DSHS Form 14-113 "Your Cash and Food Assistance Rights and Responsibilities" - Washington (Haitian Creole)

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download DSHS Form 14-113 "Your Cash and Food Assistance Rights and Responsibilities" - Washington (Haitian Creole)

219 times
Rate (4.4 / 5) 13 votes
NON KLIYAN (CHÈF KAY LA)
Dwa ak Responsablite sou
Asistans Manje ak Lajan Kach
NIMEWO KAT IDANTITE KLIYAN:
Your Cash and Food Assistance Rights and
Responsibilities
Responsablite w (Ou dwe)
Ba nou enfòmasyon nou bezwen an pou nou ka deside si ou kalifye.
Ba nou prèv lè sa nesesè. Nou ka anmezi pou jwenn li pou ou. Enfòmasyon ou bay depatman an sijè a
verifikasyon pa otorite eta ak federal yo. Verifikasyon an ka gen ladan kontak swivi ki soti bò kote anplwaye
depatman an enkli anketè sou fwod yo.
Enfòmasyon ki rapòte nan Depatman Sèvis Sante ak Sosyal ka afekte elijibite pou pwoteksyon swen sante
Otorite Swen Sante an administre ak Echanj Benefis Sante.
Rapòte chanjman (egzanp. Adrès, revni, elatriye.) jan li obligatwa nan WAC 388-418-0005. Rapòte yo anvan
10yèm jou nan pwochen mwa a.
Kolabore avèk Divizyon of Child Support (DCS) si ou aksepte yon sibvansyon TANF Ou dwe ede DCS
etabli, modifye, oswa ranfòse pansyon alimantè pou timoun (yo) ki nan swen w, ak etabli patènite (si nesesè).
Ou ka refize pou kolabore avèk DCS si ou ka montre ke ou gen yon bon rezon pou kwè ke kolaborasyon avèk
DCS ap mete oumenm, pitit ou yo, oswa timoun ki nan swen w yo nan risk domaj bò kote paran ki pa gen gad
legal la.
Aplike pou ak fè yon efò rezonab pou jwenn posib revni nan men lòt sous lè wap mande oswa resevwa
asistans lajan kach.
Ranpli rapò ak egzaminasyon ki nesesè.
Swiv egzijans travay pou asistans lajan kach ak manje.
Di nou si ou vle yon lòt moun itilize asistans manje w la nan non w.
Kolabore avèk egzaminatè Kontwòl Kalite nou yo.
Itilize asistans manje sèlman si wap achte manje pou moun yo ki lakay ou.
Itilize asistans lajan kach sèlman pou benefis moun yo ki lakay ou.
Ou dwe bay nimewo sekirite sosyal (SSN) oswa estati imigrasyon w sèlman pou moun kap aplike pou
asistans lan. Si ou chwazi pou pa bay nimewo sekirite sosyal ou oswa estati imigrasyon w pou manm nan kay
la ki pa p aplike, yo dwe toujou verifye tout revni ak resous manm yo nan kay la, si nesesè, pou detèmine
elijiblite.
Dwa ou yo (Nou dwe)
Aksepte yon aplikasyon avèk non w, adrès, ak siyati oswa siyati reprezantan otorize w.
Ede w ranpli fòm DSHS yo.
Trete demann ou pou asistans manje nan lespas 7 jou si ou kalifye pou sèvis rapid.
Ba ou yon resi si ou mande pou youn lè ou bay dokiman yo.
Ba ou yon desizyon alekri, nan pifò ka yo, nan lespas 30 jou.
Ou ka refize pou pale avèk yon anketè sou Deteksyon Fwod Bonè (FRED) ki soti nan Biwo Fwod ak
Responsablite [Office of Fraud and Accountability]. Ou pa oblije kite anketè a rantre lakay ou. Ou ka mande
anketè a pou l retounen yon lòt lè. Sa a pa pral afekte elijiblite w pou asistans.
Ou ka mande pou yon odyans administratif si ou pa dakò avèk yon desizyon depatman an pran sou dosye
ou an. Ou ka mande tou yon sipèvizè oswa administratè pou egzamine desizyon ki konteste a oswa aksyon
san li pa afekte dwa ou yo nan yon odyans administrativ.
