Formulario MC604 IPS SPA "Informacion Adicional Necesaria Sobre Ingresos Y Bienes Para Medi-Cal" - California (Spanish)

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Qué es Formulario MC604 IPS SPA?

Este es un formulario legal que fue publicado por el California Department of Health Care Services, una autoridad gubernamental que opera dentro de California. A partir de hoy, el departamento emisor no proporciona en separado pautas de presentación para el formulario.

Detalles del formulario:

  • Publicado el 1 de mayo de 2014;
  • La última versión proporcionada por el California Department of Health Care Services;
  • Lista para utilizar e imprimir;
  • Fácil de personalizar;
  • Compatible con la mayoría de las aplicaciones para visualizar PDF;
  • Complete este formulario en línea.

Descargue una versión del Formulario MC604 IPS SPA haciendo clic en el enlace debajo o busque más documentos y plantillas proporcionados por el California Department of Health Care Services.

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State of California Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
INFORMACIÓN ADICIONAL NECESARIA SOBRE INGRESOS
Y BIENES PARA MEDI-CAL
Aún estamos evaluando su elegibilidad para Medi-Cal y necesitamos información adicional. Por favor responda las siguientes
preguntas para todas las personas que forman parte de su hogar. Esto lo incluye a usted, su esposo(a) y niños menores de 21 años que
viven con usted o alguna persona que está temporalmente ausente de su hogar, porque asiste a la escuela, trabaja o está hospitalizada.
Nombre del Caso:
Número de Caso:
Nombre del Trabajador:
Número de Teléfono del Trabajador:
Fecha de Envío:
Devuelva este Formulario para el:
Información Adicional Necesaria del Hogar
Es necesario incluir la siguiente información adicional. Conteste únicamente si las preguntas en esta página son
aplicables para usted o algún miembro de su familia.
Marque aquí si usted, o un miembro de su familia, está legalmente casado(a) pero actualmente vive separado de su esposo(a).
Si usted marcó la casilla, indique el nombre de la persona de su familia que vive separada de su esposo(a).
Marque aquí si un miembro de su familia es un padrastro/madrastra.
Si marcó esta casilla, indique:
El nombre del padrastro/madrastra:
Los hijos de este padrastro/madrastra:
Marque aquí si un miembro de la familia es un menor que está recibiendo cuidado de parte de un familiar, que no sea el padre o la
madre, y quien también viva en el hogar.
Si marcó esta casilla, indique:
El nombre del familiar que es el encargado del cuidado:
El niño que recibe cuidado:
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State of California Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
INFORMACIÓN ADICIONAL NECESARIA SOBRE INGRESOS
Y BIENES PARA MEDI-CAL
Aún estamos evaluando su elegibilidad para Medi-Cal y necesitamos información adicional. Por favor responda las siguientes
preguntas para todas las personas que forman parte de su hogar. Esto lo incluye a usted, su esposo(a) y niños menores de 21 años que
viven con usted o alguna persona que está temporalmente ausente de su hogar, porque asiste a la escuela, trabaja o está hospitalizada.
Nombre del Caso:
Número de Caso:
Nombre del Trabajador:
Número de Teléfono del Trabajador:
Fecha de Envío:
Devuelva este Formulario para el:
Información Adicional Necesaria del Hogar
Es necesario incluir la siguiente información adicional. Conteste únicamente si las preguntas en esta página son
aplicables para usted o algún miembro de su familia.
Marque aquí si usted, o un miembro de su familia, está legalmente casado(a) pero actualmente vive separado de su esposo(a).
Si usted marcó la casilla, indique el nombre de la persona de su familia que vive separada de su esposo(a).
Marque aquí si un miembro de su familia es un padrastro/madrastra.
Si marcó esta casilla, indique:
El nombre del padrastro/madrastra:
Los hijos de este padrastro/madrastra:
Marque aquí si un miembro de la familia es un menor que está recibiendo cuidado de parte de un familiar, que no sea el padre o la
madre, y quien también viva en el hogar.
Si marcó esta casilla, indique:
El nombre del familiar que es el encargado del cuidado:
El niño que recibe cuidado:
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Infórmenos Sobre sus Ingresos y Gastos
Indique los ingresos y gastos suyos, de su esposo(a) y cualquiera de sus hijos menores de 21 años de edad que aún vive con usted o
que está temporalmente ausente del hogar debido a que este asistiendo la escuela, trabaja o está hospitalizado(a).
Ingresos
Marque Sí o No si alguna persona en su hogar recibe el tipo de ingresos que se anota a continuación.
