SIB Form D "Post-hire/Conditional Job Offer Knowledge Questionnaire" - Louisiana

What Is SIB Form D?

This is a legal form that was released by the Louisiana Workforce Commission - a government authority operating within Louisiana. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on October 1, 2017;
  • The latest edition provided by the Louisiana Workforce Commission;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Spanish;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;
  • Fill out the form in our online filing application.

Download a fillable version of SIB Form D by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the Louisiana Workforce Commission.

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LOUISIANA WORKERS’ COMPENSATION SECOND INJURY BOARD  
POST‐HIRE/CONDITIONAL JOB OFFER KNOWLEDGE QUESTIONNAIRE 
EMPLOYEE:  The  intent  of  this  questionnaire  is  to  provide  your  employer  with  knowledge  about  any  pre‐
existing medical condition or disability which may entitle your employer to reimbursement from the Louisiana 
1
Workers’ Compensation Second Injury Board in the event you suffer an on‐the‐job injury.
 This reimbursement 
in no way affects the benefits owed to you by your employer or its insurance company under the Louisiana 
Workers’  Compensation  Act.    La.  R.S.  23:1021‐1361.    However,  your  failure  to  answer  truthfully  and/or 
correctly to any of the question on this questionnaire may result in a forfeiture of your workers’ compensation 
benefits. 
In order for your employer to be considered for reimbursement from the Second Injury Board, it has to show 
that  it  knowingly  hired  or  retained  you  with  a  pre‐existing  medical  condition  or  disability.    To  establish  its 
knowledge, your employer is requesting that this questionnaire be completed. 
INSTRUCTIONS:  Please  answer  ALL  questions  completely.    If  a  response  requires  an  explanation,  please 
provide a brief description on the Explanation Page.  If you have any questions or need help in answering the 
questions on this form, please ask for assistance from the Employer Representative signing this form.  
NOTE:  Since  this  questionnaire  contains  medical  information,  you  can  request  that  the  form  be  kept 
CONFIDENTIAL and not made part of your personnel file.  Please let your employer know that you want the 
completed questionnaire placed in a sealed folder for confidentiality purposes. 
EMPLOYEE WARNING 
FAILURE  TO  ANSWER  TRUTHFULLY  AND/OR  CORRECTLY  TO  ANY  OF  THE  QUESTIONS  ON  THIS  FORM  MAY 
RESULT IN A FORFEITURE OF YOUR WORKERS’ COMPENSATION BENEFITS UNDER La. R.S. 23:1208.1. 
Employee Signature: _____________________________________________________  Date:  _____________ 
Employer Representative Signature:  _________________________________  _ ______  Date:  _____________ 
 
Employer Name: ____________________________________________________________________________ 
Employee Name:  _ ___________________________________________________________________________ 
Date of Birth (mm/dd/yyyy):  ____________ 
Male:   
Female:  
Soc. Sec. # (last 4 digits only): ____________ 
Home Address: _____________________________________________________________________________ 
Telephone Number: (  ____ )  __________________ 
Under  La.  R.S.  23:1371(A),  the  purpose  of  the  Second  Injury  Board  is  to  encourage  the  employment,  re‐
1
employment, or retention of employees who have a permanent partial disability.
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SIB FORM D (10/17) 
LOUISIANA WORKERS’ COMPENSATION SECOND INJURY BOARD  
POST‐HIRE/CONDITIONAL JOB OFFER KNOWLEDGE QUESTIONNAIRE 
EMPLOYEE:  The  intent  of  this  questionnaire  is  to  provide  your  employer  with  knowledge  about  any  pre‐
existing medical condition or disability which may entitle your employer to reimbursement from the Louisiana 
1
Workers’ Compensation Second Injury Board in the event you suffer an on‐the‐job injury.
 This reimbursement 
in no way affects the benefits owed to you by your employer or its insurance company under the Louisiana 
Workers’  Compensation  Act.    La.  R.S.  23:1021‐1361.    However,  your  failure  to  answer  truthfully  and/or 
correctly to any of the question on this questionnaire may result in a forfeiture of your workers’ compensation 
benefits. 
In order for your employer to be considered for reimbursement from the Second Injury Board, it has to show 
that  it  knowingly  hired  or  retained  you  with  a  pre‐existing  medical  condition  or  disability.    To  establish  its 
knowledge, your employer is requesting that this questionnaire be completed. 
INSTRUCTIONS:  Please  answer  ALL  questions  completely.    If  a  response  requires  an  explanation,  please 
provide a brief description on the Explanation Page.  If you have any questions or need help in answering the 
questions on this form, please ask for assistance from the Employer Representative signing this form.  
NOTE:  Since  this  questionnaire  contains  medical  information,  you  can  request  that  the  form  be  kept 
CONFIDENTIAL and not made part of your personnel file.  Please let your employer know that you want the 
completed questionnaire placed in a sealed folder for confidentiality purposes. 
EMPLOYEE WARNING 
FAILURE  TO  ANSWER  TRUTHFULLY  AND/OR  CORRECTLY  TO  ANY  OF  THE  QUESTIONS  ON  THIS  FORM  MAY 
RESULT IN A FORFEITURE OF YOUR WORKERS’ COMPENSATION BENEFITS UNDER La. R.S. 23:1208.1. 
Employee Signature: _____________________________________________________  Date:  _____________ 
Employer Representative Signature:  _________________________________  _ ______  Date:  _____________ 
 
