ທີ
ນ ີ ້ ແ ມ ່ ນ ຂ � ມ ູ ນ ເພ ່ ີ ມ ເຕ ີ ມ ກ ່ ຽ ວກ ັ ບ ການປ ່ ຽ ນແປງຕ � ກ ານແຕ ່ ງ ຕ ້ ັ ງ ຂອງ
 ຜ ູ ້ ຕ າງໜ ້ າ ທ ່ ີ ໄ ດ ້ ຮ ັ ບ ອະນ ຸ ຍ າດຮຽກຮ ້ ອ ງໃຫ ້ ມ ີ ກ ານຍ ົ ກ ເລ ີ ກ .
 ຜ້ ສ ະໝັ ກ ຫ ຜ້ ໄ ດ້ ຮ ບການຄ ຸ ້ ມ ຄອງຮຽກຮ ້ ອ ງໃຫ ້ ມ ີ ກ ານຍ ົ ກ ເລ ີ ກ
ຼ ື ູ
 ຜ ູ ້ ສ ະໝ ັ ກ ຫ ື ຼ ຜ ູ ້ ໄ ດ ້ ຮ ັ ບ ການຄ ຸ ້ ມ ຄອງໄດ ້ ຮ ຽກຮ ້ ອ ງໃຫ ້ ມ ີ ກ ານປ ່ ຽ ນແປງເຫ ່ ົ ຼ າ ນ ີ ້ ຕ � ໜ ້ າ ທ ່ ີ ຂ ອງຜ ູ ້ ຕ າງໜ ້ າ ທ ່ ີ ໄ ດ ້ ຮ ັ ບ ອະນ ຸ ຍ າດ:
ຖ ້ າ ທ ່ າ ນມ ີ ຄ ຳຖາມ, ກະລ ຸ ນ າໂທຫາໝາຍເລກທ ່ ີ ໄ ດ ້ ຈ ັ ດ ລຽງໄວ ້ ຂ ້ າ ງເທ ິ ງ ສ ຸ ດ ຂອງໜ ັ ງ ສ ື ແ ຈ ້ ງ ການສະບ ັ ບ ນ ີ ້ .
MC 381 LAO (09/2021)