Nou dwe enfòme w sou règleman delè 60-mwa anba pwogram Asistans Tanporè pou Fanmi ki nan bezwen yo
[Temporary Assistance for Needy Families (TANF)]. Delè limit sa a pa aplike pou manje debaz ou, oswa
sibvansyon pou swen timoun.
Bagay ou ta dwe konnen sou kat EBT ou
Move itilizasyon Benefis yo: Benefis lajan kach ak manje yo distribye grasa kat EBT pral bay DSHS yon istwa
sou tranzaksyon kote ou te itilize benefis ou yo. Depatman an pral itilize enfòmasyon sou tranzaksyon yo nan
envestigasyon sou move itilizasyon benefis asistans lajan kach oswa echanj nan benefis pou asistans manje
pou lajan kach oswa lòt atik de valè (trafik). 
Ranplasman kat EBT: Nou ka chaje pou ranplasman kat EBT yo. Kenbe kat EBT w ak nimewo idantifikasyon
pèsonèl ou (PIN) yon kote ki ansekirite ak pwoteje. 
Balans elve nan Kat EBT yo: Si ou pa itilize benefis ou yo pou plizyè mwa alafwa oswa akimile yon balans ki
elve apre plizyè mwa, nou ka kontake w pou revize sitiyasyon w oswa bezwen ou pou benefis.
PAJ 1 NAN 2
DSHS 14-113 HC (REV. 12/2015) Haitian Creole
YOUR CASH AND FOOD RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
NON KLIYAN (CHÈF KAY LA)
Dwa ak Responsablite sou
Asistans Manje ak Lajan Kach
NIMEWO KAT IDANTITE KLIYAN:
Your Cash and Food Assistance Rights and
Responsibilities
Responsablite w (Ou dwe)
Ba nou enfòmasyon nou bezwen an pou nou ka deside si ou kalifye.
Ba nou prèv lè sa nesesè. Nou ka anmezi pou jwenn li pou ou. Enfòmasyon ou bay depatman an sijè a
verifikasyon pa otorite eta ak federal yo. Verifikasyon an ka gen ladan kontak swivi ki soti bò kote anplwaye
depatman an enkli anketè sou fwod yo.
Enfòmasyon ki rapòte nan Depatman Sèvis Sante ak Sosyal ka afekte elijibite pou pwoteksyon swen sante
Otorite Swen Sante an administre ak Echanj Benefis Sante.
Rapòte chanjman (egzanp. Adrès, revni, elatriye.) jan li obligatwa nan WAC 388-418-0005. Rapòte yo anvan
10yèm jou nan pwochen mwa a.
Kolabore avèk Divizyon of Child Support (DCS) si ou aksepte yon sibvansyon TANF Ou dwe ede DCS
etabli, modifye, oswa ranfòse pansyon alimantè pou timoun (yo) ki nan swen w, ak etabli patènite (si nesesè).
Ou ka refize pou kolabore avèk DCS si ou ka montre ke ou gen yon bon rezon pou kwè ke kolaborasyon avèk
DCS ap mete oumenm, pitit ou yo, oswa timoun ki nan swen w yo nan risk domaj bò kote paran ki pa gen gad
legal la.
Aplike pou ak fè yon efò rezonab pou jwenn posib revni nan men lòt sous lè wap mande oswa resevwa
asistans lajan kach.
Ranpli rapò ak egzaminasyon ki nesesè.
Swiv egzijans travay pou asistans lajan kach ak manje.
Di nou si ou vle yon lòt moun itilize asistans manje w la nan non w.
Kolabore avèk egzaminatè Kontwòl Kalite nou yo.
Itilize asistans manje sèlman si wap achte manje pou moun yo ki lakay ou.
Itilize asistans lajan kach sèlman pou benefis moun yo ki lakay ou.
Ou dwe bay nimewo sekirite sosyal (SSN) oswa estati imigrasyon w sèlman pou moun kap aplike pou
asistans lan. Si ou chwazi pou pa bay nimewo sekirite sosyal ou oswa estati imigrasyon w pou manm nan kay
la ki pa p aplike, yo dwe toujou verifye tout revni ak resous manm yo nan kay la, si nesesè, pou detèmine
elijiblite.
Dwa ou yo (Nou dwe)
Aksepte yon aplikasyon avèk non w, adrès, ak siyati oswa siyati reprezantan otorize w.
