Form MC604 "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Arabic)

This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California.

The document is provided in Arabic. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on May 1, 2014;
  • The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form MC604 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC604 "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Arabic)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.5 / 5) 20 votes
State of California Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
MEDI-CAL ‫معلومات الدخل والملكية اإلضافية المطلوبة لبرنامج‬
‫ن م‬
‫ء‬
‫ز ج‬
‫ص‬
‫خ‬
‫ش‬
‫ل‬
‫ك ل‬
‫ة ب‬
‫س ن ل‬
‫ا ب ه‬
‫ا ن د‬
‫أ ة‬
‫ل ئ س‬
‫أل ا‬
‫ى‬
‫ل ع‬
‫ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي‬
‫. ة‬
‫ي ف ا‬
‫ض‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ا م‬
‫و ل ع‬
‫م ل ا‬
‫ض‬
‫ع ب‬
‫ى ل‬
‫إ ج‬
‫ا ت ح‬
‫ن و‬
Medi-Cal
‫ال زلنا نعكف على تقييم أهليتك لبرنامج‬
‫و‬
‫أ ة‬
‫س ر‬
‫د م‬
‫ل ا ب‬
‫ن ي‬
‫ق ح ت‬
‫ل م ل ا‬
‫ء ال‬
‫ؤ ه‬
‫ل‬
‫ث م‬
‫، ك‬
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫ن‬
‫ع‬
‫ت ق‬
‫ؤ م‬
‫ل ك‬
‫ش ب‬
‫ب‬
‫ئ ا غ‬
‫ص‬
‫خ‬
‫ش‬
‫ي أ‬
‫و ا‬
‫ك‬
‫ع م‬
‫ن‬
‫و ش‬
‫ي ع‬
‫ي ن‬
‫ي ذ ل‬
‫ا ة‬
‫ن س‬
21
‫ن‬
‫س‬
‫ن‬
‫و د‬
‫ك ل ا‬
‫ف ط‬
‫أ و‬
‫ك‬
‫ج و‬
‫ز و‬
‫ت‬
‫ن أ‬
‫ك‬
‫ل م‬
‫ش ي‬
‫ا ذ‬
‫ه و‬
‫. ك‬
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫. ى‬
‫ف ش‬
‫ت س‬
‫م ل ا‬
‫ي ف‬
‫ج‬
‫ال‬
‫ع ل ا‬
‫ن و‬
‫ق ل ت ي‬
‫ن م‬
‫و‬
‫أ ن‬
‫ي ل م‬
‫ا ع ل ا‬
‫: ة ل‬
‫ا ح ل‬
‫ا م‬
‫س ا‬
‫: ة ل‬
‫ا ح ل‬
‫ا م‬
‫ق ر‬
:
‫ي ئ‬
‫ا ص‬
‫خ أل‬
‫ا م‬
‫س ا‬
:
‫ي ئ‬
‫ا ص‬
‫خ‬
‫أل ا‬
‫ف‬
‫ت ا ه‬
‫م‬
‫ق ر‬
‫: ل ا‬
‫س ر‬
‫إل ا‬
‫خ ي‬
‫ر ا ت‬
:
‫ة ر‬
‫ا م‬
‫ت س‬
‫ال‬
‫ا ه‬
‫ذ ه‬
‫ة د‬
‫ا ع إ‬
‫خ ي‬
‫ر ا ت‬
‫ة‬
‫ب و‬
‫ل ط‬
‫م ل ا‬
‫ة ي ف‬
‫ا ض‬
‫إل‬
‫ا ل‬
‫ز ن‬
‫م ل ا‬
‫ت ا‬
‫م و‬
‫ل ع م‬
‫. ك‬
‫ت ر‬
‫س أ‬
‫ي‬
‫ف د‬
‫ر ف‬
‫ي أ‬
‫ى‬
‫ل ع‬
‫و أ‬
‫ك‬
‫ي ل ع‬
‫ق ب‬
‫ط ن‬
‫ت ة‬
‫ح ف‬
‫ص ل‬
‫ا ه‬
‫ذ ه‬
‫ي ف‬
‫ة ل‬
‫ئ س‬
‫أل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
‫ط ق‬
‫ف ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ى‬
‫ج ر‬
. ‫ي‬
‫ة ي ل‬
‫ا ت ل ا‬
‫ة ي ف‬
‫ا ض‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ا م‬
‫و ل‬
‫ع م ل‬
‫ا م‬
‫ي د ق‬
‫ت م‬
‫ز ل ي‬
‫ع ً ا‬
‫ب ً ا ي‬
.
‫ج و‬
‫ز ل‬
‫ا ن‬
‫د ي ع‬
‫ل ا ح‬
‫ش‬
‫ي ع‬
‫ي ه‬
‫ن ك ل‬
‫ي ن‬
‫و ن ا‬
‫ق ل‬
‫ك ش‬
‫ب ج‬
‫و ز‬
‫ت م‬
‫ك‬
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫ي‬
‫ف د‬
‫ر ف‬
‫و أ‬
‫ت‬
‫ن أ‬
‫ت‬
‫ن ك‬
‫ن إ‬
‫ا ن ه‬
‫د د‬
‫ح ت‬
‫ن أ‬
‫ء ا‬
‫ج ر‬
‫ً ا د‬
‫. ه‬
‫ت ج‬
‫و ز‬
‫و أ‬
‫ه ج‬
‫و ز‬
‫ن‬
‫ع‬
‫ي ع ب‬
‫ش‬
‫ي ع ي‬
‫ي‬
‫ذ ل ا‬
‫ك‬
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫ي ف‬
‫ص‬
‫خ‬
‫ش ل ا‬
‫م س‬
‫ا ر‬
‫ك ذ‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي‬
‫، ع‬
‫ب ر‬
‫م ل ا‬
‫د ي د‬
‫ح ت ب‬
‫ت‬
‫م ق‬
‫ا ذ إ‬
‫. م‬
‫أ ج‬
‫و ز‬
‫ك‬
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫ي‬
‫ف د‬
‫ر ف‬
‫و أ‬
‫ت‬
‫ن أ‬
‫ت‬
‫ن ك‬
‫ا ذ إ‬
‫ا ن ه‬
‫د د‬
‫ح ت‬
‫ن أ‬
‫ء ا‬
‫ج ر‬
‫: ه ر‬
‫ك ذ‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي ف‬
‫، د ي‬
‫د ح‬
‫ت ل ا ب‬
‫ت‬
‫م ق‬
‫ا ذ إ‬
:
‫م أل‬
‫ا ج‬
‫و ز‬
‫م‬
‫س ا‬
:
‫م أل‬
‫ا ج‬
‫و ز‬
‫ل ا ف‬
‫ط أ‬
‫. ل‬
‫ز ن‬
‫م ل ا‬
‫ي ف‬
‫ك‬
‫ل ذ ك‬
‫ش‬
‫ي ع‬
‫ي و‬
‫، ن‬
‫ي د‬
‫ل ا و‬
‫ل ا د‬
‫ح أ‬
‫ف‬
‫ال‬
‫خ ب‬
‫، ب‬
‫ي ر ق‬
‫ن م‬
‫ة ي ا‬
‫ع ر‬
‫ى‬
‫ق ل ت‬
‫ي ل‬
‫ف ط‬
‫ك‬
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫ي‬
‫ف د‬
‫ر ف‬
‫ن‬
‫ا ك‬
‫ا ذ إ‬
‫ا ن ه‬
‫د د‬
‫ح ت‬
‫ن أ‬
‫ء ا‬
‫ج ر‬
‫: ه ر‬
