Form MC604 IPS RUS "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Russian)

Form MC604 IPS RUS or the "Additional Income And Property Information Needed For Medi-cal" is a form issued by the California Department of Health Care Services.

The form was last revised in May 1, 2014 and is available for digital filing. Download an up-to-date Form MC604 IPS RUS in PDF-format down below or look it up on the California Department of Health Care Services Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC604 IPS RUS "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Russian)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.5 / 5) 68 votes
State of California Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ И ИМУЩЕСТВЕ,
НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УЧАСТИЯ В ПРОГРАММЕ MEDI-CAL
Мы все еще оцениваем Ваше соответствие требованиям программы Medi-Cal, и нам требуются некоторые дополнительные
сведения. Пожалуйста, ответьте на приведенные ниже вопросы для всех членов Вашей семьи. К ним относитесь Вы, Ваш (а)
супруг (а) и дети в возрасте младше 21 года, проживающие вместе с Вами или временно покинувшие Вашу семью по таким
причинам, как учеба, работа или госпитализация.
Название дела:
Номер дела:
Имя и фамилия работника:
Номер телефона работника:
Дата отправления:
Данную форму необходимо отправить обратно до:
Требуемые дополнительные сведения о семье
Нам требуется следующая дополнительная информация. Отвечайте только на те вопросы на данной
странице, которые имеют отношение к Вам или члену Вашей семьи.
Поставьте отметку в этой графе, если Вы или член Вашей семьи состоите в законном браке, но в настоящий момент
проживаете отдельно от супруга (и).
Если Вы поставили отметку в этой графе, укажите имя и фамилию члена Вашей семьи, проживающего отдельно от
супруга (и).
Поставьте отметку в этой графе, если Вы или член Вашей семьи являетесь неродным родителем.
Если Вы поставили отметку в этой графе, укажите:
Имя и фамилия неродного родителя:
Дети этого неродного родителя:
Поставьте отметку в этой графе, если один из членов Вашей семьи является ребенком, о котором заботится не
родитель, а родственник, который также проживает в Вашей семье.
Если Вы поставили отметку в этой графе, укажите:
Имя и фамилия родственника, который заботится о ребенке:
Дети, о которых заботятся:
Page 1 of 7
MC 604 IPS RUS (5/14)
State of California Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ И ИМУЩЕСТВЕ,
НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УЧАСТИЯ В ПРОГРАММЕ MEDI-CAL
Мы все еще оцениваем Ваше соответствие требованиям программы Medi-Cal, и нам требуются некоторые дополнительные
сведения. Пожалуйста, ответьте на приведенные ниже вопросы для всех членов Вашей семьи. К ним относитесь Вы, Ваш (а)
супруг (а) и дети в возрасте младше 21 года, проживающие вместе с Вами или временно покинувшие Вашу семью по таким
причинам, как учеба, работа или госпитализация.
Название дела:
Номер дела:
Имя и фамилия работника:
Номер телефона работника:
Дата отправления:
Данную форму необходимо отправить обратно до:
Требуемые дополнительные сведения о семье
Нам требуется следующая дополнительная информация. Отвечайте только на те вопросы на данной
странице, которые имеют отношение к Вам или члену Вашей семьи.
Поставьте отметку в этой графе, если Вы или член Вашей семьи состоите в законном браке, но в настоящий момент
проживаете отдельно от супруга (и).
Если Вы поставили отметку в этой графе, укажите имя и фамилию члена Вашей семьи, проживающего отдельно от
супруга (и).
Поставьте отметку в этой графе, если Вы или член Вашей семьи являетесь неродным родителем.
Если Вы поставили отметку в этой графе, укажите:
Имя и фамилия неродного родителя:
Дети этого неродного родителя:
Поставьте отметку в этой графе, если один из членов Вашей семьи является ребенком, о котором заботится не
родитель, а родственник, который также проживает в Вашей семье.
Если Вы поставили отметку в этой графе, укажите:
Имя и фамилия родственника, который заботится о ребенке:
Дети, о которых заботятся:
Page 1 of 7
MC 604 IPS RUS (5/14)
Сообщите нам сведения о Ваших доходах и расходах
Сообщите нам сведения о Ваших доходах и расходах в отношении Вас, Вашего (ей) супруга (и) и всех Ваших детей в
возрасте младше 21 года, проживающих в Вашем доме или временно покинувших дом по таким причинам, как учеба,
работа или госпитализация.
Доходы
Поставьте отметку в графе «Да» или «Нет», если кто-либо из членов Вашей семьи получает вид дохода, указанный ниже.
Поставьте отметку в графе для каждого вида дохода.
Пособия по инвалидности
Да
Нет
Пособия для ветеранов
Да
Нет
Алименты
Да
Нет
Благотворительные выплаты
Да
Нет
Если Вы ответили «Да» на любой из приведенных выше вопросов, приложите к данной форме подтверждение этого
дохода. В качестве подтверждения могут служить следующие документы: письма или справки от Social Security
Administration, Veteran’s Administration, Employment Development Department, постановления суда о взыскании
алиментов на ребенка или другие письменные документы, содержащие конкретную информацию о доходах.
