Form MC604 IPS TAG "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Tagalog)

Form MC604 IPS TAG or the "Additional Income And Property Information Needed For Medi-cal" is a form issued by the California Department of Health Care Services.

The form was last revised in May 1, 2014 and is available for digital filing. Download an up-to-date Form MC604 IPS TAG in PDF-format down below or look it up on the California Department of Health Care Services Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC604 IPS TAG "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Tagalog)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.3 / 5) 87 votes
State of California Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
IMPORMASYON SA KARAGDAGANG KITA AT PAG-AARI
NA KAILANGAN PARA SA MEDI-CAL
Sinusuri pa namin ang pagiging nararapat mo sa Medi-Cal at kailangan ng ilang karagdagang impormasyon. Pakisagutan
ang mga tanong sa ibaba para sa lahat ng taong bahagi ng tahanan niyo. Ang mga kasama dito ay ikaw, ang iyong asawa, at
mga anak na mas bata sa 21 na nakatira kasama mo o sinumang pansamantalang wala sa tahanan niyo, katulad ng nag-aaral
o nasa-ospital.
Pangalan ng Kaso:
Numero ng Kaso:
Pangalan ng Manggagawa:
Numero ng Telepono ng Manggagawa:
Petsa ng Pagpapadala:
Ibalik ang Form na ito:
Karagdagang Impormasyon sa Tahanan na Kailangan
Ang sumusunod na karagdagang impormasyon ay kailangan. Sagutan lang kung ang mga tanong sa pahinang
ito ay angkop sa iyo o sa isang miyembro ng tahanan mo.
Pakilagyan ng check dito kung ikaw, o ang isang miyembro ng tahanan mo, ay legal na kasal ngunit kasalukuyang
hiwalay na nakatira mula sa asawa.
Kung nilagyan mo ng check ang kahon, pakilista ang pangalan ng tao sa tahanan niyo na nakatira nang malayo
mula sa kanyang asawa.
Pakilagyan ng check dito kung ikaw o miyembro ng tahanan ay inain/amain.
Kung nilagyan mo ng check ang kahong ito, pakilista ang:
Pangalan ng Inain/Amain:
Mga anak ng Inain/Amain:
Pakilagyan ng check dito kung may miyembro ng tahanan ay bata na inaalagaan ng kamag-anak, maliban sa
magulang, na nakatira din sa tahanan.
Kung nilagyan mo ng check ang kahong ito, pakilista ang:
Pangalan ng Tagapag-alagang Kamag-anak:
Mga batang inaalagaan:
Page 1 of 7
MC 604 IPS TAG (5/14)
State of California Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
IMPORMASYON SA KARAGDAGANG KITA AT PAG-AARI
NA KAILANGAN PARA SA MEDI-CAL
Sinusuri pa namin ang pagiging nararapat mo sa Medi-Cal at kailangan ng ilang karagdagang impormasyon. Pakisagutan
ang mga tanong sa ibaba para sa lahat ng taong bahagi ng tahanan niyo. Ang mga kasama dito ay ikaw, ang iyong asawa, at
mga anak na mas bata sa 21 na nakatira kasama mo o sinumang pansamantalang wala sa tahanan niyo, katulad ng nag-aaral
o nasa-ospital.
Pangalan ng Kaso:
Numero ng Kaso:
Pangalan ng Manggagawa:
Numero ng Telepono ng Manggagawa:
Petsa ng Pagpapadala:
Ibalik ang Form na ito:
Karagdagang Impormasyon sa Tahanan na Kailangan
Ang sumusunod na karagdagang impormasyon ay kailangan. Sagutan lang kung ang mga tanong sa pahinang
ito ay angkop sa iyo o sa isang miyembro ng tahanan mo.
Pakilagyan ng check dito kung ikaw, o ang isang miyembro ng tahanan mo, ay legal na kasal ngunit kasalukuyang
hiwalay na nakatira mula sa asawa.
Kung nilagyan mo ng check ang kahon, pakilista ang pangalan ng tao sa tahanan niyo na nakatira nang malayo
mula sa kanyang asawa.
Pakilagyan ng check dito kung ikaw o miyembro ng tahanan ay inain/amain.
Kung nilagyan mo ng check ang kahong ito, pakilista ang:
Pangalan ng Inain/Amain:
Mga anak ng Inain/Amain:
Pakilagyan ng check dito kung may miyembro ng tahanan ay bata na inaalagaan ng kamag-anak, maliban sa
magulang, na nakatira din sa tahanan.