‫ك ذ‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي ف‬
‫، د ي‬
‫د ح‬
‫ت ل ا ب‬
‫ت‬
‫م ق‬
‫ا ذ إ‬
:
‫ة ي ا‬
‫ع ر‬
‫ل ا م‬
‫د ق م‬
‫ب‬
‫ي ر ق‬
‫ل ا م‬
‫س ا‬
‫: م ه‬
‫ت ي ا‬
‫ع ر‬
‫ي‬
‫ر ج‬
‫ت ن‬
‫ي ذ ل ا‬
‫ل ا‬
‫ف ط‬
‫أل ا‬
MC 604 IPS ARA (5/14)
State of California Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
MEDI-CAL ‫معلومات الدخل والملكية اإلضافية المطلوبة لبرنامج‬
‫ن م‬
‫ء‬
‫ز ج‬
‫ص‬
‫خ‬
‫ش‬
‫ل‬
‫ك ل‬
‫ة ب‬
‫س ن ل‬
‫ا ب ه‬
‫ا ن د‬
‫أ ة‬
‫ل ئ س‬
‫أل ا‬
‫ى‬
‫ل ع‬
‫ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي‬
‫. ة‬
‫ي ف ا‬
‫ض‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ا م‬
‫و ل ع‬
‫م ل ا‬
‫ض‬
‫ع ب‬
‫ى ل‬
‫إ ج‬
‫ا ت ح‬
‫ن و‬
Medi-Cal
‫ال زلنا نعكف على تقييم أهليتك لبرنامج‬
‫و‬
‫أ ة‬
‫س ر‬
‫د م‬
‫ل ا ب‬
‫ن ي‬
‫ق ح ت‬
‫ل م ل ا‬
‫ء ال‬
‫ؤ ه‬
‫ل‬
‫ث م‬
‫، ك‬
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫ن‬
‫ع‬
‫ت ق‬
‫ؤ م‬
‫ل ك‬
‫ش ب‬
‫ب‬
‫ئ ا غ‬
‫ص‬
‫خ‬
‫ش‬
‫ي أ‬
‫و ا‬
‫ك‬
‫ع م‬
‫ن‬
‫و ش‬
‫ي ع‬
‫ي ن‬
‫ي ذ ل‬
‫ا ة‬
‫ن س‬
21
‫ن‬
‫س‬
‫ن‬
‫و د‬
‫ك ل ا‬
‫ف ط‬
‫أ و‬
‫ك‬
‫ج و‬
‫ز و‬
‫ت‬
‫ن أ‬
‫ك‬
‫ل م‬
‫ش ي‬
‫ا ذ‬
‫ه و‬
‫. ك‬
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫. ى‬
‫ف ش‬
‫ت س‬
‫م ل ا‬
‫ي ف‬
‫ج‬
‫ال‬
‫ع ل ا‬
‫ن و‬
‫ق ل ت ي‬
‫ن م‬
‫و‬
‫أ ن‬
‫ي ل م‬
‫ا ع ل ا‬
‫: ة ل‬
‫ا ح ل‬
‫ا م‬
‫س ا‬
‫: ة ل‬
‫ا ح ل‬
‫ا م‬
‫ق ر‬
:
‫ي ئ‬
‫ا ص‬
‫خ أل‬
‫ا م‬
‫س ا‬
:
‫ي ئ‬
‫ا ص‬
‫خ‬
‫أل ا‬
‫ف‬
‫ت ا ه‬
‫م‬
‫ق ر‬
‫: ل ا‬
‫س ر‬
‫إل ا‬
‫خ ي‬
‫ر ا ت‬
:
‫ة ر‬
‫ا م‬
‫ت س‬
‫ال‬
‫ا ه‬
‫ذ ه‬
‫ة د‬
‫ا ع إ‬
‫خ ي‬
‫ر ا ت‬
‫ة‬
‫ب و‬
‫ل ط‬
‫م ل ا‬
‫ة ي ف‬
‫ا ض‬
‫إل‬
‫ا ل‬
‫ز ن‬
‫م ل ا‬
‫ت ا‬
‫م و‬
‫ل ع م‬
‫. ك‬
‫ت ر‬
‫س أ‬
‫ي‬
‫ف د‬
‫ر ف‬
‫ي أ‬
‫ى‬
‫ل ع‬
‫و أ‬
‫ك‬
‫ي ل ع‬
‫ق ب‬
‫ط ن‬
‫ت ة‬
‫ح ف‬
‫ص ل‬
‫ا ه‬
‫ذ ه‬
‫ي ف‬
‫ة ل‬
‫ئ س‬
‫أل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
‫ط ق‬
‫ف ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ى‬
‫ج ر‬
. ‫ي‬
‫ة ي ل‬
‫ا ت ل ا‬
‫ة ي ف‬
‫ا ض‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ا م‬
‫و ل‬
‫ع م ل‬
‫ا م‬
‫ي د ق‬
‫ت م‬
‫ز ل ي‬
‫ع ً ا‬
‫ب ً ا ي‬
.
‫ج و‬
‫ز ل‬
‫ا ن‬
‫د ي ع‬
‫ل ا ح‬
‫ش‬
‫ي ع‬
‫ي ه‬
‫ن ك ل‬
‫ي ن‬
‫و ن ا‬
‫ق ل‬
‫ك ش‬
‫ب ج‬
‫و ز‬
‫ت م‬
‫ك‬
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫ي‬
‫ف د‬
‫ر ف‬
‫و أ‬
‫ت‬
‫ن أ‬
‫ت‬
‫ن ك‬
‫ن إ‬
‫ا ن ه‬
‫د د‬
‫ح ت‬
‫ن أ‬
‫ء ا‬
‫ج ر‬
‫ً ا د‬
‫. ه‬
‫ت ج‬
‫و ز‬
‫و أ‬
‫ه ج‬
‫و ز‬
‫ن‬
‫ع‬
‫ي ع ب‬
‫ش‬
‫ي ع ي‬
‫ي‬
‫ذ ل ا‬
‫ك‬
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫ي ف‬
‫ص‬
‫خ‬
‫ش ل ا‬
‫م س‬
‫ا ر‬
‫ك ذ‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي‬
‫، ع‬
‫ب ر‬
‫م ل ا‬
‫د ي د‬
‫ح ت ب‬
‫ت‬
‫م ق‬
‫ا ذ إ‬
‫. م‬
‫أ ج‬
‫و ز‬
‫ك‬
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫ي‬
‫ف د‬
‫ر ف‬
‫و أ‬
‫ت‬
‫ن أ‬
‫ت‬
‫ن ك‬
‫ا ذ إ‬
‫ا ن ه‬
‫د د‬
‫ح ت‬
‫ن أ‬
‫ء ا‬
‫ج ر‬
‫: ه ر‬
‫ك ذ‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي ف‬
‫، د ي‬
‫د ح‬
‫ت ل ا ب‬
‫ت‬
‫م ق‬
‫ا ذ إ‬
:
‫م أل‬
‫ا ج‬
‫و ز‬
‫م‬
‫س ا‬
:
‫م أل‬
‫ا ج‬
‫و ز‬
‫ل ا ف‬
‫ط أ‬
‫. ل‬
‫ز ن‬
‫م ل ا‬
‫ي ف‬
‫ك‬
‫ل ذ ك‬
‫ش‬
‫ي ع‬
‫ي و‬
‫، ن‬
‫ي د‬
‫ل ا و‬
‫ل ا د‬
‫ح أ‬
‫ف‬
‫ال‬
‫خ ب‬
‫، ب‬
‫ي ر ق‬
‫ن م‬
‫ة ي ا‬
‫ع ر‬
‫ى‬
‫ق ل ت‬
‫ي ل‬
‫ف ط‬
‫ك‬
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫ي‬
‫ف د‬
‫ر ف‬
‫ن‬
‫ا ك‬
‫ا ذ إ‬
‫ا ن ه‬
‫د د‬
‫ح ت‬
‫ن أ‬
‫ء ا‬
‫ج ر‬
‫: ه ر‬
‫ك ذ‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي ف‬
‫، د ي‬
‫د ح‬
‫ت ل ا ب‬
‫ت‬
‫م ق‬
‫ا ذ إ‬
:
‫ة ي ا‬
‫ع ر‬
‫ل ا م‬
‫د ق م‬
‫ب‬
‫ي ر ق‬
‫ل ا م‬
‫س ا‬
‫: م ه‬
‫ت ي ا‬
‫ع ر‬
‫ي‬
‫ر ج‬
‫ت ن‬
‫ي ذ ل ا‬
‫ل ا‬
‫ف ط‬
‫أل ا‬
MC 604 IPS ARA (5/14)
‫ك‬
