Form MC604 IPS VIE "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Vietnamese)

This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California.

The document is provided in Vietnamese. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on May 1, 2014;
  • The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form MC604 IPS VIE by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC604 IPS VIE "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Vietnamese)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.8 / 5) 59 votes
State of California Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
THÔNG TIN THÊM VỀ LỢI TỨC VÀ TÀI SẢN CẦN CHO MEDI-CAL
Chúng tôi vẫn đang đánh giá tình trạng hội đủ điều kiện nhận Medi-Cal của quý vị và cần thêm một số thông tin. Vui lòng
trả lời các câu hỏi dưới đây cho tất cả mọi người trong hộ gia đình quý vị. Trong đó bao gồm quý vị, vợ/chồng của quý vị,
và con cái dưới 21 tuổi hiện đang sống chung với quý vị hoặc bất kỳ ai tạm thời vắng nhà, chẳng hạn như đang đi học, đi
làm hoặc đang nằm viện.
Tên hồ sơ:
Hồ sơ số:
Tên của nhân viên phụ trách:
Số điện thoại của nhân viên phụ trách:
Ngày gửi:
Gửi lại mẫu điền này trễ nhất là:
Thông tin cần thêm về hộ gia đình
Chúng tôi cần thêm các thông tin sau đây. Chỉ trả lời nếu các câu hỏi trong trang này áp dụng cho quý vị hoặc
một thành viên trong gia đình quý vị.
Vui lòng đánh dấu ở đây nếu quý vị, hoặc một thành viên trong gia đình quý vị, kết hôn hợp pháp nhưng hiện sống
xa vợ/chồng.
Nếu quý vị đánh dấu ô này, vui lòng ghi tên của người trong hộ gia đình đang sống xa vợ/chồng:
Vui lòng đánh dấu vào đây nếu quý vị hoặc một thành viên gia đình là cha (mẹ) kế.
Nếu quý vị đánh dấu ô này, vui lòng ghi:
Tên của người Cha (Mẹ) kế đó:
Các con của người Cha (Mẹ) kế này:
Vui lòng đánh dấu ở đây nếu một thành viên trong gia đình là trẻ em đang được trông nom chăm sóc bởi một người
họ hàng thân thích không phải là cha (mẹ), và hiện cũng đang sống trong hộ gia đình.
Nếu quý vị đánh dấu ô này, vui lòng ghi:
Tên của Người Thân Chăm Sóc:
Những đứa trẻ đang được trông nom chăm sóc:
Page 1 of 7
MC 604 IPS VIE (5/14)
State of California Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
THÔNG TIN THÊM VỀ LỢI TỨC VÀ TÀI SẢN CẦN CHO MEDI-CAL
Chúng tôi vẫn đang đánh giá tình trạng hội đủ điều kiện nhận Medi-Cal của quý vị và cần thêm một số thông tin. Vui lòng
trả lời các câu hỏi dưới đây cho tất cả mọi người trong hộ gia đình quý vị. Trong đó bao gồm quý vị, vợ/chồng của quý vị,
và con cái dưới 21 tuổi hiện đang sống chung với quý vị hoặc bất kỳ ai tạm thời vắng nhà, chẳng hạn như đang đi học, đi
làm hoặc đang nằm viện.
Tên hồ sơ:
Hồ sơ số:
Tên của nhân viên phụ trách:
Số điện thoại của nhân viên phụ trách:
Ngày gửi:
Gửi lại mẫu điền này trễ nhất là:
Thông tin cần thêm về hộ gia đình
Chúng tôi cần thêm các thông tin sau đây. Chỉ trả lời nếu các câu hỏi trong trang này áp dụng cho quý vị hoặc
một thành viên trong gia đình quý vị.
Vui lòng đánh dấu ở đây nếu quý vị, hoặc một thành viên trong gia đình quý vị, kết hôn hợp pháp nhưng hiện sống
xa vợ/chồng.
Nếu quý vị đánh dấu ô này, vui lòng ghi tên của người trong hộ gia đình đang sống xa vợ/chồng:
Vui lòng đánh dấu vào đây nếu quý vị hoặc một thành viên gia đình là cha (mẹ) kế.
Nếu quý vị đánh dấu ô này, vui lòng ghi:
Tên của người Cha (Mẹ) kế đó:
Các con của người Cha (Mẹ) kế này:
Vui lòng đánh dấu ở đây nếu một thành viên trong gia đình là trẻ em đang được trông nom chăm sóc bởi một người
họ hàng thân thích không phải là cha (mẹ), và hiện cũng đang sống trong hộ gia đình.