Kung nilagyan mo ng check ang kahong ito, pakilista ang:
Pangalan ng Tagapag-alagang Kamag-anak:
Mga batang inaalagaan:
Page 1 of 7
MC 604 IPS TAG (5/14)
Sabihin sa Amin ang Tungkol sa Iyong Mga Kita at Gastos
Sabihin sa amin ang tungkol sa iyong kita at mga gastos para sa iyo, sa asawa mo at sinuman sa mga anak mo na mas
bata sa 21 taong gulang na nakatira sa bahay o pansamantalang wala sa bahay sa mga dahilang tulad ng pagpasok sa
paaralan o sa trabaho o naka-ospital.
Kita
Pakilagyan ng check ang Oo o Hindi kung sinuman sa tahanan mo ay nakakatanggap ng uri ng kitang nakalista sa ibaba.
Lagyan ng check ang kahon para sa bawat uri ng kita.
Mga Benepisyo sa Kapansanan
Oo
Hindi
Mga Benepisyo ng Beterano
Oo
Hindi
Suporta sa Anak
Oo
Hindi
Mga Regalo
Oo
Hindi
Kung Oo ang sinagot mo sa alinman sa itaas, mangyaring magpadala ng katibayan ng kitang iyon kasama ng form na ito.
Kasama sa mga halimbawa ng maaaring gamiting mga dokumento ay: mga liham o mga pahayag mula sa Social Security
Administration, Veteran’s Administration, Employment Development Department, mga kautusan ng korte para suporta
sa bata o ibang nakasulat na dokumento na may partikular na impormasyon tungkol sa kita.
Mga Gastos
Pakilagyan ng check ang Oo o Hindi kung sinuman sa tahanan mo ay maaaring nagbabayad sa uri ng gastos na nakalista
sa ibaba.
Lagyan ng check ang kahon para sa bawat uri ng gastos.
Binayarang Suporta sa Anak
Oo
Hindi
Mga Ibang Premium
na Pangkalusugan
Oo
Hindi
Mga Premium sa Medicare
Oo
Hindi
Mga Gastos sa Pag-aalaga
ng Bata
Oo
Hindi
Mga Gastos sa Pag-aalaga
sa Adult
Oo
Hindi
Mga Gastos sa Edukasyon
Oo
Hindi
Kung Oo ang sinagot mo sa alinman sa itaas, mangyaring magpadala ng katibayan ng gastos na iyon kasama ng form
na ito. Kasama sa mga halimbawa ng maaaring gamiting mga dokumento ay: mga utos ng korte para sa suporta sa bata,
mga statement para sa matrikula, mga statement mula sa Medicare o kompanya ng insurance, mga invoice o mga resibo
ng pagbabayad, o ibang nakasulat na dokumento na may partikular na impormasyon tungkol sa gastos.
Page 2 of 7
MC 604 IPS TAG (5/14)
Sabihin sa Amin ang Tungkol sa Inyong Mga Pag-aari at Pinanghahawakan
Pakilagyan ng check ang Oo o Hindi kung sinuman sa tahanan mo ay mayroon o may-ari ng ganitong uri ng pag-aari.
Dapat pumili ng kahon para sa bawat item 1, 2 at 3 sa ibaba.
SEKSYON 1
1. Nai-cash o hindi nai-cash na mga tseke.
Oo
Hindi
Kung Oo ilista ang halaga dito $
2. Checking account o savings account.
Oo
Hindi
Kung Oo, magpadala ng mga kopya ng mga statement ng account na nagpapakita sa mga
kasalukuyang balanse.
3. Ikaw ba o ang miyembro ng tahanan mo ay may-ari ng mahigit sa isang sasakyan (mga kotse,
motorsiklo, mga truck)?
Oo
Hindi
4. Ikaw ba on isang miyembro ng pamilya mo ay may pag-aaring mga bapor, mga recreational
vehicle o mga trailer?
Oo
Hindi
Kung sumagot ka sa Oo sa tanong 3 o 4, mangyaring magpadala ng mga kopya ng mga
dokumento ng pagmamay-ari o pinakahuling pagpaparehistro, mga kasunduan sa pagbili, mga
resibo sa pagbili, o mga pagtatasa ng mga halaga.
5. Mangyaring repasuhin ang listahan ng pag-aari sa ibaba.
Lagyan ng check ang kahong ito kung sinumang miyembro ng tahanan mo ay may-ari o pinangalanan sa isa o
mahigit sa mga sumusunod na bagay.