‫ت ا ق‬
‫ف ن و‬
‫ك ل‬
‫خ د‬
‫ن‬
‫ع‬
‫ا ن ر‬
‫ب خ أ‬
‫ت ق‬
‫ؤ م‬
‫ل‬
‫ك ش‬
‫ب ن‬
‫ي ب ئ‬
‫ا غ ل ا‬
‫و أ‬
‫، ل‬
‫ز ن‬
‫م ل ا‬
‫ي ف‬
‫ن‬
‫و ش‬
‫ي ع‬
‫ي ن‬
‫ي ذ ل‬
‫ا ة‬
‫ن س‬
21
‫ن‬
‫س‬
‫ن‬
‫و د‬
‫ك‬
‫ل ا ف‬
‫ط أ‬
‫ن م‬
‫ي‬
‫أ ب و‬
‫ك‬
‫ج‬
‫و ز‬
‫ب و‬
‫ك‬
‫ب ة‬
‫ص‬
‫ا‬
‫خ ل ا‬
‫ت‬
‫ا ق ف ن‬
‫ل ا و‬
‫ك ل‬
‫خ د‬
‫ن‬
‫ع‬
‫ا ن ر‬
‫ب خ أ‬
‫. ى‬
‫ف ش‬
‫ت س‬
‫م ل ا‬
‫ي ف‬
‫ج‬
‫ال‬
‫ع ل ا‬
‫ي‬
‫ق ل‬
‫ت و‬
‫أ ل‬
‫م ع ل‬
‫ا و‬
‫أ ة‬
‫س ر‬
‫د م‬
‫ل ا ب‬
‫ق‬
‫ا ح‬
‫ت ل ال‬
‫ا ل‬
‫ث م‬
‫ب‬
‫ا ب س‬
‫أل‬
‫ل ز‬
‫ن م ل‬
‫ا ن‬
‫ع‬
‫ل خ‬
‫د ل ا‬
‫. ه‬
‫ا ن د أ‬
‫ر و‬
‫ك ذ‬
‫م ل ا‬
‫ل خ‬
‫د ل‬
‫ا ع‬
‫و ن‬
‫ى‬
‫ق ل ت ي‬
‫ك‬
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫ي ف‬
‫ص‬
‫خ‬
‫ش‬
‫ي‬
‫أ ن‬
‫ا ك‬
‫ا ذ‬
‫إ ال‬
‫و أ‬
‫م ع ن‬
‫د ي د‬
‫ح ت‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي‬
‫ً ا ع‬
‫. ل‬
‫خ د‬
‫ع و‬
‫ن ل‬
‫ك ل‬
‫ب ر‬
‫م د‬
‫د ح‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫ة‬
‫ق ا ع‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ا ن‬
‫ا ع إ‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫ى م‬
‫ا د ق ل‬
‫ا ن‬
‫ي ب ر‬
‫ا ح‬
‫م ل ا‬
‫ت‬
‫ا ن‬
‫ا ع إ‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫ل‬
‫ف ط‬
‫ل ا م‬
‫ع د‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫ا ي ا د‬
‫ه ل ا‬
‫ن ي ب‬
‫ن م‬
‫. ة ر‬
‫ا م‬
‫ت س‬
‫ال‬
‫ا ه‬
‫ذ ه‬
‫ب‬
‫ن ا ج‬
‫ى ل إ‬
‫ل خ‬
‫د ل ا‬
‫ك‬
‫ل ذ‬
‫ى‬
‫ل ع‬
‫ل‬
‫ي ل د‬
‫ل‬
‫ا س‬
‫ر إ‬
‫ى‬
‫ج ر‬
، ‫ي‬
‫ه ال‬
‫ع‬
‫أ ة‬
‫ل ئ س‬
‫أل ا‬
‫ن م‬
‫ي أ‬
‫ى‬
‫ل ع‬
‫م ع‬
‫ن ـ ب‬
‫ت‬
‫ب ج أ‬
‫ا ذ إ‬
‫و أ‬
‫األمثلة على المستندات التي يمكن استخدامها: الخطابات أو البيانات من‬
Social Security Administration
‫م ع‬
‫د ل‬
‫ة م‬
‫ك ح‬
‫م ل ا‬
‫ر م‬
‫ا و أ‬
‫و أ‬
‫أو‬
Employment Development Department
Veteran’s Administration
.
‫ل خ‬
‫د ل‬
‫ا ن‬
‫أ ش ب‬
‫ة د د‬
‫ح م‬
‫ت ا‬
‫م و‬
‫ل ع م‬
‫ن م‬
‫ض‬
‫ت ت‬
‫ي‬
‫ت ل ا‬
‫ى‬
‫ر خ‬
‫أل‬
‫ا ة‬
‫ب و‬
‫ت ك‬
‫م ل ا‬
‫ت‬
‫ا د‬
‫ن ت س‬
‫م ل ا‬
‫و أ‬
‫ل ف‬
‫ط ل ا‬
‫ت‬
‫ا ق‬
‫ف ن ل ا‬
‫إ ال‬
‫م ع ن‬
‫. ه‬
‫ا ن د‬
‫أ ة‬
‫ر و‬
‫ك ذ‬
‫م ل ا‬
‫ت‬
‫ا ق‬
‫ف ن ل ا‬
‫ع و‬
‫ن ع‬
‫ف د ي‬
‫ك‬
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫ي ف‬
‫ص‬
‫خ‬
‫ش‬
‫ي‬
‫أ ن‬
‫ا ك‬
‫ا ذ‬
‫و أ‬
‫د ي د‬
‫ح ت‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي‬
‫ً ا ع‬
‫. ت‬
‫ا ق‬
‫ف ن ل ا‬
‫ن م‬
‫ع و‬
‫ن ل‬
‫ك ل‬
‫ب ر‬
‫م د‬
‫د ح‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫ع‬
‫و ف‬
‫د م ل‬
‫ا ل‬
‫ف ط‬
‫ل ا م‬
‫ع د‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫ى‬
‫ر خ‬
‫أل‬
‫ا ة‬
‫ي ح‬
‫ص‬
‫ل ا‬
‫ط‬
‫ا س‬
‫ق أل ا‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫أقساط‬
Medicare
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫ل ف‬
‫ط ل ا‬
‫ة ي ا‬
‫ع ر‬
‫ت‬
‫ا ق ف ن‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫غ‬
‫ل ا ب‬
‫ة ي ا‬
‫ع ر‬
‫ت‬
‫ا ق ف ن‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫ة ي م‬
‫ي ل ع‬
‫ت ل ا‬
‫ت‬
‫ا ق‬
‫ف ن ل ا‬
‫: ا‬
‫ه م ا‬
‫د خ‬
‫ت س‬
‫ا ن‬
‫ك م ي‬
‫ي‬
‫ت ل ا‬
‫ت‬
‫ا د‬
‫ن ت س‬
‫م ل ا‬
‫ى‬
‫ل ع‬
‫ة‬
‫ل ث م‬
‫أل ا‬
‫ن ي ب‬
‫ن م‬
‫. ة ر‬
‫ا م‬
‫ت س‬
‫ال‬
‫ا ه‬
‫ذ ه‬
‫ب‬
‫ن ا ج‬
‫ى ل إ‬
‫ل خ‬
‫د ل ا‬
‫ك‬
‫ل ذ‬
‫ى‬
‫ل ع‬
‫ل‬
‫ي ل د‬
‫ل‬
‫ا س‬
‫ر إ‬
‫ى‬
‫ج ر‬
، ‫ي‬
‫ه ال‬
‫ع‬
‫أ ة‬
‫ل ئ س‬
‫أل ا‬
‫ن م‬
‫ي أ‬
‫ى‬
‫ل ع‬
‫م ع‬
‫ن ـ ب‬
‫ت‬
‫ب ج أ‬
‫ا ذ إ‬
‫ي‬
‫ت ل ا‬
‫ى‬
‫ر خ‬
‫أل‬
‫ا ة‬
‫ي ط‬
‫خ ل ا‬
‫ت‬
‫ا د‬
‫ن ت س‬
‫م ل‬
‫ا و‬
‫أ ع‬
‫ف د ل ا‬
‫ت‬
‫ال ا‬
‫ص‬
‫ي‬
‫إ و‬
‫أ ر‬
‫ي ت ا‬
‫و ف ل‬
‫ا و‬
‫أ ن‬
‫ي م‬
‫أ ت ل ا‬
‫ة ك‬
‫ر ش‬
‫و أ‬
‫أوامر المحكمة لدعم الطفل وبيانات الرسوم التعليمية والبيانات من‬
Medicare
.