Employer Name: ____________________________________________________________________________ 
Employee Name:  _ ___________________________________________________________________________ 
Date of Birth (mm/dd/yyyy):  ____________ 
Male:   
Female:  
Soc. Sec. # (last 4 digits only): ____________ 
Home Address: _____________________________________________________________________________ 
Telephone Number: (  ____ )  __________________ 
Under  La.  R.S.  23:1371(A),  the  purpose  of  the  Second  Injury  Board  is  to  encourage  the  employment,  re‐
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employment, or retention of employees who have a permanent partial disability.
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Disease and Other Medical Conditions you currently have or have ever had. 
For all conditions that you check yes, write a brief explanation on the Explanation Page. 
[Please check the appropriate box next to each.  Every illness/injury requires a Yes (Y) or No (N) answer.] 
 Y  N 
 Y  N 
 Y  N 
 Y  N 
    
    
    
    
 
Diabetes 
 
Cerebral Palsy 
 
Arthritis 
 
Heart Disease/Heart Attack 
    
    
    
    
 
Silicosis 
 
Tuberculosis 
 
Parkinson’s 
 
Congestive Heart Failure 
    
    
    
    
 
Varicose Veins 
 
Multiple Sclerosis 
 
Brain Damage 
 
Vision Loss, one or both eyes 
    
    
    
    
 
Asbestosis 
 
Post Traumatic Stress 
 
Asthma 
 
Disability from Polio 
    
    
    
    
 
Hyperinsulinism 
 
Osteomyelitis 
 
Dementia 
 
Psychoneurotic Disability 
    
    
    
    
 
Alzheimer’s 
 
Nervous Disorder 
 
Thrombophlebitis 
 
Ruptured or Herniated Disc 
    
    
    
    
 
Emphysema 
 
Muscular Dystrophy
 
Arteriosclerosis 
 
Ankylosis or Joint Stiffening 
    
    
    
    
 
Hearing Loss 
 
Migraine Headaches 
 
Hodgkin’s 
 
High/Low Blood Pressure 
    
    
    
    
 
COPD 
 
Mental Retardation 
 
Cancer 
 
Carpal Tunnel Syndrome 
    
    
    
    
 
Hypertension 
 
Kidney Disorder 
 
Double Vision 
 
Compressed Air Sequelae 
    
    
    
    
 
Head Injury 
 
Loss of Use of Limb 
 
Mental Disorders 
 
Disease of the Lung 
    
    
    
    
 
Epilepsy 
 
Seizure Disorder 
 
Hemophilia 
 
Coronary Artery Disease 
    
    
    
    
 
Stroke 
 
Sickle Cell Disease 
 
Bleeding Disorder 
 
Heavy Metal Poisoning 
Surgical Treatment 
 [Please check the appropriate box. Each illness/injury requires a Yes (Y) or No (N) answer.]  For 
each Yes (Y) answer, please complete the information corresponding to the surgery on the right.  Additional information 
 
can be provided on the Explanation Page, if necessary.
 Y  N
 
Spinal Disc Surgery
Year (approximate if unsure)  _ __________
   
 
 
Spinal Fusion Surgery
Year (approximate if unsure)  _ __________
   
 
 
Left   
Year (approx. if unsure) ___________
Amputated Foot
Right   
   
 
 
Left   
Amputated Leg
Right   
Year (approx. if unsure) ___________
   
 
 
Left   
Amputated Arm
Right   
Year (approx. if unsure) ___________
   
 
 
Left   
Amputated Hand
Right   
Year (approx. if unsure) ___________
   
 
Knee Replacement
Left   
Right   
Year (approx. if unsure) ___________
   
 
Hip Replacement
Left   
Right   
Year (approx. if unsure) ___________
   
 
Joint ________________________ Year ________________
Other Joint Replacement
 
   
 