Real estate maliban sa tahanang tinitirhan mo (mga bahay, condominium, gusali, mga mobile home, mga life estate,
mga timeshare), mga share ng stock, mga mutual fund, Individual Retirement Accounts (IRAs), Keoghs, o mga kaugnay
ng trabahong pension fund, mga trust, mga hinadlangang account o mga kasunduan (kung saan ang pera o pag-aari
ay pinanghahawakan para sa benepisyo ng sinumang miyembro ng pamilya sa tahanan), mga pasya, mga kasunduan
ng settlement, mga kautusan sa suporta, mga kasunduang bago o makalipas ikasal, mga promissory note, mga
mortgage o deed of trust, mga account ng negosyo, pag-aari ng negosyo, mga karapatan sa langis at mineral, alahas
na mahigit sa $100.00 ang halaga (ngunit hindi mga wedding ring, engagement ring, o mga pinamana), anumang
ibang real o personal na pag-aari, ari-arian, o kagamitang mahigit sa $500 o mahigit ang halaga.
Kung NILAGYAN mo ng check ang kahon, mangyaring pumunta sa SEKSYON 2 (sa ibaba).
Kung HINDI mo nilagyan ng check ang kahong ito, pumunta ka sa SEKSYON 3 sa pahina 6.
SEKSYON 2
Kung nilagyan mo ng check ang kahon sa Numero 5 sa itaas, pakikumpleto ang seksyong ito at sagutan LAHAT ng mga
tanong. Mangyaring maglaan ng nakasulat na dokumentasyon gamit ang form na ito para sa alinman sa mga kategorya
sa ibaba kung saan ka sumagot ng Oo. Kasama sa mga halimbawa ng mga dokumento ay: mga polisa, kontrata,
kasunduan sa pagbili, mga kautusan ng korte, mga kasunduan ng settlement, mga statement ng pananalapi, mga
return ng buwis sa negosyo, invoice, resibo, lisensiya, mga statement ng profit-and-loss, o mga iba pang dokumento
na nagpapakita ng pagmamay-ari o ibang legal na interes.
6. Mga Share ng Stock o Mutual Funds
Kung Oo, mangyaring magpadala ng kopya ng mga statement, o mga sertipiko ng stock
o mutual fund na nagpapakita ng bilang ng mga share
Oo
Hindi
Page 3 of 7
MC 604 IPS TAG (5/14)
7. Mga Individual Retirement Accounts (IRAs), Keoghs, Kaugnay-ng-Trabaho na Mga Pension
Fund o mga account sa pagreretiro, katulad ng 401k o 457 na mga account.
Oo
Hindi
Kung Oo, pakipadala ang pinakahuling mga statement mula sa iyong employer, pinansiyal
na institusyon, o brokerage na nagpapakita ng halaga ng principal at interes na natatanggap mo
o halagang cash ng account (matapos ang mga multa para sa maagang pag-withdraw).
8. Mga Annuity o Life Insurance
Oo
Hindi
9. Mga Libingan, Trust, Kontrata sa Pagpapalibing, o Insurance sa Pagpapalibing
Oo
Hindi
10. Mga trust, mga hinadlangang account o mga kasunduan (kung saan pinanghahawakan ang
pera o pag-aari para sa benepisyo ng sinumang miyembro ng pamilya sa tahanan)
Oo
Hindi
11. Mga pasya, mga kasunduan sa settlement, mga kautusan para sa suporta, mga kasunduan bago
o makalipas ikasal
Oo
Hindi
12. Mga promissory note, mortgage, o mga deed ng trust
Oo
Hindi
Kung sumagot ka ng Oo sa alinman sa mga tanong 6 hanggang 12 (sa itaas), mangyaring
maglaan ng mga kopya ng mga polisa, kontrata, trust, mga kasunduan sa pagbili, mga kautusan
ng korte, mga kasunduan sa settlement, o mga dokumento ng account na nagpapakita ng mga
bayad, kasalukuyang mga halaga sa merkado, mga cash surrender na halaga, mga balanse, mga
pamumuhunan at mga distribusyon.
13. Alahas na may halagang mahigit sa $100.00 (ngunit hindi mga wedding ring, engagement ring,
o mga pamana).
Oo
Hindi
Kung Oo, mangyaring magpadala ng mga kopya ng mga resibo ng pagbebenta, mga appraisal,
mga pagtatasa ng halaga o mga dokumento ng insurance.