‫ت ا‬
‫ق ف ن ل‬
‫ا ن‬
‫أ ش ب‬
‫ة د د‬
‫ح م‬
‫ت ا‬
‫م و‬
‫ل ع م‬
‫ن م‬
‫ض‬
‫ت ت‬
MC 604 IPS ARA (5/14)
‫ك‬
‫ت ا ي‬
‫ن ت ق‬
‫م و‬
‫ك ت ا‬
‫ك ل ت‬
‫م م‬
‫ن‬
‫ع‬
‫ا ن ر‬
‫ب خ أ‬
‫. ت‬
‫ا ك‬
‫ل ت م‬
‫م ل ا‬
‫ن م‬
‫ع و‬
‫ن ل ا‬
‫ا ذ ه‬
‫ك‬
‫ل ت م‬
‫ي و‬
‫أ ه‬
‫ي د ل‬
‫ك‬
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫ي ف‬
‫ص‬
‫خ‬
‫ش‬
‫ي‬
‫أ ن‬
‫ا ك‬
‫ا ذ‬
‫إ ال‬
‫و أ‬
‫م ع ن‬
‫د ي د‬
‫ح ت‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي‬
3 .
‫و‬
2
‫و‬
1
‫د ن ب‬
‫ل‬
‫ك ل‬
‫ع ب‬
‫ر م‬
‫د ي د‬
‫ح ت‬
‫ب‬
‫ج ي‬
1
‫م س‬
‫ق ل ا‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫ا ه‬
‫ف ر‬
‫ص‬
‫م ت ي‬
‫م ل‬
‫ي‬
‫ت ل ا‬
‫و أ‬
‫ة ي د‬
‫ق ن ل ا‬
‫ت‬
‫ا ك ي‬
‫ش ل ا‬
.1
$
‫ا ن ه‬
‫غ ل ب‬
‫م ل ا‬
‫ر ك‬
‫ذ ا ف‬
‫، م ع‬
‫ن ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫ر ي‬
‫ف و ت‬
‫ب‬
‫ا س‬
‫ح‬
‫و أ‬
‫ي‬
‫ر‬
‫ا ج‬
‫ب‬
‫ا س‬
‫ح‬
.2
‫ً ا خ‬
‫. ة‬
‫ي ل ا‬
‫ح ل ا‬
‫ة د‬
‫ص‬
‫ر‬
‫أل ا‬
‫ر ه‬
‫ظ ت‬
‫ي‬
‫ت ل ا‬
‫ب‬
‫ا س‬
‫ح ل ا‬
‫ف‬
‫و‬
‫ش ك‬
‫ن م‬
‫س ن‬
‫ل س‬
‫ر أ ف‬
‫، م ع‬
‫ن ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫؟‬
‫) ت‬
‫ا ن ح‬
‫ا ش‬
‫، ة ي‬
‫ر ا ن‬
‫ت‬
‫ا ج‬
‫ا ر د‬
‫و أ‬
‫، ت‬
‫ا ر‬
‫ا ي س‬
‫( ة‬
‫د ح‬
‫ا و‬
‫ة ب ك‬
‫ر م‬
‫ن م‬
‫ر‬
‫ث ك أ‬
‫ك‬
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫ي‬
‫ف د‬
‫ر ف‬
‫و أ‬
‫ت‬
‫ن أ‬
‫ك ل‬
‫ت م ت‬
‫ل ه‬
.3
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫؟‬
‫ت‬
‫ا ر‬
‫و ط‬
‫ق م‬
‫و‬
‫أ ة‬
‫ي ه ي‬
‫ف ر ت‬
‫ت‬
‫ا ب ك‬
‫ر م‬
‫و ا‬
‫ب‬
‫ر‬
‫ا و ق‬
‫ك‬
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫ي‬
‫ف د‬
‫ر ف‬
‫و أ‬
‫ت‬
‫ن أ‬
‫ك ل‬
‫ت م ت‬
‫ل ه‬
.4
‫و‬
‫أ ء‬
‫ا ر‬
‫ش ل ا‬
‫ت‬
‫ا ق‬
‫ا ف ت ا‬
‫و أ‬
‫ت‬
‫ال‬
‫ج‬
‫س ل ا‬
‫ث‬
‫د‬
‫ح أ‬
‫و أ‬
‫ة ي ك‬
‫ل م ل ا‬
‫ت‬
‫ا د ن ت‬
‫س م‬
‫ن م‬
‫خ‬
‫س‬
‫ن ل‬
‫ا س‬
‫ر إ‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي ف‬
4 ،
‫و‬
3 ‫أ‬
‫ن ي‬
‫ل ا ؤ‬
‫س ل‬
‫ا ى‬
‫ل ع‬
‫م ع‬
‫ن ـ ب‬
‫ت‬
‫ب ج أ‬
‫ا ذ إ‬
‫. ة م‬
‫ي ق ل ا‬
‫ت‬
‫ا ر‬
‫ي د ق‬
‫ت و‬
‫أ ع‬
‫ي ب ل ا‬
‫ت‬
‫ال ا‬
‫ص‬
‫ي إ‬
‫. ه‬
‫ا ن د أ‬
‫ت‬
‫ا ك‬
‫ل ت م‬
‫م ل ا‬
‫ة م‬
‫ئ ا ق‬
‫ة ع‬
‫ج ا‬
‫ر م‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي‬
.5
.