Ede w ranpli fòm DSHS yo.
Trete demann ou pou asistans manje nan lespas 7 jou si ou kalifye pou sèvis rapid.
Ba ou yon resi si ou mande pou youn lè ou bay dokiman yo.
Ba ou yon desizyon alekri, nan pifò ka yo, nan lespas 30 jou.
Ou ka refize pou pale avèk yon anketè sou Deteksyon Fwod Bonè (FRED) ki soti nan Biwo Fwod ak
Responsablite [Office of Fraud and Accountability]. Ou pa oblije kite anketè a rantre lakay ou. Ou ka mande
anketè a pou l retounen yon lòt lè. Sa a pa pral afekte elijiblite w pou asistans.
Ou ka mande pou yon odyans administratif si ou pa dakò avèk yon desizyon depatman an pran sou dosye
ou an. Ou ka mande tou yon sipèvizè oswa administratè pou egzamine desizyon ki konteste a oswa aksyon
san li pa afekte dwa ou yo nan yon odyans administrativ.
Nou dwe enfòme w sou règleman delè 60-mwa anba pwogram Asistans Tanporè pou Fanmi ki nan bezwen yo
[Temporary Assistance for Needy Families (TANF)]. Delè limit sa a pa aplike pou manje debaz ou, oswa
sibvansyon pou swen timoun.
Bagay ou ta dwe konnen sou kat EBT ou
Move itilizasyon Benefis yo: Benefis lajan kach ak manje yo distribye grasa kat EBT pral bay DSHS yon istwa
sou tranzaksyon kote ou te itilize benefis ou yo. Depatman an pral itilize enfòmasyon sou tranzaksyon yo nan
envestigasyon sou move itilizasyon benefis asistans lajan kach oswa echanj nan benefis pou asistans manje
pou lajan kach oswa lòt atik de valè (trafik). 
Ranplasman kat EBT: Nou ka chaje pou ranplasman kat EBT yo. Kenbe kat EBT w ak nimewo idantifikasyon
pèsonèl ou (PIN) yon kote ki ansekirite ak pwoteje. 
Balans elve nan Kat EBT yo: Si ou pa itilize benefis ou yo pou plizyè mwa alafwa oswa akimile yon balans ki
elve apre plizyè mwa, nou ka kontake w pou revize sitiyasyon w oswa bezwen ou pou benefis.
PAJ 1 NAN 2
DSHS 14-113 HC (REV. 12/2015) Haitian Creole
YOUR CASH AND FOOD RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
Bagay ou ta dwe konnen (Manje debaz)
 Nou voye enfòmasyon sou moun yo kap aplike pou Manje debaz nan lòt ajans Federal yo pou verifye ke
enfòmasyon an kòrèk. Si nenpòt enfòmasyon pa kòrèk, moun kap aplike yo ka pa resevwa Manje debaz. Si
yon moun bay enfòmasyon ke yo konnen ki pa kòrèk, yo ka pouswiv yo kriminèlman. Sanksyon paske ou te
entansyonèlman vyole règleman Mande debaz la varye nan diskalifikasyon pwogram lan, pou penalite, oswa
petèt anprizonman.
Si ou vann, tante pou vann, echanje oswa bay asistans manje w pou nenpòt bagay valè tankou lajan kach,
dwòg, zam, oswa nenpòt bagay ot ke manje nan men yon detayan otorize (trafik), ou ka diskalifye pou resevwa
benefis asistans manje pou yon peryòd tan minimòm yon lane pou rive jiska yon maksimòm diskalifikasyon pou
toutan nan premye ofans lan. Diskalifikasyon sa a kontinye menm si ou kite Eta Washington epi ou aplike pou
benefis nan yon lòt eta.
 
Si yo mande w pou patisipe nan egzijans travay Manje debaz, e ou neglije pou patisipe, ou ka diskalifye pou
yon mwa jiskaske ou konfòme avèk egzijans travay pou premye echèk la; twa mwa ak jiskaske ou konfòme pou
dezyèm echèk la; ak sis mwa ak jiskaske ou konfòme pou twazyèm fwa ak chak fwa annaprè.
 
 Yo ka retire w nan pwogram Manje deabz la paske ou vyole yon règleman debaz nan pwogram Manje deabz
la jan li dekri nan Avètisman sou Penalite Manje debaz ki endike sou paj sa a.
