Form MC381 "Cancellation or Change to a Medi-Cal Authorized Representative Appointment" - California (Punjabi)

This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California.

The document is provided in Punjabi. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on September 1, 2021;
  • The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a fillable version of Form MC381 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC381 "Cancellation or Change to a Medi-Cal Authorized Representative Appointment" - California (Punjabi)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.8 / 5) 23 votes
Page background image
State of California
Department of Health Care Services
Health and Human Services Agency
ਸਿਰਫ ਕਾਉਟੀ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਲਈ:
ਨਸਟਿ ਦੀ ਸਿਤੀ:
ਕੇ ਿ ਨਬਰ:
ਕਰਿਚਾਰੀ ਦਾ ਨਾਿ:
ਕਰਿਚਾਰੀ ਦਾ ਆਈਡੀ ਨਬਰ:
ਕਰਿਚਾਰੀ ਦਾ ਫੋ ਨ ਨਬਰ:
ਦਫਤਰ ਦਾ ਿਿਾ: ਂ
ਦਫਤਰ ਦਾ ਪਤਾ:
ਇੱ ਕ Medi-Cal ਅਧਿਕਾਰਤ ਨਮਾਇੰ ਦ ੇ ਦਾ ਰੱ ਦ ਕੀਤਾ ਜਾਣਾ ਜਾਾਂ ਬਦਧਿਆ ਜਾਣਾ
ਇਹ ਨੋ ਸ ਟਿ ਤੁ ਹ ਾਨੰ ਇਹ ਦੱ ਿ ਣ ਲਈ ਹੈ ਸਕ
ਦੇ ਲਈ ਅਸਿਕਾਰਤ ਨੁ ਿ ਾਇੰ ਦ ੇ ਦੀ Medi-Cal ਸਨਯਕਤੀੁ
ਨੰ ਰੱ ਦ
ਕਰ ਸਦੱ ਤ ਾ ਸਿਆ ਿੀ ਜਾਂ ਇਿਨ ੰ
ਸਵੱ ਚ ਬਦਸਲਆ ਸਿਆ ਿੀ.
ਦੀ ਸਨਯੁ ਕ ਤੀ ਸਵੱ ਚ ਬਦਲਾਅ ਬਾਰੇ ਵਿੇ ਰ ੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਇੱ ਥ ੇ ਸਦੱ ਤ ੀ ਿਈ ਹੈ :
 ਅਸਿਕਾਰਤ ਨਿਾਇੰ ਦ ੇ ਨ ਰੱ ਦ ਕਰਨ ਦੀ ਬੇ ਨ ਤੀ ਕੀਤੀ ਿੀ.
 ਸਬਨਕਾਰ ਜਾ ਲਾਭਪਾਤਰੀ ਨ ਰੱ ਦ ਕਰਨ ਦੀ ਬੇ ਨ ਤੀ ਕੀਤੀ ਿੀ
 ਸਬਨੈ ਕ ਾਰ ਜਾਂ ਲਾਭਪਾਤਰੀ ਨੇ ਅਸਿਕਾਰਤ ਨੁ ਿ ਾਇੰ ਦ ੇ ਦੇ ਕਾਰਜਾਂ ਸਵੱ ਚ ਇਨ੍ ਾ ਂ ਤਬਦੀਲੀਆਂ ਲਈ ਸਕਹਾ:
ਜੇ ਤਹਾਡ ਕੋ ਈ ਪਰ ਸ਼ ਨ ਹਨ, ਤਾ ਸਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇਿ ਨਸਟਿ ਦੇ ਉਪਰ ਸਦੱ ਤ ੇ ਨਬਰ ਤੇ ਕਾਲ ਕਰ.
MC 381 PUN (09/2021)
State of California
Department of Health Care Services
Health and Human Services Agency
ਸਿਰਫ ਕਾਉਟੀ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਲਈ:
ਨਸਟਿ ਦੀ ਸਿਤੀ:
ਕੇ ਿ ਨਬਰ:
ਕਰਿਚਾਰੀ ਦਾ ਨਾਿ:
ਕਰਿਚਾਰੀ ਦਾ ਆਈਡੀ ਨਬਰ:
ਕਰਿਚਾਰੀ ਦਾ ਫੋ ਨ ਨਬਰ:
ਦਫਤਰ ਦਾ ਿਿਾ: ਂ
ਦਫਤਰ ਦਾ ਪਤਾ:
ਇੱ ਕ Medi-Cal ਅਧਿਕਾਰਤ ਨਮਾਇੰ ਦ ੇ ਦਾ ਰੱ ਦ ਕੀਤਾ ਜਾਣਾ ਜਾਾਂ ਬਦਧਿਆ ਜਾਣਾ
ਇਹ ਨੋ ਸ ਟਿ ਤੁ ਹ ਾਨੰ ਇਹ ਦੱ ਿ ਣ ਲਈ ਹੈ ਸਕ
ਦੇ ਲਈ ਅਸਿਕਾਰਤ ਨੁ ਿ ਾਇੰ ਦ ੇ ਦੀ Medi-Cal ਸਨਯਕਤੀੁ
ਨੰ ਰੱ ਦ
ਕਰ ਸਦੱ ਤ ਾ ਸਿਆ ਿੀ ਜਾਂ ਇਿਨ ੰ
ਸਵੱ ਚ ਬਦਸਲਆ ਸਿਆ ਿੀ.
ਦੀ ਸਨਯੁ ਕ ਤੀ ਸਵੱ ਚ ਬਦਲਾਅ ਬਾਰੇ ਵਿੇ ਰ ੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਇੱ ਥ ੇ ਸਦੱ ਤ ੀ ਿਈ ਹੈ :
 ਅਸਿਕਾਰਤ ਨਿਾਇੰ ਦ ੇ ਨ ਰੱ ਦ ਕਰਨ ਦੀ ਬੇ ਨ ਤੀ ਕੀਤੀ ਿੀ.
 ਸਬਨਕਾਰ ਜਾ ਲਾਭਪਾਤਰੀ ਨ ਰੱ ਦ ਕਰਨ ਦੀ ਬੇ ਨ ਤੀ ਕੀਤੀ ਿੀ
 ਸਬਨੈ ਕ ਾਰ ਜਾਂ ਲਾਭਪਾਤਰੀ ਨੇ ਅਸਿਕਾਰਤ ਨੁ ਿ ਾਇੰ ਦ ੇ ਦੇ ਕਾਰਜਾਂ ਸਵੱ ਚ ਇਨ੍ ਾ ਂ ਤਬਦੀਲੀਆਂ ਲਈ ਸਕਹਾ:
ਜੇ ਤਹਾਡ ਕੋ ਈ ਪਰ ਸ਼ ਨ ਹਨ, ਤਾ ਸਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇਿ ਨਸਟਿ ਦੇ ਉਪਰ ਸਦੱ ਤ ੇ ਨਬਰ ਤੇ ਕਾਲ ਕਰ.
MC 381 PUN (09/2021)