‫ة ي ل‬
‫ا ت ل ا‬
‫د و‬
‫ن ب ل ا‬
‫ن م‬
‫ر‬
‫ث ك أ‬
‫و أ‬
‫د ح‬
‫ا و‬
‫ي‬
‫ف ه‬
‫م س‬
‫ا ر‬
‫و ك‬
‫ذ م‬
‫و أ‬
‫ك ل‬
‫ت م ي‬
‫ك‬
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫ي‬
‫ف و‬
‫ض‬
‫ع‬
‫ي‬
‫أ ن‬
‫ا ك‬
‫ا ذ‬
‫إ ع‬
‫ب ر‬
‫م ل ا‬
‫ا ذ ه‬
‫د‬
‫د ح‬
‫ص‬
‫ص‬
‫ح ل ا‬
‫، ة ا‬
‫ي ح ل‬
‫ا ء‬
‫ا ن ث أ‬
‫ة ك‬
‫و ل م‬
‫م ل ا‬
‫ت‬
‫ا ر‬
‫ا ق ع‬
) ‫ل ا‬
‫العقارات بخالف المنزل الذي تعيش فيه (المنازل، المساكن المشتركة، المباني، المنازل المتنقلة‬
life estates
‫، ل‬
‫م ع‬
‫ل ا ب‬
‫ة ط‬
‫ب ت‬
‫ر م‬
‫ل ا د‬
‫ق ا ع‬
‫ت ل ا‬
‫ق ي‬
‫د ا ن‬
‫ص‬
،
، Keoghs ،
‫الزمنية)، الحصص في األسهم، الصناديق المشتركة‬
Individual Retirement Accounts )IRAs(
‫ر م‬
‫ا و أ‬
‫، ة ي‬
‫و س‬
‫ت ل ا‬
‫ت‬
‫ا ق‬
‫ا ف ت ا‬
‫، ة‬
‫ي ئ ا‬
‫ض‬
‫ق ل ا‬
‫م ا‬
‫ك ح‬
‫أل ا‬
) ،
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫ل ا ب‬
‫ة ل‬
‫ئ ا ع‬
‫د‬
‫ر ف‬
‫ي أ‬
‫ب‬
‫ا س‬
‫ح ل‬
‫ت ا‬
‫ك ل ت‬
‫م م ل‬
‫ا و‬
‫أ ل‬
‫ا و م‬
‫أل ا‬
‫ت‬
‫ن ا‬
‫ك ا‬
‫م ث ي‬
( ‫ح‬
‫ت‬
‫ا ق ا ف‬
‫ت ال‬
‫ا و‬
‫أ ة‬
‫ق ل غ‬
‫م ل ا‬
‫ت ا‬
‫ب ا س‬
‫ح ل ا‬
‫، ت‬
‫ا ن‬
‫ا م ت‬
‫ئ ال ا‬
،
‫ن د‬
‫ا ع م‬
‫ل ا و‬
‫ط‬
‫ف ن ل ا‬
‫ق و‬
‫ق ح‬
‫، ة‬
‫ي ر‬
‫ا ج‬
‫ت ل ا‬
‫ت‬
‫ا ك ل‬
‫ت م م‬
، ‫ل ا‬
‫ل م‬
‫ع ل ا‬
‫ت ا‬
‫ب ا س‬
‫ح‬
‫، ن‬
‫ا م ت‬
‫ئ ال ا‬
‫ق ئ‬
‫ا ث و‬
‫، ي‬
‫ر ا ق‬
‫ع ل ا‬
‫ن ه‬
‫ر ل ا‬
‫، ة‬
‫ن ا ز‬
‫خ ل‬
‫ا ن‬
‫و ذ أ‬
‫، ج‬
‫ا و‬
‫ز ل ا‬
‫د ع‬
‫ب و‬
‫أ ج‬
‫ا و‬
‫ز ل ا‬
‫ل ب ق‬
‫ا م‬
‫ت‬
‫ا ق ا ف‬
، ‫ت ا‬
‫م ع‬
‫د ل ا‬
‫و أ‬
‫، ى‬
‫ر‬
‫خ أ‬
‫ة ي‬
‫ص‬
‫خ‬
‫ش‬
‫و‬
‫أ ة‬
‫ي ر‬
‫ا ق ع‬
‫ت‬
‫ا ك ل‬
‫ت م م‬
‫ي أ‬
‫، ) ة‬
‫ث و‬
‫ر و‬
‫م ل ا‬
‫ك‬
‫ال م‬
‫أل ا‬
‫و أ‬
‫ة ب‬
‫و ط‬
‫خ ل‬
‫ا و‬
‫أ ج‬
‫ا و‬
‫ز ل ا‬
‫م ت ا‬
‫و خ‬
‫ل م‬
‫ش ي‬
‫ال‬
‫ك‬
‫ل ذ‬
‫ن‬
( ‫ك ل‬
$100.00
‫ز‬
‫و ا‬
‫ج ت ت‬
‫ة م‬
‫ي ق ب‬
‫ت ا‬
‫ر ه‬
‫و ج‬
‫م ل ا‬
‫. ر‬
‫ث ك أ‬
‫و أ‬
$500
‫ة م‬
‫ي ق ب‬
‫د ر‬
‫ا و م‬
‫و أ‬
‫ل و‬
‫ص‬
‫أ‬
) .
‫ه ا ن‬
( ‫د أ‬
2
‫م س‬
‫ق ل ا‬
‫ى ل إ‬
‫ب‬
‫ا ه‬
‫ذ ل ا‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي ف‬
‫، ع‬
‫ب ر‬
‫م ل ا‬
‫د ي د‬
‫ح ت ب‬
‫ت‬
‫م ق‬
‫ا ذ إ‬
6 .
‫ة‬
‫ح ف‬
‫ص‬
‫ل ا‬
‫ي ف‬
3
‫م س‬
‫ق ل ا‬
‫ى ل إ‬
‫ب‬
‫ا ه‬
‫ذ ل ا‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي ف‬
‫، ع‬
‫ب ر‬
‫م ل ا‬
‫د ي د‬
‫ح ت ب‬
‫م ق ت‬
‫م ل‬
‫ا ذ إ‬
2
‫م س‬
‫ق ل ا‬
‫ة ر‬
‫ا م‬
‫ت س‬
‫ال‬
‫ا ه‬
‫ذ ه‬
‫ب‬
‫ن ا ج‬
‫ى ل‬
‫إ ة‬
‫ي ط‬
‫خ ل ا‬
‫ت‬
‫ا د‬
‫ن ت س‬
‫م ل ا‬
‫م ي‬
‫د ق ت‬
‫ى‬
‫ج ر‬
ُ . ‫ي‬
‫ة ل‬
‫ئ س‬
‫أل ا‬
‫ع ي‬
‫م ج‬
‫ى‬
‫ل ع‬
‫ة ب ا‬
‫ج إل‬
‫ا و‬
‫م س‬
‫ق ل ا‬
‫ا ذ ه‬
‫ل‬
‫ا م ك‬
‫ت س ا‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي‬
، ‫ف‬
‫ه ال‬
‫ع‬
5 ‫أ‬
‫م‬
‫ق ر‬
‫ي‬
‫ف ع‬
‫ب ر‬
‫م ل ا‬
‫د ي د‬
‫ح ت ب‬
‫ت‬
‫م ق‬
‫د ق‬
‫ت‬
‫ن ك‬
‫ا ذ إ‬
‫ت‬
‫ا ن ا‬
‫ي ب ل ا‬
‫، ة ي‬
‫و س‬
‫ت ل ا‬
‫ت‬
‫ا ق ا ف‬
، ‫ت ا‬
‫ة م‬
‫ك ح‬
‫م ل ا‬
‫ر م‬
‫ا و أ‬
‫، ء‬
‫ا ر‬
‫ش ل ا‬
‫ت ا‬
‫ي ق ا ف‬
، ‫ت ا‬
‫ت ا‬
‫ن ا م‬
‫ت ئ ال‬
، ‫ا‬
‫د و‬
‫ق ع‬
، ‫ل ا‬
‫ص‬
‫ل ا و‬
‫ب ل ا‬
‫: ت‬
‫ا د‬
‫ن ت س‬
‫م ل ا‬
‫ك ل‬
‫ت ة‬
‫ل ث م‬
‫أ ن‬
‫م و‬
‫. م ع‬
‫ن ـ ب‬
‫ا ه‬
‫ي ل ع‬
‫ب‬
‫ي ج ت‬
‫ي ت‬
‫ل ا ه‬
‫ا ن د أ‬
‫ت ا‬
‫ئ ف ل ا‬
‫ن م‬
‫ي‬
‫أل‬
‫. ى‬
‫ر خ‬
‫أ ة‬
‫ي ن و‬
‫ن ا ق‬
‫ة د‬
‫ئ ا ف‬
‫و أ‬
‫ة ي ك‬
‫ل م ل ا‬
‫ت‬
‫ب ث ت‬
‫ى‬
‫ر‬
‫خ أ‬
‫ت‬
‫ا د ن ت‬
‫س م‬
‫و‬
، ‫أ‬
‫ة ر‬
‫ا س‬
‫خ‬
‫ل ا و‬
‫ح ب‬
‫ر ل ا‬
‫ت‬
‫ا ن ا ي‬
، ‫ب‬
‫ص‬
‫خ‬
‫ر ل ا‬
‫، ت‬
‫ال ا‬
‫ص‬
‫ي إل‬
، ‫ا‬
‫ر ي‬
‫ت ا و‬
‫ف ل ا‬
‫، ل‬
‫م ع ل‬
‫ا ة‬
‫ب ي ر‬
‫ض‬
‫ر ي‬
‫ر ا ق‬
، ‫ت‬
‫ة ي ل‬
‫ا م ل ا‬
‫ة‬
‫ك ر‬
‫ت ش‬
‫م ل ا‬
‫ق ي‬
‫د ا ن‬
‫ص‬
‫ل‬
‫ا و‬
‫أ م‬
‫ه س‬
‫أل ا‬
‫ص‬
‫ص‬
‫ح‬
.6
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫. م‬
‫ه س‬
‫أل‬
‫ا د‬
‫د ع‬
‫ت‬
‫ب ث ت‬
‫ي ت ل‬
‫ا ة‬
‫ك ر‬
‫ت ش‬
‫م ل ا‬
‫ق ي‬
‫د ا ن‬
‫ص‬
‫ل‬
‫ا و‬
‫أ م‬
‫ه س‬
‫أل ا‬
‫ت‬
‫ا د ا‬
‫ه ش‬
‫و أ‬
‫ت‬
‫ا ن ا‬
‫ي ب ل ا‬
‫ن م‬
‫ة خ‬
‫س‬
‫ن ل‬
‫ا س‬
‫ر إ‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي ف‬
‫، م ع‬
‫ن ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
MC 604 IPS ARA (5/14)
‫ل‬
‫م ع‬
‫ل ا ب‬
‫ة ط‬
‫ب ت‬
‫ر م‬
‫ل ا د‬
‫ع ا‬
‫ق ت ل ا‬
‫ق ي‬
‫د ا ن‬
‫ص‬
،
Individual Retirement Accounts )IRAs(, Keoghs
.7
‫ال‬
‫م ع ن‬
.