Nếu quý vị đánh dấu ô này, vui lòng ghi:
Tên của Người Thân Chăm Sóc:
Những đứa trẻ đang được trông nom chăm sóc:
Page 1 of 7
MC 604 IPS VIE (5/14)
Cho Biết Các Khoản Lợi Tức Và Chi Phí Của Quý Vị
Cho biết lợi tức và chi phí cho quý vị, vợ (chồng) và bất kỳ người con nào của quý vị dưới 21 tuổi hiện đang cư ngụ trong
nhà, hoặc tạm thời vắng nhà vì lý do đi học, đi làm hoặc nằm viện.
Lợi tức
Vui lòng đánh dấu Có hoặc Không nếu trong hộ gia đình quý vị có bất kỳ ai được nhận dạng lợi tức dưới đây.
Đánh dấu một ô cho mỗi dạng lợi tức.
Trợ Cấp Tàn Tật
Không
Trợ cấp Cựu Chiến Binh
Không
Chu Cấp Nuôi Con
Không
Quà tặng
Không
Nếu quý vị trả lời Có cho bất kỳ câu nào ở trên, vui lòng nộp bằng chứng về khoản lợi tức đó cùng với mẫu điền này.
Ví dụ về các dạng giấy tờ có thể sử dụng được là: thư hoặc giấy xác nhận của Social Security Administration, Veteran’s
Administration, Employment Development Department, lệnh tòa án về chu cấp nuôi con, hoặc các văn bản giấy tờ khác
có ghi cụ thể về khoản lợi tức đó.
Chi Phí
Vui lòng đánh dấu Có hoặc Không nếu hộ gia đình quý vị có ai đang trả dạng chi phí dưới đây.
Đánh dấu một ô cho mỗi dạng chi phí.
Tiền Chu Cấp Nuôi Con
Không
Các Khoản Lệ Phí Bảo
Hiểm Sức Khỏe Khác
Không
Lệ Phí Bảo Hiểm Medicare
Không
Chi Phí Giữ Trẻ
Không
Chi Phí Chăm Sóc Người Lớn
Không
Chi Phí Học Tập
Không
Nếu quý vị trả lời Có cho bất kỳ câu nào ở trên, vui lòng nộp bằng chứng về khoản chi phí đó cùng với mẫu điền này.
Ví dụ về các loại giấy tờ có thể sử dụng được là: lệnh tòa án về chu cấp nuôi con, bản kết toán tiền học phí, thư xác nhận
của Medicare hoặc hãng bảo hiểm, hóa đơn hoặc biên lai chi trả, hoặc các văn bản giấy tờ khác có ghi cụ thể về khoản
chi phí đó.
Page 2 of 7
MC 604 IPS VIE (5/14)
Cho Biết Tài Sản Của Quý Vị
Vui lòng đánh dấu Có hoặc Không nếu trong gia đình của quý vị có bất kỳ ai có hoặc sở hữu dạng tài sản này.
Phải đánh dấu một ô cho mỗi mục 1, 2 và 3 dưới đây.
MỤC 1
1. Tiền mặt hoặc ngân phiếu chưa rút tiền
Không
Nếu Có, ghi số tiền ở đây $
2. Tài khoản vãng lai hoặc tài khoản tiết kiệm
Không
Nếu Có, gửi bản sao của các bảng quyết toán trương mục cho biết số dư trương mục hiện thời.
3. Quý vị hoặc thành viên gia đình quý vị có sở hữu hơn một chiếc xe (xe hơi, xe gắn máy, xe tải) không?
Không
4. Quý vị hoặc một thành viên gia đình quý vị có sở hữu thuyền, phương tiện giải trí hoặc xe
trailer không?
Không
Nếu quý vị trả lời Có cho câu hỏi 3 hoặc 4, vui lòng gửi bản sao giấy tờ chứng nhận quyền sở
hữu hoặc giấy tờ đăng ký gần đây nhất, hợp đồng mua, biên lai bán hàng, hoặc ước tính giá trị.
5. Vui lòng xem danh sách tài sản ở dưới.
Đánh dấu vào ô này nếu trong gia đình quý vị có người sở hữu hoặc đồng sở hữu một hoặc nhiều
vật dụng sau đây.