  Procedure ___________________ Year ________________
Other Surgical Procedure
   
 
  Procedure ___________________ Year ________________
Other Surgical Procedure
   
 
  Procedure ___________________ Year ________________
Other Surgical Procedure
   
  Procedure ___________________ Year ________________
Other Surgical Procedure
   
 
Employee Signature: ________________________________________ 
Date: _________________________ 
Employer Representative:  ___________________________________ 
Date:   _ ________________________ 
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EXPLANATION PAGE 
Please use the space below to explain the illnesses and/or conditions that you checked a Yes (Y) or any other medical 
conditions that may not be listed on this form.  Ask your employer for additional copies of this page if needed. 
CONDITION: ____________________________________________________ Year Diagnosed (approx):  _ ______________  
Are you still treating for this condition? 
Yes   
No    
Are you taking medication for this condition? 
Yes   
No    
Do you have any permanent restrictions for this condition? 
Yes   
No    
Brief Explanation:  ___________________________________________________________________________________  
 
 
 
CONDITION: ____________________________________________________ Year Diagnosed (approx):  _ ______________  
Are you still treating for this condition? 
Yes   
No    
Are you taking medication for this condition? 
Yes   
No    
Do you have any permanent restrictions for this condition? 
Yes   
No    
Brief Explanation:  ___________________________________________________________________________________  
 
 
 
CONDITION: ____________________________________________________ Year Diagnosed (approx):  _ ______________  
Are you still treating for this condition? 
Yes   
No    
Are you taking medication for this condition? 
Yes   
No    
Do you have any permanent restrictions for this condition? 
Yes   
No    
Brief Explanation:  ___________________________________________________________________________________  
 
 
 
CONDITION: ____________________________________________________ Year Diagnosed (approx):  _ ______________  
Are you still treating for this condition? 
Yes   
No    
Are you taking medication for this condition? 
Yes   
No    
Do you have any permanent restrictions for this condition? 
Yes   
No    
Brief Explanation:  ___________________________________________________________________________________  
 
Employee Signature: ________________________________________ 
Date: _________________________ 
Employer Representative:  ___________________________________ 
Date: _________________________
 
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SIB FORM D (10/17) 
 
Please answer the following questions. 
1.  Has any doctor ever restricted your activities?     Yes
No
 
  
  
     
 
If “Yes,” please list the restrictions:  __________________________________________________________ 
 
Were the restrictions:  Permanent 
     Temporary    
 
Are your activities currently restricted?     Yes
No
 
  
  
     
 
What is the medical condition for which you have restrictions? ____________________________________ 
2.  Are you presently treating with a doctor, chiropractor, psychiatrist, psychologist or other health‐care 
provider?     Yes
No
 
  
  
     
 
Please list the medical condition being treated:  ________________________________________________ 
 
Doctor’s Name: ________________________________Specialty:  _ _________________________________ 
 
Doctor’s Address:  ________________________________________________________________________ 
3.  If you are currently taking prescription medication other than those listed on the Explanation Page, please 
complete the requested information below. 
 
Medication: ___________________________________Prescribing Doctor: __________________________ 
 
Medication: ___________________________________Prescribing Doctor: __________________________ 
4.  Have you ever had an on the job accident?     Yes
No
 
  
  
     
 
If you answered “YES,” please provide the date for each injury and the nature of the injury: 
 
_______________________________________________________________________________________ 
 
How long were you on compensation?  _________________________ 
 
Name of Employer: _______________________________________________________________________ 
5.  Has a doctor recommended a surgical procedure, which has not been completed prior to this date, 
including but not limited to knee, hip or shoulder replacement?     Yes
No
 
  
  
     
 
If you answered YES, please provide: 
Recommended surgery: _____________________________________ 
Approximate date of recommendation:  _ ________________________ 
 
Doctor’s Name: ________________________________Specialty:  _ _________________________________ 
 
Doctor’s Address:  ________________________________________________________________________ 
Employee Signature: ________________________________________ 
Date: _________________________ 
Employer Representative:  ___________________________________ 
Date: _________________________
 
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SIB FORM D (10/17) 
 
 
 
TO BE COMPLETED BY EMPLOYEE 
 
EMPLOYEE WARNING  
FAILURE  TO  ANSWER  TRUTHFULLY  AND/OR  CORRECTLY  TO  ANY  OF  THE  QUESTIONS  ON  THIS  FORM  MAY 
RESULT IN A FORFEITURE OF ANY AND ALL WORKERS COMPENSATION BENEFITS UNDER La. R.S. 23:1208.1. 
I  have  completed  this  form  honestly  and  to  the  best  of  my  knowledge.    I  understand  that  providing  false 
information  or  omitting  pertinent  information  could  result  in  loss  of  my  workers  compensation  benefits 
should I become injured on the job. 
Employee Signature: _____________________________________________________  Date:  _____________ 
Employee Printed Name:  _____________________________________________________________________ 
 
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