Form MC381 "Cancellation or Change to a Medi-Cal Authorized Representative Appointment" - California (Ukrainian)

This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California.

The document is provided in Ukrainian. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on September 1, 2021;
  • The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a fillable version of Form MC381 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC381 "Cancellation or Change to a Medi-Cal Authorized Representative Appointment" - California (Ukrainian)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.5 / 5) 20 votes
Page background image
State of California
Department of Health Care Services
Health and Human Services Agency
Лише для використання округом:
Дата повідомлення:
Номер справи:
Ім’я працівника:
Ід. номер працівника:
Номер телефону працівника:
Робочі години:
Адреса офісу:
Скасування або зміни в призначенні уповноваженого представника в програмі Medi-Cal
Це повідомлення призначене для того, щоб інформувати вас про скасування або внесення змін
у призначення уповноваженого представника у справі
в програмі Medi-Cal,
починаючи з
Далі наведено додаткову інформацію щодо змін, які внесено в призначення
 Уповноважений представник звернувся з проханням скасувати призначення.
 Заявник або бенефіціар звернулися з проханням скасувати призначення
 Заявник або бенефіціар звернулися з проханням внести наступні зміни в обов’язки
уповноваженого представника:
Якщо ви маєтє питання, будь ласка телефонуйте за номером, наведеним вгорі цього
повідомлення.
MC 381 UKR (09/2021)
State of California
Department of Health Care Services
Health and Human Services Agency
Лише для використання округом:
Дата повідомлення:
Номер справи:
Ім’я працівника:
Ід. номер працівника:
Номер телефону працівника:
Робочі години:
Адреса офісу:
Скасування або зміни в призначенні уповноваженого представника в програмі Medi-Cal
Це повідомлення призначене для того, щоб інформувати вас про скасування або внесення змін
у призначення уповноваженого представника у справі
в програмі Medi-Cal,
починаючи з
Далі наведено додаткову інформацію щодо змін, які внесено в призначення
 Уповноважений представник звернувся з проханням скасувати призначення.
 Заявник або бенефіціар звернулися з проханням скасувати призначення
 Заявник або бенефіціар звернулися з проханням внести наступні зміни в обов’язки
уповноваженого представника:
Якщо ви маєтє питання, будь ласка телефонуйте за номером, наведеним вгорі цього
повідомлення.
MC 381 UKR (09/2021)