Marque una casilla para cada tipo de ingresos.
Prestaciones por discapacidad
Sí
No
Beneficios para veteranos
Sí
No
Mantenimiento de hijos
Sí
No
Regalos
Sí
No
Si contestó que Sí a cualquiera de los artículos anteriores, envíe una prueba de dichos ingresos junto con este formulario. Ejemplos de
documentos que se pueden usar incluyen: las cartas o estados de cuenta de la Social Security Administration, Veteran’s Administration,
Employment Development Department, resoluciones judiciales que ordenen mantenimiento de los hijos u otros documentos escritos
que incluyan información específica sobre los ingresos.
Gastos
Marque Sí o No si alguna persona en su hogar está pagando por el tipo de gasto que se anota a continuación.
Marque una casilla para cada tipo de gasto.
Pago de mantenimiento de hijos
Sí
No
Otras primas de salud
Sí
No
Primas de Medicare
Sí
No
Gastos por el cuidado de niños
Sí
No
Gastos por el cuidado de adultos
Sí
No
Gastos de educación
Sí
No
Si contestó que Sí a cualquiera de los artículos anteriores, envíe una prueba de dicho gasto junto con este formulario. Ejemplos de
documentos que se pueden usar incluyen: resoluciones judiciales que ordenen mantenimiento de los hijos, estados de cuenta de matrícula,
estados de cuenta de Medicare u otra aseguradora, facturas o recibos de pago y otros documentos escritos que incluyan información
específica sobre el gasto.
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Infórmenos Sobre sus Bienes y Pertenencias
Marque Sí o No si alguna persona en su hogar tiene o ha tenido algún tipo de estos bienes.
Se debe marcar una casilla para cada artículo de los que aparecen a continuación: 1, 2 y 3.
SECCIÓN 1
1.
Efectivo o cheques no cobrados
Sí
No
Si contestó que Sí, coloque la cantidad aquí $
2.
Cuenta de cheques o cuenta de ahorros
Sí
No
Si la respuesta es Sí, envíe copias de los estados de cuenta que muestren los saldos actuales.
3.
¿Posee usted o alguno de los miembros de su familia más de un vehículo (automóviles,
motocicletas, camiones)?
Sí
No
4.
¿Es usted o uno de los miembros de su familia propietario de barcos, vehículos recreativos o remolques?
Sí
No
Si contestó que Sí a la pregunta 3 o 4, envíe copias de los títulos de propiedad o matrícula más recientes,
contratos de compra-venta, recibos o estimaciones del valor.
5.
Revise la lista de bienes que aparece a continuación.
Marque esta casilla si cualquier miembro de su familia es propietario o su nombre aparece en uno o más de los
artículos siguientes.
Propiedades que no sean la residencia en la que vive (casas, condominios, edificios, casas móviles, usufructos vitalicios (life
estates), tiempos compartidos), acciones, fondos de inversión, Individual Retirement Accounts (IRAs), Keoghs o los fondos de
pensiones relacionadas con el empleo, fideicomisos, acuerdos o cuentas bloqueadas (en los cuales se retenga dinero o bienes
para el beneficio de cualquier miembro de la familia que forma parte del hogar), sentencias, acuerdos extrajudiciales, resoluciones
que ordenan mantenimiento, acuerdos prenupciales o post nupciales letras de cambio, hipotecas o escrituras de fideicomiso,
cuentas corporativas, bienes comerciales, derechos sobre minerales y petróleo, joyas cuyo valor sea mayor de $100.00 (excluyendo
los anillos de boda, anillos de compromiso o reliquias), otros bienes, activos o recursos que valgan $500 o más.
Si MARCÓ la casilla, pase a la SECCIÓN 2 (a continuación).
Si NO marcó esta casilla, pase a la SECCIÓN 3 en la página 6.
SECCIÓN 2
Si marcó la casilla en el Número 5 anterior, llene esta sección y responda a TODAS las preguntas. Por favor, proporcione
documentación por escrito junto con este formulario para cualquiera de las categorías a continuación a las que conteste que Sí.
Ejemplos de documentos incluyen: pólizas, contratos, fideicomisos, contratos de compra, órdenes judiciales, acuerdos extrajudiciales,
estados financieros, declaraciones de impuestos sobre actividades comerciales, facturas, recibos, licencias, estados de pérdidas y
ganancias u otros documentos que prueban que es el dueño o que tiene otro tipo de interés legal.
6.
Acciones o fondos de inversión
Si contestó que Sí, envíenos una copia de sus estados de cuenta, o los certificados de acciones o fondos
Sí
No
de inversión que demuestren el número de acciones.
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7.
Individual Retirement Accounts (IRAs), Keoghs, fondos de pensión relacionados con el empleo
o cuentas de jubilación, como cuentas 401k o 457.
Sí
No
Si la respuesta es Sí, envíe los estados de cuenta más recientes de su empleador, institución financiera o de corretaje