Rapòte depans kay la si ou vle depatman an ajoute depans sa yo pou Manje debaz. Si ou pa rapòte epi
bay prèv sou depans sa yo, kidonk ou ka deklare ou pa vle nou itilize depans sa yo pou deside si ou ka resevwa
plis manje debaz.
 
Bagay ou ta dwe konnen (Kach)
 Lè ou resevwa Asistans Tanporè pou Fanmi yo ki gen Bezwen (TANF) ou atribye dwa w pou pansyon
alimantè pou timoun ak konjwen nan Divizyon Pansyon Alimantè pou Timoun yo. Sa a vle di ke DCS ka kenbe
sipò yo dwe w, jiska montan lajan asistans piblik ou resevwa. Ou dwe di DCS touswit si ou te resevwa
peman pou sipò timoun oswa benefis pou timoun nan pandan ou nan TANF
 Si ou sispann resevwa TANF ou dwe DCSsou nenpòt chanjman ki afekte sipò pitit ou, tnakou si timoun nan
deplase oswa adrès mwen chanje.
Si ou resevwa TANF, ou ka mande pou lajan anplis pou ede peye pou depans lojman ijans tanporè.
 
Annakò avèk lwa sou dwa sivil Federal ak règleman ak regilasyon U.S. Department of Agriculture (USDA), USDA,
Ajans li yo, biwo, ak anplwaye yo, ansanm avèk enstitisyon yo kap patisipe nan oswa kap administre pwogram
USDA yo entèdi diskriminasyon ki baze sou ras, koulè, orijin nasyonal, relijyon, sèks, idantite seksyèl (sa ki gen
ladan ekspresyon seksyèl), oryantasyon seksyèl, andikap, laj, estati matrimonyal, estati fanmi/paran, revni ki soti
nan yon pwogram asistans piblik, kwayans politik, oswa vanjans oswa reprezay pou aktivite dwa sivil preyalab, nan
nenpòt pwogram oswa aktivite ki te fèt oswa finanse pa USDA (se pa tout baz yo ki aplike nan tout pwogram yo).
Rekou ak dat limit pou pote plent yo varye selon pwogram nan.
Moun ki gen andikap yo ki bezwen lòt mwayen pou kominikasyon pou enfòmasyon pwogram (egzanp. Bray, gwo
enpresyon, kasèt odyo, Langaj Siy Ameriken, elatriye.) ta dwe kontakte Ajans responsab la oswa Sant TARGET
USDA nan (202) 720-2600 (vwa ak TTY) oswa kontakte USDA grasa Sèvis Relè Federal nan (800) 877-8339.
Anplis, enfòmasyon pwogram lan ka disponib nan lòt lang ki pa Angle.
Pou depoze yon plent sou diskriminasyon nan pwogram lan, ranpli fòm Plent Diskriminasyon nan pwogram USDA,
AD-3027, ke ou jwenn anliy nan
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html
ak nan nenpòt biwo USDA
oswa ekri yon lèt ki adrese nan USDA epi bay tout enfòmasyon yo mande nan fòm lan. Pou mande yon kopi fòm
plent lan, rele (866) 632-9992. Soumèt fòm ki ranpli a oswa lèt nan USDA nan dat:
1. Voye lèt nan adrès: U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Ave, SW
Washington, D.C. 20250-9410;
2. Faks: (202) 690-7442; oswa
3. Imèl:
program.intake@usda.gov
USDA se yon founisè ki bay opòtinite egal, anplwayè ak kreditè.
Lè mwen siyen anba, Mwen deklare ke yo te eksplike m dwa ak responsablite m lè mwen tap resevwa benefis ak
pwogram DSHS yo. Mwen konprann si mwen refize siyen dokiman sa a li pa p afekte elijiblite m map toujou gen
responsablite pou egzijans pwogram lan e map sijè nan penalite kriminèl oswa pwogram lan ki aplike.
SIYATI APLIKAN
DAT
SIYATI KO-APLIKAN
DAT
ID ACES ANPLWAYE DSHS:
Refize siyen.
PAJ 2 NAN 2
DSHS 14-113 HC (REV. 12/2015) Haitian Creole
YOUR CASH AND FOOD RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
Page of 2