Form MC381 "Cancellation or Change to a Medi-Cal Authorized Representative Appointment" - California (Armenian)

This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California.

The document is provided in Armenian. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on September 1, 2021;
  • The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a fillable version of Form MC381 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC381 "Cancellation or Change to a Medi-Cal Authorized Representative Appointment" - California (Armenian)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.6 / 5) 9 votes
State of California
Department of Health Care Services
Health and Human Services Agency
Միայն Շրջանի օգտագործման համար
Ծանուցման ամսաթիվը`
Գործի համարը`
Աշխատողի անունը`
Աշխատողի ID համարը`
Աշխատողի հեռախոսի համարը`
Աշխատանքային ժամերը
Գրասենյակի հասցեն`
«Medi-Cal»- ի լիազոր ներկայացուցչի չեղարկում կամ փոփոխություն
Սույն ծանուցմամբ տեղեկացնում ենք Ձեզ, որ
-ից չեղարկվում է «Medi-Cal»- ի
գործի համար լիազոր ներկայացուցչի նշանակումը։
Ստորև բերված են լրացուցիչ տեղեկություններ
- ի
նշանակման հարցում կատարված փոփոխությունների վերաբերյալ.
 Լիազոր ներկայացուցիչը չեղարկում է պահանջել։
 Դիմորդը կամ նպաստառուն չեղարկում է պահանջել։
 Դիմորդը կամ նպաստառուն խնդրել է հետևյալ փոփոխությունները կատարել
լիազոր ներկայացուցչի պարտականությունների մեջ.
Հարցերի դեպքում խնդրում ենք զանգահարել այս ծանուցման վերևում նշված
հեռախոսահամարով։
MC 381 ARM (09/2021)
State of California
Department of Health Care Services
Health and Human Services Agency
Միայն Շրջանի օգտագործման համար
Ծանուցման ամսաթիվը`
Գործի համարը`
Աշխատողի անունը`
Աշխատողի ID համարը`
Աշխատողի հեռախոսի համարը`
Աշխատանքային ժամերը
Գրասենյակի հասցեն`
«Medi-Cal»- ի լիազոր ներկայացուցչի չեղարկում կամ փոփոխություն
Սույն ծանուցմամբ տեղեկացնում ենք Ձեզ, որ
-ից չեղարկվում է «Medi-Cal»- ի
գործի համար լիազոր ներկայացուցչի նշանակումը։
Ստորև բերված են լրացուցիչ տեղեկություններ
- ի
նշանակման հարցում կատարված փոփոխությունների վերաբերյալ.
 Լիազոր ներկայացուցիչը չեղարկում է պահանջել։
 Դիմորդը կամ նպաստառուն չեղարկում է պահանջել։
 Դիմորդը կամ նպաստառուն խնդրել է հետևյալ փոփոխությունները կատարել
լիազոր ներկայացուցչի պարտականությունների մեջ.
Հարցերի դեպքում խնդրում ենք զանգահարել այս ծանուցման վերևում նշված
հեռախոսահամարով։
MC 381 ARM (09/2021)