que demuestren la cantidad de capital e intereses que está recibiendo o el valor en efectivo de la cuenta
(después de las penalizaciones por retiro anticipado).
8.
Pensiones anuales o seguros de vida
Sí
No
9.
Parcelas de cementerio, fideicomisos, contratos de servicios funerarios o seguros para servicios funerarios
Sí
No
10. Fideicomisos, acuerdos o cuentas bloqueadas (en los cuales se retenga dinero o bienes para el beneficio
de cualquier miembro de la familia que forma parte del hogar)
Sí
No
11. Sentencias, acuerdos extrajudiciales, resoluciones que ordenan mantenimiento, acuerdos prenupciales
o postnupciales
Sí
No
12. Letras de cambio, hipotecas o escrituras de fideicomiso
Sí
No
Si contestó que Sí a alguna de las preguntas 6 a 12 (anteriores), proporcione copias
de las pólizas, contratos, fideicomisos, contratos de compra, órdenes judiciales, acuerdos extrajudiciales
o documentos de cuentas que demuestran los pagos, los valores del mercado actuales, valor de rescate,
saldos, inversiones y distribuciones.
13. Joyas que valen más de $100.00 (no incluye anillos de boda, de compromiso o reliquias).
Sí
No
Si la respuesta es Sí, envíe copias de recibos, avalúos, estimaciones de valor o documentos del seguro.
14. Cuentas y bienes comerciales
Sí
No
Si la respuesta es Sí, envíe declaraciones de impuestos, facturas, recibos, licencias, estados de pérdidas
y ganancias u otros documentos que demuestran que es el dueño, tiene ingresos y/o gastos.
15. ¿Es propietario de una casa, condominio, unidad de vivienda múltiple, rancho, terrenos, casas móviles
o usufructos vitalicios (life estate) (derecho para el uso de) en la propiedad que actualmente es o era
anteriormente su residencia?
Sí
No
Si contestó que Sí, ¿vive en esa propiedad ahora?
Si la respuesta es Sí, escriba la dirección de la propiedad aquí y pase a la pregunta 16.
Si usted no vive actualmente en esa propiedad, ¿vivía allí y espera volver a usarlo como su residencia
en el futuro?
Sí
No
Si contestó que Sí, vaya a la pregunta 16.
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Si contestó que No, ¿uno o más de los miembros de su familia que se anotan a continuación vive
actualmente en esa propiedad?
•
Su esposo(a)
•
Un niño menor de 21 años
•
Un hijo(a) discapacitado(a)
•
Un familiar dependiente que es un dependiente para efectos de impuestos
•
Un hermano que también es dueño de la propiedad y que ha vivido allí durante al menos un año antes
de haber sido usted ingresado en un establecimiento de cuidado médico
•
Otro miembro de la familia que ha vivido en la propiedad al menos dos años con usted para cuidarle
y para que pudiera quedarse en casa inmediatamente antes de haber sido usted internado
en un establecimiento de cuidado médico
Sí
No
Si contestó que Sí, vaya a la pregunta 16.
Si contestó que No, envíe una copia del cálculo de impuestos más reciente o un avalúo de un valuador
inmobiliario calificado. Usaremos el valor más bajo para la propiedad.
16. Otras propiedades que usted posea pero que no viva en ellos (por ej., condominios, edificios, casas
móviles, usufructos vitalicios (life estates), tiempos compartidos)
Sí
No
Si la respuesta es Sí, ¿está produciendo ingresos alguna de las propiedades?
Si la respuesta es Sí, envíe copias de los recibos de la renta y facturas de servicios públicos, impuestos sobre
la propiedad, seguros, mantenimiento y reparaciones.
17. Derechos sobre minerales y petróleo
Sí
No
Si contestó que Sí a las preguntas 15, 16 o 17, envíe copias de documentos de la hipoteca, cálculo de
impuestos más reciente, matrícula y títulos de propiedad.
18. Cualesquiera otros bienes, activos o recursos valorados en $500 o más.
Sí
No
Si la respuesta es Sí, envíe los estados de cuenta del bien y su valor.
19. ¿Alguno de los artículos enumerados anteriormente en las preguntas 2 a la 18 ha sido usado para
financiar o garantizar el pago de servicios médicos?
Sí
No
Si la respuesta es Sí, por favor explique en la sección de “Comentarios adicionales e información” al
final de este formulario y adjunte pruebas del gravamen, préstamo o los documentos de garantía.
Sí
No
20. ¿Debe usted dinero por alguno de los artículos enumerados en las preguntas 2 a la 18?
Sí
No
Si la respuesta es Sí, envíe copias del gravamen, préstamo o los documentos de garantía.
21. Póliza de Seguro Certificada de la Alianza de California para la Atención Médica a Largo Plazo
(California Partnership for Long-Term Care)
Sí
No
Si contestó que Sí, envíenos una copia de su póliza. Si ha recibido beneficios de la póliza, envíe una copia
de su certificado de beneficios más reciente.
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