457
‫و أ‬
401k
‫الحسابات، مثل الحسابات بمبلغ‬
‫ي‬
‫ت ل ا‬
‫ة ط‬
‫ا س‬
‫و ل ا‬
‫ة ك‬
‫ر ش‬
‫و أ‬
‫ة ي ل‬
‫ا م ل ا‬
‫ة س‬
‫س ؤ‬
‫م ل ا‬
‫و أ‬
‫ي ل ا‬
‫ح ل ا‬
‫ك ل‬
‫م ع‬
‫ب‬
‫ح ا‬
‫ص‬
‫ن م‬
‫ث‬
‫د ح‬
‫أل ا‬
‫ت‬
‫ا ن‬
‫ا ي ب ل‬
‫ا ل‬
‫ا س‬
‫ر إ‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي‬
‫، م ع‬
‫ن ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
.)‫تثبت مقدار المبلغ األصلي والفائدة التي تتلقاها أو القيمة النقدية للحساب (بعد الجزاءات لكل سحب مبكر‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫ة ا ي‬
‫ح ل ا‬
‫ى‬
‫ل ع‬
‫ن‬
‫ي م‬
‫أ ت ل ا‬
‫و أ‬
‫ي‬
‫و ن‬
‫س ل ا‬
‫د ا ر‬
‫ي إل ا‬
.8
.9
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫ن‬
‫ف د ل‬
‫ا ن‬
‫ي م أ‬
‫ت و‬
‫أ ن‬
‫ف د ل ا‬
‫د و‬
‫ق ع‬
‫، ت‬
‫ا ن‬
‫ا م ت‬
‫ئ ال ا‬
‫، ن‬
‫ف د ل‬
‫ا ع‬
‫ط ق‬
)
‫ل ز‬
‫ن م ل ا‬
‫ي ف‬
‫ة ل‬
‫ئ ا ع‬
‫د ر ف‬
‫ح ل‬
‫ا ص‬
‫ل ة‬
‫ك و‬
‫ل م م‬
‫ت‬
‫ا ر‬
‫ا ق ع ل‬
‫ا و‬
‫أ ل‬
‫ا و م‬
‫أل ا‬
‫ت‬
‫ن ا‬
‫ك ا‬
‫م ث ي‬
( ‫ح‬
‫ت‬
‫ا ق ا‬
‫ف ت ال‬
‫ا و‬
‫أ ة‬
‫ق ل غ‬
‫م ل ا‬
‫ت ا‬
‫ب ا س‬
‫ح ل ا‬
‫و أ‬
‫ت‬
‫ا ن ا م‬
‫ت ئ ال‬
. ‫ا‬
10
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫ج‬
‫ا و‬
‫ز ل ا‬
‫د ع ب‬
‫و أ‬
‫ل ب ق‬
‫ا م‬
‫ت‬
‫ا ق ا ف‬
، ‫ت ا‬
‫م ع‬
‫د ل ا‬
‫ر م‬
‫ا و أ‬
‫، ة ي‬
‫و س‬
‫ت ل ا‬
‫ت‬
‫ا ي ق‬
‫ا ف ت ا‬
‫، ة‬
‫ي ئ ا‬
‫ض‬
‫ق ل‬
‫ا م ا‬
‫ك ح‬
‫أل‬
. ‫ا‬
11
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫ن‬
‫ا م ت‬
‫ئ ال ا‬
‫ق ئ‬
‫ا ث و‬
‫و أ‬
‫ي‬
‫ر ا ق‬
‫ع ل ا‬
‫ن ه‬
‫ر ل‬
‫ا و‬
‫أ ة‬
‫ن ا ز‬
‫خ ل‬
‫ا ن‬
‫و ذ‬
. ‫أ‬
12
‫ت‬
‫ا ق‬
‫ا ف ت ا‬
‫و أ‬
‫ت‬
‫ا ن‬
‫ا م ت‬
‫ئ ال ا‬
‫و أ‬
‫د و ق‬
‫ع ل ا‬
‫و أ‬
‫ص‬
‫ل ا و‬
‫ب ل ا‬
‫ن م‬
‫خ‬
‫س ن‬
‫م ي‬
‫د ق ت‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي‬
) ،
‫ه ال‬
‫ع‬
( ‫أ‬
12
‫ى‬
‫ت ح‬
6
‫ن م‬
‫ة ل‬
‫ئ س‬
‫أل ا‬
‫ن م‬
‫ي أ‬
‫ى‬
‫ل ع‬
‫م ع ن‬
‫ت‬
‫ب ج أ‬
‫ا ذ إ‬
‫د‬
‫ا د ر‬
‫ت س‬
‫ال‬
‫ا م‬
‫ي ق و‬
‫ة‬
‫ي ل ا‬
‫ح ل ا‬
‫ق‬
‫و س‬
‫ل ا م‬
‫ي ق و‬
‫ت‬
‫ا ع‬
‫ف د ل ا‬
‫ت‬
‫ب ث ت‬
‫ي‬
‫ت ل ا‬
‫ت ا‬
‫ب ا س‬
‫ح ل ا‬
‫ت‬
‫ا د ن ت‬
‫س م‬
‫و أ‬
‫ة ي‬
‫و س‬
‫ت ل ا‬
‫ت‬
‫ا ق‬
‫ا ف ت ا‬
‫و أ‬
‫ة م‬
‫ك ح‬
‫م ل‬
‫ا ر‬
‫م ا و‬
‫أ و‬
‫أ ء‬
‫ا ر‬
‫ش ل ا‬
‫. ت‬
‫ا ع‬
‫ي ز‬
‫و ت‬
‫ل ا و‬
‫ت‬
‫ا ر‬
‫ا م‬
‫ث ت س‬
‫ال‬
‫ا و‬
‫ة د‬
‫ص‬
‫ر أل‬
‫ا و‬
‫ة ي د‬
‫ق ن ل ا‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
.
‫) ة ث‬
‫و ر‬
‫و م ل‬
‫ا ك‬
‫ال م‬
‫أل ا‬
‫و أ‬
‫ة ب‬
‫و ط‬
‫خ ل ا‬
‫م ت ا‬
‫و خ‬
‫و أ‬
‫ف‬
‫ا ف‬
‫ز ل ا‬
‫م ت ا‬
‫و خ‬
‫ل‬
‫م ش‬
‫ي ال‬
‫ك‬
‫ل ذ‬
‫ن‬
( ‫ك ل‬
$100.00
‫ا ه‬
‫ت م ي‬
‫ق ز‬
‫و ا‬
‫ج ت ت‬
‫ي‬
‫ت ل ا‬
‫ت ا‬
‫ر ه‬
‫و ج‬
‫م ل‬
. ‫ا‬
13
‫. ن‬
‫ا م‬
‫ض‬
‫ل ا‬
‫ت‬
‫ا د ن ت‬
‫س م‬
‫و أ‬
‫ة م‬
‫ي ق ل ا‬
‫ت‬
‫ا ر ي‬
‫د ق ت‬
‫و أ‬
‫ت‬
‫ا م‬
‫ي ي ق ت‬
‫ل ا و‬
‫أ ع‬
‫ي ب ل ا‬
‫ت‬
‫ال ا‬
‫ص‬
‫ي إ‬
‫ن م‬
‫خ‬
‫س ن‬
‫ل ا‬
‫س ر‬
‫إ ى‬
‫ج‬
‫ر ي‬
‫، م ع‬
‫ن ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫ت‬
‫ا ك ل‬
‫ت م م‬
‫ل ا و‬
‫ل م‬
‫ع ل ا‬
‫ت ا‬
‫ب ا س‬
‫ح‬
.