Расходы
Поставьте отметку в графе «Да» или «Нет», если кто-либо из членов Вашей семьи имеет вид расходов, указанный ниже.
Поставьте отметку в графе для каждого вида расходов.
Алименты
Да
Нет
Страховые взносы на другое
медицинское страхование
Да
Нет
Взносы по программе Medicare
Да
Нет
Расходы по уходу за ребенком
Да
Нет
Расходы по уходу за инвалидом
или пожилым человеком
Да
Нет
Расходы на образование
Да
Нет
Если Вы ответили «Да» на любой из приведенных выше вопросов, приложите к данной форме подтверждение этих
расходов. В качестве подтверждения могут служить следующие документы: постановления суда о взыскании алиментов
на ребенка, квитанции о плате за обучение, выписки от Medicare или страховой компании, счета или квитанции об
оплате или другие письменные документы, содержащие конкретную информацию о расходах.
Page 2 of 7
MC 604 IPS RUS (5/14)
Сообщите нам сведения о Вашем имуществе и собственности
Поставьте отметку в графе «Да» или «Нет», если кто-либо из членов Вашей семьи владеет или обладает данным
видом имущества.
Необходимо обязательно поставить отметку для пунктов 1, 2 и 3 ниже.
РАЗДЕЛ 1
1.
Наличные деньги или необналиченные чеки.
Да
Нет
В случае ответа «Да» укажите сумму $
2.
Чековый счет или сберегательный счет.
Да
Нет
В случае ответа «Да» отправьте нам копии выписок со счетов с указанием текущего баланса.
3.
Владеете ли Вы или член Вашей семьи более чем одним транспортным средством (легковые
автомобили, мотоциклы, грузовики)?
Да
Нет
4.
Владеете ли Вы или член Вашей семьи судами, жилыми автофургонами или трейлерами?
Да
Нет
Если Вы ответили «Да» на вопрос 3 или 4, отправьте нам копии правоустанавливающих
документов или наиболее свежих свидетельств о регистрации, договоров купли-продажи,
товарных чеков или оценочных документов.
5.
Просмотрите список объектов собственности ниже.
Поставьте отметку в этой графе, если кто-либо из членов Вашей семьи является владельцем одного или
нескольких из следующих объектов или если такой объект (ы) зарегистрирован (ы) на него.
Недвижимость, не являющаяся домом, в котором Вы проживаете (жилые дома, кондоминиумы, здания,
передвижные дома, объекты имущества в пожизненном владении (life estates), таймшеры), доли в акционерном
капитале, взаимные фонды, счета Individual Retirement Accounts (IRAs), планы Keoghs или трудовые пенсионные
фонды, доверительные фонды, заблокированные счета или соглашения (распределяющие денежные средства или
имущество в пользу любого из членов семьи, проживающих в доме), постановления суда, мировые соглашения,
постановления о взыскании средств на содержание, добрачные или послебрачные соглашения, векселя, закладные
или акты учреждения доверительной собственности, счета или собственность предприятия, права на добычу
нефти и полезных ископаемых, ювелирные украшения стоимостью более $100.00 (за исключением обручальных и
помолвочных колец или фамильных ценностей), любые другие объекты недвижимой или личной собственности,
активы или ресурсы стоимостью $500 или более.
Если Вы ПОСТАВИЛИ отметку в этой графе, переходите к РАЗДЕЛУ 2 (ниже).
Если Вы НЕ ПОСТАВИЛИ отметку в этой графе, переходите к РАЗДЕЛУ 3 на стр. 6.
РАЗДЕЛ 2
Если Вы поставили отметку в графе под номером 5 выше, заполните данный раздел и ответьте на ВСЕ вопросы.
Приложите к данной форме письменную документацию для каждой из приведенных ниже категорий, в отношении
которых Вы дали ответ «Да». Примеры документов, помимо прочего: полисы, контракты, доверенности, договоры
купли-продажи, постановления суда, мировые соглашения, финансовая отчетность, налоговые декларации по налогу
на прибыль организации, счета-фактуры, квитанции, лицензии, отчеты о прибылях и убытках или другие документы,
указывающие на право собственности или другие установленные законом проценты.
6. Доли в акционерном капитале или взаимные фонды
В случае ответа «Да» отправьте нам копии справок или сертификатов акций или взаимного
фонда с указанием количества акций.
Да
Нет
Page 3 of 7
MC 604 IPS RUS (5/14)
7.
Счета Individual Retirement Accounts (IRAs), планы Keoghs, трудовые пенсионные фонды или
пенсионные счета, такие как 401k или 457.
Да
Нет
В случае ответа «Да» отправьте нам наиболее свежие справки от Вашего работодателя,
финансового учреждения или брокерской конторы с указанием суммы капитала и процентов,
которые Вы получаете, или наличной стоимости счета (за вычетом штрафов за досрочное
изъятие депозита).
8.