Bất động sản không phải là căn nhà quý vị đang cư ngụ (nhà, chung cư, các tòa nhà, nhà lưu động, tài sản thừa kế
(life estates), nhà nghỉ dưỡng sở hữu chung (timeshares)), cổ phiếu, quỹ hỗ tương, Individual Retirement Accounts
(IRA), Keoghs, hoặc quỹ hưu trí liên quan tới công việc, các quỹ tín thác, trương mục bị phong tỏa hoặc thỏa thuận
(nơi giữ tiền hoặc tài sản vì quyền lợi của bất kỳ thành viên nào trong gia đình), các phán quyết, thỏa thuận dàn xếp,
lệnh chu cấp, thỏa thuận tài chánh trước khi kết hôn hoặc sau khi kết hôn, giấy cam kết trả nợ, các khoản vay thế
chấp mua nhà hoặc khế ước tín thác, trương mục kinh doanh, tài sản kinh doanh, quyền khai thác dầu mỏ và khoáng
chất, nữ trang có giá trị trên $100.00 (nhưng không phải là nhẫn cưới, nhẫn đính hôn hoặc vật gia truyền) và bất kỳ
tài sản cá nhân, hoặc bất động sản, tài sản hoặc nguồn tài sản nào khác có giá trị trên $500.
Nếu quý vị CÓ đánh dấu ô đó, vui lòng tới MỤC 2 (ở dưới).
Nếu quý vị KHÔNG đánh dấu ô này, tới MỤC 3 ở trang 6.
MỤC 2
Nếu quý vị đánh dấu ô Số 5 ở trên, vui lòng điền mục này và trả lời TẤT CẢ các câu hỏi. Vui lòng cung cấp chứng từ cùng
với mẫu điền này cho bất kỳ mục nào quý vị trả lời Có trong phần dưới đây. Ví dụ về các loại giấy tờ là: hợp đồng bảo
hiểm, hợp đồng, quỹ tín thác, hợp đồng mua, lệnh tòa án, thỏa thuận dàn xếp, bảng quyết toán tài chính, giấy tờ khai
thuế kinh doanh, hóa đơn, biên lai, giấy phép, bản kết oán lời lỗ, hoặc giấy tờ khác cho biết quyền sở hữu hoặc quyền lợi
pháp lý khác.
6. Cổ Phiếu hoặc Quỹ Hỗ Tương
Không
Nếu trả lời Có, vui lòng gửi bản sao của các bản quyết toán, hoặc giấy chứng nhận sở hữu cổ
phiếu hoặc quỹ hỗ tương, trong đó cho biết số cổ phần
Page 3 of 7
MC 604 IPS VIE (5/14)
7. Individual Retirement Accounts (IRA), Keoghs, Quỹ Hưu Trí Liên Quan Tới Công Việc hoặc
các trương mục hưu trí, chẳng hạn như trương mục 401k hoặc 457.
Không
Nếu trả lời Có, vui lòng gửi các bảng quyết toán gần đây nhất từ hãng sở của quý vị, tổ chức
tài chính, hoặc tổ chức môi giới, trong đó cho biết số tiền vốn và lãi mà quý vị nhận được
hoặc giá trị tiền mặt của trương mục đó (sau khi trừ các khoản tiền phạt vì rút sớm).
8. Chương Trình Niêm Kim hoặc Bảo Hiểm Nhân Thọ
Không
9. Giấy Mua Đất Chôn Cất, Quỹ Tín Thác, Hợp Đồng Chôn Cất hoặc Bảo Hiểm Chôn Cất
Không
10. Quỹ tín thác, các trương mục hoặc thỏa thuận bị phong tỏa (nơi giữ tiền hoặc tài sản
cho bất kỳ thành viên nào khác trong gia đình)
Không
11. Các phán quyết, thỏa thuận dàn xếp, lệnh chu cấp, thỏa thuận tài chính trước khi kết hôn
hoặc sau khi kết
Không
12. Giấy cam kết trả nợ, hợp đồng vay mua nhà trả góp, hoặc khế ước tín thác
Không
Nếu quý vị trả lời Có cho bất kỳ câu hỏi nào từ 6 tới 12 (ở trên), vui lòng gửi bản sao các hợp
đồng bảo hiểm, hợp đồng, quỹ tín thác, hợp đồng mua, lệnh tòa án, thỏa thuận dàn xếp, hoặc
giấy tờ trương mục, trong đó cho biết các khoản tiền trả, giá trị thị trường hiện tại, giá trị khi rút
tiền mặt, số dư trương mục, các khoản đầu tư, và các khoản phân bổ.
13. Đồ nữ trang có giá trị trên $100.00 (nhưng không phải là nhẫn cưới, nhẫn đính hôn hoặc vật
gia truyền).
Không
Nếu trả lời Có, vui lòng gửi bản sao biên lai bán hàng, giấy tờ định giá, giấy tờ ước tính giá trị hoặc
giấy tờ bảo hiểm.
14. Trương Mục Kinh Doanh và Tài Sản
Không
Nếu trả lời Có, vui lòng gửi giấy tờ khai thuế, hóa đơn, biên lai, giấy phép, bản kết toán lời lỗ,
hoặc tài liệu khác cho biết quyền sở hữu, lợi tức và/hoặc chi phí.
