Formulario A Exhibicion 3 "Procedimiento De Quejas Del Consumidor" - Washington, D.C. (Spanish)

Qué es Formulario A Exhibición 3?

Este es un formulario legal que fue publicado por el Washington DC Department of Behavioral Health, una autoridad gubernamental que opera dentro de Washington, D.C.. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de agosto de 2017;
  • La última versión proporcionada por el Washington DC Department of Behavioral Health;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario A Exhibición 3 haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el Washington Dc Department of Behavioral Health.

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Política del DBH 515.3
Anexo 3
GOBIERNO DEL DISTRITO DE COLUMBIA
DEPARTAMENTO DE SALUD CONDUCTUAL
A
Procedimiento de quejas del consumidor
Formulario A
Nueva queja
Inicial
Primer nombre
Apellidos
Fecha Nac.
( ) Masculino
segundo
( ) Femenino
nombre
( ) se describe
como__________
( ) Prefiere no indicar
Formulario completado el día o la fecha de hoy:
Fecha de presentación al
personal de DBH:
Proveedor (centro de atención )
Queja presentada en (Nombre del
Proveedor (centro de atención)
objeto de la queja:
centro de atención):
donde está inscrito:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Dirección de correo electrónico:
Teléfono 1
Dejar mensaje
Teléfono 2
Dejar mensaje
Medio preferido de contacto (Marque su
Persona objeto de la queja
¿Esta queja implica abuso,
opción abajo):
(si hubiere alguna)
negligencia o negación de servicio?
No
Tel.
Por escrito
Por Correo electrónico
En persona
¿La denuncia tiene que ver con la falta de
Asunto de la queja (Para ser completado por DBH)
cumplimiento en la decisión de una queja
Código 1
Código 2
anterior?
No
Resumen de la queja
¿Qué solución desea la persona que pone la deja (el consumidor del servicio)?
1 de 2
Formulario A, agosto de 2017
Página
Política del DBH 515.3
Anexo 3
GOBIERNO DEL DISTRITO DE COLUMBIA
DEPARTAMENTO DE SALUD CONDUCTUAL
A
Procedimiento de quejas del consumidor
Formulario A
Nueva queja
Inicial
Primer nombre
Apellidos
Fecha Nac.
( ) Masculino
segundo
( ) Femenino
nombre
( ) se describe
como__________
( ) Prefiere no indicar
Formulario completado el día o la fecha de hoy:
Fecha de presentación al
personal de DBH:
Proveedor (centro de atención )
Queja presentada en (Nombre del
Proveedor (centro de atención)
objeto de la queja:
centro de atención):
donde está inscrito:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Dirección de correo electrónico:
Teléfono 1
Dejar mensaje
Teléfono 2
Dejar mensaje
Medio preferido de contacto (Marque su
Persona objeto de la queja
¿Esta queja implica abuso,
opción abajo):
(si hubiere alguna)
negligencia o negación de servicio?
No
Tel.
Por escrito
Por Correo electrónico
En persona
¿La denuncia tiene que ver con la falta de
Asunto de la queja (Para ser completado por DBH)
cumplimiento en la decisión de una queja
Código 1
Código 2
anterior?
No
Resumen de la queja
¿Qué solución desea la persona que pone la deja (el consumidor del servicio)?
1 de 2
Formulario A, agosto de 2017
Página
Política del DBH 515.3
Anexo 3
Complete la página 2
Describa cualquier intento anterior de resolver el problema:
¿Defensor Independiente (C.A.N.)? En
ese caso que
Otro Representante (Complete el Formulario
haya, indique número de ID
B)
El consumidor deberá guardar una copia de este formulario para sus expedientes.
Al consumidor:
1. Una copia de este formulario prueba de que usted introdujo su
queja en la fecha señalada anteriormente. Mantenga su copia del
formulario hasta la resolución de su queja.
2. La información que usted u otras personas proporcionen sobre su
queja puede ser compartida con el personal de la Oficina de
Asuntos del Consumidor y la Familia, y con otros que den
respuesta a la queja. La información sobre su queja NO será
archivada en su expediente clínico ni compartida con alguien que
no esté involucrado en la misma.
Usted no podrá ser sancionado ni tratado de manera injusta por
3.
haber presentado una queja.
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Formulario A, agosto de 2017
Página
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