Аннуитеты или страхование жизни
Да
Нет
9.
Участки на кладбище, погребальные доверительные фонды, погребальные договоры или
ритуальное страхование
Да
Нет
10. Доверительные фонды, заблокированные счета или соглашения (распределяющие денежные
средства или имущество в пользу любого из членов семьи, проживающих в доме)
Да
Нет
11. Постановления суда, мировые соглашения, постановления о взыскании средств на содержание,
добрачные или послебрачные соглашения
Да
Нет
12. Векселя, закладные или акты учреждения доверительной собственности
Да
Нет
Если Вы ответили «Да» на любой из вопросов 6–12 (выше), предоставьте нам копии полисов,
контрактов, доверенностей, договоров купли-продажи, постановлений суда, мировых
соглашений или документов по счету с указанием платежей, текущей рыночной стоимости,
выкупной стоимости, балансов, инвестиций и распределяемых выплат.
13. Ювелирные украшения стоимостью более $100.00 (за исключением обручальных и помолвочных
колец или фамильных ценностей).
Да
Нет
В случае ответа «Да» отправьте нам копии товарных чеков, оценочных или страховых документов.
14. Счета и собственность предприятия
Да
Нет
В случае ответа «Да» отправьте нам налоговые декларации, счета-фактуры, квитанции, лицензии,
отчеты о прибылях и убытках или другие документы, указывающие на право собственности,
доходы и (или) расходы.
15. В настоящее время являетесь ли Вы владельцем дома, кондоминиума, многоквартирного дома,
ранчо, земли, передвижного дома или права на пожизненное пользование (life estate)
собственностью, которая в настоящий момент является и ранее являлась местом Вашего
проживания?
Да
Нет
Если «Да», проживаете ли Вы там в настоящий момент?
Если «Да», укажите здесь адрес объекта собственности и переходите к вопросу 16.
Если в настоящий момент Вы там не проживаете, проживали ли Вы там раньше и надеетесь
ли Вы использовать данный объект собственности как место Вашего проживания когда-либо
в будущем?
Да
Нет
В случае ответа «Да» переходите к вопросу 16.
Page 4 of 7
MC 604 IPS RUS (5/14)
Если Вы ответили «Нет», проживают ли там в настоящий момент один или несколько
членов Вашей семьи, перечисленных ниже?
• Ваш (а) супруг (а)
• Ребенок в возрасте младше 21 года
• Сын или дочь с инвалидностью
• Родственник-иждивенец, имеющий налоговый статус члена семьи
• Двоюродные брат или сестра, который (ая) также является владельцем объекта собственности
и проживал (а) там в течение не менее одного года перед Вашим переездом в дом престарелых
• Другой член семьи, который проживал там в течение не менее двух лет и заботился о Вас,
чтобы Вы могли оставаться дома, непосредственно перед самым переездом в дом
престарелых
Да
Нет
В случае ответа «Да» переходите к вопросу 16.
В случае ответа «Нет» отправьте нам копию результатов последней налоговой оценки или
оценки стоимости от квалифицированного оценщика недвижимости. Мы будем использовать
наименьшую стоимость недвижимости.
16. Другие объекты недвижимости, которыми Вы владеете, но в которых не проживаете (напр.,
кондоминиумы, здания, переносные дома, объекты имущества в пожизненном владении
(life estates), таймшеры)
Да
Нет
Если «Да», приносит ли какой-либо объект недвижимости доход?
В случае ответа «Да» отправьте нам копии всех последних квитанций и счетов за коммунальные
услуги, налоги на недвижимость, страхование, содержание и ремонт.
17. Права на добычу нефти и полезных ископаемых
Да
Нет
Если Вы ответили «Да» на вопросы 15, 16 или 17, отправьте нам копии закладных документов,
результатов последней налоговой оценки, регистрационных и правоустанавливающих документов.
18. Владеете ли Вы еще какими-либо объектами недвижимости, личной собственностью, активами
или ресурсами стоимостью $500 или более?
Да
Нет
В случае ответа «Да» отправьте нам справки с описанием такого имущества и его стоимости.
19. Использовался ли какой-либо из объектов, перечисленных выше в вопросах 2–18, для
финансирования или гарантии оплаты медицинских услуг?
Да
Нет
Если «Да», предоставьте пояснения в разделе «Дополнительные замечания или сведения»
в конце данной формы и приложите подтверждение права требования, залоговые или
обеспечительные документы.
Да
Нет
20. Есть ли у Вас долги по любому из объектов, перечисленных выше в вопросах 2–18?
Да
Нет
В случае ответа «Да» отправьте нам копии права требования, залоговых или обеспечительных
документов.
21. Сертифицированный страховой полис Партнерство в долгосрочном уходе в штате Калифорния
(California Partnership for Long-Term Care)
Да
Нет
В случае ответа «Да» отправьте нам копию Вашего полиса. Если Вы получали страховые выплаты
по данному полису, отправьте нам копию последней справки о страховых выплатах.
Page 5 of 7
MC 604 IPS RUS (5/14)