15. Quý vị hiện có sở hữu một căn nhà, chung cư, căn hộ dành cho nhiều gia đình, nông trại, đất,
nhà di động, hoặc (life estate) quyền sử dụng tài sản hiện đang hoặc đã từng là của quý
vị không?
Không
Nếu trả lời Có, quý vị hiện có cư ngụ trong căn nhà đó không?
Nếu Có, vui lòng ghi địa chỉ của căn nhà ở đây và chuyển tới câu hỏi 16.
Nếu quý vị hiện không cư ngụ trong căn nhà đó, quý vị đã từng sống ở đó hay không và
quý vị có hi vọng sử dụng nó làm nhà sau ngay không?
Không
Nếu quý vị trả lời Có, tới câu hỏi 16.
Page 4 of 7
MC 604 IPS VIE (5/14)
Nếu quý vị trả lời Không, một hoặc nhiều thành viên gia đình của quý vị, ghi dưới đây hiện
có đang cư ngụ tại căn nhà đó không?
• Vợ/Chồng của quý vị
• Trẻ em dưới 21 tuổi
• Con cái bị khuyết tật
• Họ hàng thân thích sống phụ thuộc, và được khai thuế theo diện người phụ thuộc
• Anh (chị/em) cũng sở hữu căn nhà đó và sống ở đó ít nhất một năm trước khi quý vị vào
cơ sở điều dưỡng
• Thành viên gia đình khác cư ngụ trong căn nhà đó ít nhất hai năm cùng với quý vị để chăm
sóc quý vị để quý vị có thể ở nhà ngay trước khi vào viện điều dưỡng
Không
Nếu quý vị trả lời Có, tới câu hỏi 16.
Nếu quý vị trả lời Không, vui lòng gửi một bản sao của giấy tờ tính thuế gần đây nhất, hoặc
giấy tờ định giá từ một chuyên gia định giá bất động sản hội đủ điều kiện. Chúng tôi sẽ sử
dụng mức giá trị bất động sản thấp nhất.
16. Bất động sản khác mà quý vị sở hữu nhưng hiện không sống ở đó (chẳng hạn như nhà
chung cư, các tòa nhà, nhà lưu động, quyền sử dụng tài sản (life estates), nhà nghỉ dưỡng
sở hữu chung (timeshares))
Không
Nếu trả lời Có, trong số này có bất động sản nào tạo ra lợi tức không?
Nếu Có, vui lòng gửi bản sao biên lai thuê nhà hoặc hóa đơn dịch vụ điện nước, thuế bất động sản,
bảo hiểm, bảo trì và sửa chữa.
17. Quyền Khai Thác Dầu Mỏ và Khoáng Chất
Không
Nếu quý vị trả lời Có cho câu hỏi 15, 16 hoặc 17, vui lòng gửi bản sao giấy tờ vay thế chấp ngân hàng,
giấy tờ tính thuế gần đây nhất, giấy tờ đăng ký, và giấy tờ chứng nhận quyền sở hữu.
18. Bất kỳ bất động sản hoặc tài sản cá nhân, tài sản, hoặc nguồn tài sản nào khác có giá trị từ $500
trở lên.
Không
Nếu trả lời Có, vui lòng gửi giấy xác nhận về bất động sản đó và giá trị.
19. Bất kỳ mục nào ghi ở trên trong câu hỏi 2 tới 18 có được dùng để vay hoặc bảo đảm việc chi trả
cho các dịch vụ y tế không?
Không
Nếu trả lời Có, vui lòng giải thích trong “Mục nhận xét hoặc thông tin bổ sung” ở cuối mẫu điền
này, và gửi kèm bằng chứng về giấy tờ xác nhận quyền tịch thu thế nợ, giấy tờ vay mượn hoặc
giấy tờ bảo đảm thế chấp nói trên.
Không
20. Quý vị có nợ tiền cho bất kỳ khoản nào ghi trên trong các câu hỏi 2 tới 18 không?
Không
Nếu Có, vui lòng gửi bản sao của giấy tờ xác nhận quyền tịch thu thế nợ, giấy tờ vay hoặc
chứng khoán đó.
21. Hợp Đồng Bảo Hiểm (California Partnership for Long-Term Care) có Chứng Nhận
Không
Nếu trả lời Có, vui lòng gửi một bản sao hợp đồng bảo hiểm của quý vị. Nếu quý vị được nhận
quyền lợi bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm này, vui lòng gửi một bản sao giấy quyết toán
quyền lợi bảo hiểm gần đây nhất của quý vị.
Page 5 of 7
MC 604 IPS VIE (5/14)