14
‫أ‬
‫ة ر‬
‫ا س‬
‫خ‬
‫ل ا و‬
‫ح ب‬
‫ر ل ا‬
‫ت ا‬
‫ن ا ي ب‬
‫و أ‬
‫ص‬
‫خ‬
‫ر ل ا‬
‫و أ‬
‫ت‬
‫ال ا‬
‫ص‬
‫ي إل ا‬
‫و أ‬
‫ر ي‬
‫ت ا و‬
‫ف ل ا‬
‫و أ‬
‫ة ي‬
‫ب ي ر‬
‫ض‬
‫ل‬
‫ا ر‬
‫ي ر‬
‫ا ق ت ل‬
‫ا ل‬
‫ا س‬
‫ر إ‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي‬
‫، م ع‬
‫ن ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
.
‫ت ا‬
‫ق ف ن ل‬
‫ا و‬
‫ا / و‬
‫ل‬
‫خ د‬
‫ل ا و‬
‫ة ي ك‬
‫ل م ل ا‬
‫ت‬
‫ب ث ت‬
‫ي‬
‫ت ل ا‬
‫ى‬
‫ر خ‬
‫أل ا‬
‫ت‬
‫ا د‬
‫ن ت س‬
‫م ل ا‬
‫51. هل تملك حالي ا ً منز ال ً أو مسكن ا ً مشترك ا ً او وحدة إسكان متعدد أو حظيرة أو أرض ا ً أو منز ال ً متنق ال ً أو‬
)life estate(
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫؟ ق‬
‫ب ا‬
‫س ل ا‬
‫ي ف‬
‫ك‬
‫ل ذ ك‬
‫ن‬
‫ا ك‬
‫و أ‬
‫ي ل ا‬
‫ح ل ا‬
‫ت ق‬
‫و ل ا‬
‫ي ف‬
‫ك‬
‫ل ز‬
‫ن م‬
‫و ه‬
‫ي‬
‫ذ ل ا‬
‫ر ا ق‬
‫ع ل ا‬
‫) م ا‬
‫د خ‬
‫ت س ا‬
‫ق‬
( ‫ح‬
‫ة ا‬
‫ي ح ل‬
‫ا ء‬
‫ا ن ث أ‬
‫ة ك‬
‫و ل م‬
‫م ل ا‬
‫ت ا‬
‫ر ا ق‬
‫ع ل ا‬
‫؟ ن‬
‫آل ا‬
‫ر ا ق‬
‫ع ل ا‬
‫ك‬
‫ل ذ‬
‫ي ف‬
‫ش‬
‫ي ع ت‬
‫ل ه‬
‫، م ع‬
‫ن ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
.
16
‫ل‬
‫ا ؤ‬
‫س‬
‫ل ا‬
‫ى ل إ‬
‫ل ا ق‬
‫ت ن ال‬
‫ا و‬
‫ا ن ه‬
‫ر ا‬
‫ق ع ل‬
‫ا ن‬
‫ا و‬
‫ن ع‬
‫ة ب‬
‫ا ت ك‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي‬
‫، م ع‬
‫ن ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
‫ف ً ا ي‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫؟‬
‫ل ب‬
‫ق ت س‬
‫م ل ا‬
‫ي ف‬
‫ا م‬
‫م و ي‬
‫ي ف‬
‫ك ل‬
‫ل ز‬
‫ن م ك‬
‫ه م‬
‫د خ‬
‫ت س‬
‫ت ن‬
‫أ ل‬
‫م أ ت‬
‫ل ه‬
‫و أ‬
‫ه ي ف‬
‫ت‬
‫ش‬
‫ع‬
‫ل‬
، ‫ه‬
‫ر ا ق‬
‫ع ل ا‬
‫ي‬
‫ل ا ح‬
‫ش‬
‫ي ع ت‬
‫ال‬
‫ت‬
‫ن ك‬
‫ا ذ إ‬
.
16
‫ل‬
‫ا ؤ‬
‫س‬
‫ل ا‬
‫ى ل‬
‫إ ل‬
‫ق ت ن ا‬
‫، م ع‬
‫ن ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
MC 604 IPS ARA (5/14)
‫؟‬
‫ر ا ق‬
‫ع ل ا‬
‫ك‬
‫ل ذ‬
‫ي‬
‫ف ه‬
‫ا ن د أ‬
‫ن ي‬
‫ر و‬
‫ك ذ‬
‫م ل ا‬
‫ك‬
‫ت ل‬
‫ئ ا ع‬
‫د ا‬
‫ر ف أ‬
‫ن م‬
‫ر‬
‫ث ك أ‬
‫و أ‬
‫د ح‬
‫ا و‬
‫ش‬
‫ي ع ي‬
‫ل ه‬
‫، ال‬
‫ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
‫ك‬
‫ج‬
‫و ز‬
‫ة‬
‫ن س‬
21
‫ن‬
‫و د‬
‫ل‬
‫ف ط‬
‫ة‬
‫ق ا ع‬
‫م ة‬
‫ن ب ا‬
‫و أ‬
‫ن ب ا‬
‫ن ي‬
‫ل ي ع‬
‫م ل ل‬
‫ي‬
‫ب ي ر‬
‫ض‬
‫ل ا‬
‫ب‬
‫ي ر‬
‫ق ت ل ا‬
‫ي‬
‫ف ر‬
‫و ك‬
‫ذ م‬
‫ل‬
‫ي ع م‬
‫ب‬
‫ي ر ق‬
‫ة ي‬
‫ض‬
‫ي ر‬
‫م ت‬
‫ة ي ا‬
‫ع ر‬
‫ر ا د‬
‫ى ل إ‬
‫ب‬
‫ه ذ ي‬
‫ن أ‬
‫ل ب ق‬
‫ل‬
‫ق أل ا‬
‫ى‬
‫ل ع‬
‫ة‬
‫ن س‬
‫ة‬
‫د م ل‬
‫ك‬
‫ا ن ه‬
‫ش ا‬
‫ع و‬
‫ر ا ق‬
‫ع ل ا‬
‫ك ل‬
‫ت م ي‬
‫ب‬
‫ي ر ق‬
‫ت‬
‫ي ب‬
‫ى ل إ‬
‫ب‬
‫ه ذ‬
‫ت ن‬
‫أ ل‬
‫ب ق ة‬
‫ر ش‬
‫ا ب م‬
‫ل ز‬
‫ن م ل‬
‫ا ي‬
‫ف ء‬
‫ا ق ب ل‬
‫ا ع‬
‫ي ط‬
‫ت س ت‬
‫ث‬
‫ي ح ب‬
‫ك‬
‫ت ي ا‬
‫ع ر‬
‫ل ل‬
‫ق أل‬
‫ا ى‬
‫ل ع‬
‫ن‬
‫ي ت ن‬
‫س ة‬
‫د م ل‬
‫ر ا ق‬
‫ع ل ا‬
‫ي ف‬
‫ش‬
‫ا ع‬
‫ر خ‬
‫آ ة ل‬
‫ئ ا ع‬
‫د‬
‫ر ف‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫ة ي‬
‫ض‬
‫ي ر‬
‫م ت‬
‫ة ي ا‬
‫ع ر‬
.