14. Mga Account at Pag-aari ng Negosyo
Oo
Hindi
Kung Oo, pakipadala ang mga return ng buwis, mga invoice, resibo, lisensiya, pahayag ng
profit-and-loss, o ibang mga dokumento na nagpapakita ng pagmamay-ari, kita at/o mga gastos.
15. Kasalukuyan ka bang may-ari ng bahay, condominium, maramihang tirahang yunit, rantso,
lupain, mobile home, o life estate (karapatan sa paggamit ng) sa pag-aari na kasalukuyan
o dati mong bahay?
Oo
Hindi
Kung Oo, nakatira ka ba sa pag-aari ngayon?
Kung Oo, pakisulat ang address ng pag-aari dito at pumunta sa tanong 16.
Kung sa kasalukuyan ay hindi ka nakatira sa pag-aari, tumira ka ba dito at umaasa ka bang
gamitin yun bilang tahanan mo sa hinaharap?
Oo
Hindi
Kung sumagot ka ng Oo, pumunta sa tanong 16.
Page 4 of 7
MC 604 IPS TAG (5/14)
Kung sumagot ka ng Hindi, ang isa o mas marami pa sa mga miyembro ng pamilya mo na
nakalista sa ibaba ay kasalukuyang nakatira sa pag-aaring iyon?
• Asawa mo
• Batang mas bata sa edad na 21
• Anak na may kapansanan
• Umaasang kamag-anak na umaasa sa buwis
• Kapatid na may-ari din ng pag-aari at tumira doon nang hindi bababa sa isang taon bago ka
pumasok sa nursing home
• Isa pang miyembro ng pamilya na tumira sa pag-aari nang hindi bababa sa dalawang taon
nang kasama mo upang maaari kang agad manatili sa bahay bago ka pumasok sa nursing home
Oo
Hindi
Kung sumagot ka ng Oo, pumunta sa tanong 16.
Kung sumagot ka ng Hindi, mangyaring magpadala ng kopya ng pinakahuling pagtatasa ng
buwis, o pagtatasa mula sa kwalipikadong appraiser ng real estate. Gagamitin namin ang
pinakamababang halaga ng pag-aari.
16. Ibang real estate na pag-aari mo ngunit hindi tinitirhan (hal., mga condominium, mga gusali,
mobile home, life estate, time-share)
Oo
Hindi
Kung Oo, kumikita ba ang alinmang real estate?
Kung Oo, mangyaring magpadala ng mga kopya ng anumang mga resibo ng upa at mga singil
ng mga utility, mga buwis sa pag-aari, insurance, pagmementina at mga pagkumpuni.
17. Mga Karapatan sa Langis at Mineral
Oo
Hindi
Kung sumagot ka ng Oo sa mga tanong na 15, 16 o 17, mangyaring magpadala ng mga kopya ng
mga papeles ng mortgage, pinakahuling pagtatasa ng buwis, pagrerehistro at mga dokumento
ng pagmamay-ari.
18. Anumang ibang real o personal na pag-aari, ari-arian o kagamitang may halagang $500 o higit pa.
Oo
Hindi
Kung Oo, mangyaring magpadala ng mga statement tungkol sa pag-aari at halaga nito.
19. May alinman ba sa mga bagay na nakalista sa itaas sa mga tanong 2 hanggang 18 ay ginamit
para pantulong sa pagpopondo o panggarantiya ng bayad sa mga medikal na serbisyo?
Oo
Hindi
Kung Oo, pakipaliwanag sa “Seksyon ng mga karagdagang komento o impormasyon” sa
katapusan ng form na ito at ilakip ang katibayan ng mga dokumento ng prenda, upa o security.
Oo
Hindi
20. May utang ka bang pera sa anumang nakalista sa itaas sa mga tanong 2 hanggang 18?
Oo
Hindi
Kung Oo, pakipadala ng mga kopya ng mga dokumento ng prenda, utang o security.
21. Pinatotohanang Polisa ng Insurance ng Pangmatagalang Pag-aalaga ng Pakikipagsosyo ng
California (California Partnership for Long-Term Care)
Oo
Hindi
Kung Oo, pakipadala ng kopya ng iyong polisa. Kung nakatanggap ka ng mga benepisyo sa ilalim
ng polisa, pakipadala ng kopya ng pinakahuli mong statement ng benepisyo.
Page 5 of 7
MC 604 IPS TAG (5/14)