16
‫ل‬
‫ا ؤ‬
‫س‬
‫ل ا‬
‫ى ل‬
‫إ ل‬
‫ق ت ن ا‬
‫، م ع‬
‫ن ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
.‫، يرجى إرسال نسخة من التقييم الضريبي األحدث أو تقييم من مثمن عقاري مؤهل. سوف نستخدم قيمة العقار األقل‬
ِّ
‫إذا أجبت بـ ال‬
)life estates( ،‫61. العقارات األخرى التي تملكها لكنك ال تعيش فيها (على سبيل المثال المساكن المشتركة، المباني، المنازل المتنقلة‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫) ة‬
‫ي ن م‬
‫ز ل ا‬
‫ص‬
‫ص‬
‫ح ل‬
‫ا ، ة‬
‫ا ي ح‬
‫ل ا ء‬
‫ا ن ث أ‬
‫ة ك‬
‫و ل م‬
‫م ل ا‬
‫ت ا‬
‫ر ا ق‬
‫ع ل ا‬
‫؟ ً ال‬
‫خ د‬
‫ق‬
‫ق ح ي‬
‫ت ا‬
‫ر ا ق‬
‫ع ل ا‬
‫ن م‬
‫ي أ‬
‫ل ه‬
‫، م ع‬
‫ن ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
‫. ت‬
‫ا ح‬
‫ال‬
‫ص‬
‫إل ا‬
‫و ة‬
‫ن ا ي‬
‫ص‬
‫ل ا و‬
‫ن ي‬
‫م أ ت‬
‫ل ا و‬
‫ة ي‬
‫ر ا ق‬
‫ع ل ا‬
‫ب‬
‫ئ ا ر‬
‫ض‬
‫ل ا و‬
‫ق‬
‫ف ا ر‬
‫م ل ل‬
‫ر ي‬
‫ت ا و‬
‫ف و‬
‫ر ا‬
‫ج ي إ‬
‫ت‬
‫ال ا‬
‫ص‬
‫ي إ‬
‫ي أ‬
‫ن م‬
‫خ‬
‫س ن‬
‫ل ا‬
‫س ر‬
‫إ ى‬
‫ج‬
‫ر ي‬
‫، م ع‬
‫ن ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫ن د‬
‫ا ع م‬
‫ل ا و‬
‫ط‬
‫ف ن ل ا‬
‫ق و‬
‫ق ح‬
.
17
‫، ل‬
‫ي ج‬
‫س ت‬
‫ل ا و‬
‫، ي‬
‫ب ي ر‬
‫ض‬
‫م‬
‫ي ي ق ت‬
‫ث‬
‫د ح‬
‫أ و‬
‫، ي‬
‫ر ا ق‬
‫ع ل ا‬
‫ن ه‬
‫ر ل ا‬
‫ق‬
‫ا ر‬
‫و أ‬
‫ن م‬
‫خ‬
‫س‬
‫ن ل‬
‫ا س‬
‫ر إ‬
‫ى‬
‫ج ر‬
، ‫ي‬
17
‫و أ‬
16
‫و أ‬
15
‫ة ل‬
‫ئ س‬
‫أل ا‬
‫ى‬
‫ل ع‬
‫م ع‬
‫ن ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
.
‫ة ي ك‬
‫ل م ل ا‬
‫ت‬
‫ا د‬
‫ن ت س‬
‫م و‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫. ر‬
‫ث ك أ‬
‫و أ‬
$500
‫ة م‬
‫ي ق ب‬
‫ى‬
‫ر‬
‫خ أ‬
‫د ر‬
‫ا و م‬
‫و ا‬
‫ل و‬
‫ص‬
‫أ‬
‫و أ‬
‫ة ي‬
‫ص‬
‫خ‬
‫ش‬
‫و‬
‫أ ة‬
‫ي ر‬
‫ا ق ع‬
‫ت‬
‫ا ك ل‬
‫ت م م‬
‫ي‬
. ‫أ‬
18
‫. ا‬
‫ه ت م‬
‫ي ق و‬
‫ت ا‬
‫ك ل ت‬
‫م م ل‬
‫ا ن‬
‫أ ش ب‬
‫ت‬
‫ا ن‬
‫ا ي ب ل‬
‫ا ل‬
‫ا س‬
‫ر إ‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي‬
‫، م ع‬
‫ن ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
‫ل ب‬
‫ا ق م‬
‫د ا‬
‫د س‬
‫ن‬
‫ا م‬
‫ض‬
‫و‬
‫أ ل‬
‫ي و‬
‫م ت‬
‫ي‬
‫ف ة‬
‫د ع‬
‫ا س‬
‫م ل ل‬
18
‫ى‬
‫ت ح‬
2
‫ن‬
‫م ة‬
‫ل ئ س‬
‫أل ا‬
‫ي ف‬
‫ه ال‬
‫ع‬
‫أ ن‬
‫ي ر‬
‫و ك‬
‫ذ م ل‬
‫ا ن‬
‫ي د‬
‫ن ب ل ا‬
‫ن م‬
‫ي‬
‫أ م ا‬
‫د خ‬
‫ت س ا‬
‫م ت‬
‫ل ه‬
.
19
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫؟‬
‫ة ي ب‬
‫ط ل ا‬
‫ت‬
‫ا م د‬
‫خ ل ا‬
‫ل‬
‫ي ل د‬
‫ق‬
‫ا ف ر‬
‫إ ع‬
، ‫م‬
‫ة ر‬
‫ا م‬
‫ت س‬
‫ال‬
‫ا ه‬
‫ذ ه‬
‫ة ي‬
‫ا ه ن‬
‫ي ف‬
‫” ة‬
‫ي ف ا‬
‫ض‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ا م‬
‫و ل ع‬
‫م ل ا‬
‫و أ‬
‫ت‬
‫ا ق‬
‫ي ل ع‬
‫ت ل ا‬
‫“ م‬
‫س ق‬
‫ي ف‬
‫ب‬
‫ب س ل‬
‫ا ن‬
‫ا ي ب‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي ف‬
‫، م ع‬
‫ن ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫. ن‬
‫ا م‬
‫ض‬
‫ل ا‬
‫و أ‬
‫ض‬
‫ر‬
‫ق ل ا‬
‫و أ‬
‫ن ه‬
‫ر ل ا‬
‫ت‬
‫ا د‬
‫ن ت س‬
‫م ب‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
‫؟‬
18
‫ى‬
‫ت ح‬
2
‫ن م‬
‫ة ل‬
‫ئ س‬
‫أل ا‬
‫ي ف‬
‫ه ال‬
‫ع أ‬
‫ه ر‬
‫ك ذ‬
‫د ر‬
‫ا و‬
‫ء ي‬
‫ش‬
‫ي أ‬
‫ص‬
‫و‬
‫ص‬
‫خ‬
‫ب ل‬
‫ا م‬
‫ب ن‬
‫ي د ت‬
‫ل ه‬
.
20
‫. ن‬
‫ا م‬
‫ض‬
‫ل ا‬
‫و أ‬
‫ض‬
‫ر‬
‫ق ل ا‬
‫و أ‬
‫ن ه‬
‫ر ل ا‬
‫ت‬
‫ا د ن ت‬
‫س م‬
‫ن م‬
‫خ‬
‫س‬
‫ن ل‬
‫ا س‬
‫ر إ‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي ف‬
‫، م ع‬
‫ن ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
‫بوليصة تأمين معتمدة شراكة كاليفورنيا للرعاية طويلة األجل‬
‫ال‬
‫م ع ن‬
.21
)California Partnership for Long-Term Care
(
‫ر ي ف‬
‫، ة‬
‫ص‬
‫ي ل و‬
‫ب ل ا‬
‫ب‬
‫ج و‬
‫م ب‬
‫ت‬
‫ا ن‬
‫ا ع إ‬
‫ت‬
‫ي ق ل ت‬
‫د ق‬
‫ت‬
‫ن ك‬
‫ا ذ‬
. ‫إ‬
‫ك ت‬
‫ص‬
‫ي‬
‫ل و ب‬
‫ن م‬
‫ة خ‬
‫س‬
‫ن ل‬
‫ا س‬
‫ر إ‬
‫ى‬
‫ج‬
‫ر ي ف‬
‫، م ع‬
‫ن ة‬
‫ب ا ج‬
‫إل ا‬
‫ت‬
‫ن ا ك‬
‫ا ذ إ‬
.
‫ك ب‬
‫ص‬
‫ا خ‬
‫ت ا‬
‫ن ا ع‬
‫إ ن‬
‫ا ي ب‬
‫ث‬
‫د‬
‫ح أ‬
‫ن م‬
‫ة خ‬
‫س‬
‫ن ل‬
‫ا س‬
‫ر إ‬
‫ى‬
‫ج‬
MC 604 IPS ARA (5/14)