Form MC604 IPS CAM "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Cambodian)

Form MC604 IPS CAM is a California Department of Health Care Services form also known as the "Additional Income And Property Information Needed For Medi-cal". The latest edition of the form was released in May 1, 2014 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form MC604 IPS CAM down below or find it on California Department of Health Care Services Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC604 IPS CAM "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Cambodian)

1456 times
Rate (4.6 / 5) 87 votes
State of California Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
ប្រាក់ ​ ច ំ ណ ូ ល ​ ប ន ្ ថែ ម ​​ ្ ិ ង ​ ព ័ ត ៌ មា ្​ ប្ ្រពន យ ​ ស មន ប ត្ ិ ​ ​ ដែល​ ប្ តរូ វ ការ​ ស ន មា ប់ ​ MEDI-CAL
យ�ើ ង ​ ក ំ ព ុ ង ​ វា យ​ ត ន ម លៃ ​ ស ិ ្រ ្ ិ ​ ច ូ ល រួ ម ​Medi-Cal​របស់ ​ យ ោកអ្ន ក ​យ�ើ យ ​ ប្ តរូ វ ការ​ ព ័ ត ៌ មា ្​ ប ន ្ ថែ ម ។​សូ ម ​ យ ្លៃ ើ យ ​ ស ំ ណ ួ រ ​ ខា ង​ យ ប្កាម​ ស ំ រា ប់ ​ ប ុ គ ្គ ល ​ ដ ែល​ ជា ​ ដ ្្ន ក ​ ក ្ន នុ ង ​
ប្្ នុ ក ​ ​ ប្ គរួ សា រ​ រ បស់ ​ យ ោកអ្ន ក ។​យ្ះ​ រ ួ ម ​ មា ្​យោកអ្ន ក ​ប្ ដី ​ ឬ ​ ប្ បព្្ ​ រ បស់ ​ យ ោកអ្ន ក ​្ិ ង ​ យ កមេ ង ៗ​ យ ប្កាម​ អា យុ ​ 21​ឆ្ ន ំ ​ ដែល​ រ ស់ ​ យ ៅ​ ជា មួ យ ​ យ ោកអ្ន ក ​ឬ​ អ ្ន ក ​ ណា ​
ដែល​ ម ិ ្ ​ យ ៅ​ ្ ្ ះ ​ យ ោកអ្ន ក ​ ជា ​ ប ន ណា ដ ន ះ ​ អា ស្្ន ​ ែូ ច ​ ជា ​ យ ៅ​ យ �ៀ្​យ្វ ើ កា រ​ឬ​ យ ែក​ យ ព្រន យ ។
ឈ្ម ោ ះ ​ ស ំ ណ ុ ំ ​ ឈ �ឿង៖
ឈេខ​ ស ំ ណ ុ ំ ​ ឈ �ឿង៖
ឈ្ម ោ ះ ​ ​ រ បស់ ​ អ ្ន ក ​ ឈ ្វ ើ កា រ​ ៖
ឈេខ​ ទ ូ រ ស័ ព ្ទ ​ រ បស់ ​ អ ្ន ក ​ ឈ ្វ ើ កា រ៖
ថ្ងៃ ​ កា េ​ ប រិ ឈ ្ឆេ ទ ​ ឈ ្ញ ើ ៖
ឈ្ញ ើ ​ ពា កោ យ ​ ស ុ ំ ​ ឈ េះ​ ឈ ោយ​ ទា េ់ ៖ ​
ព័ ត ៌ មា ្​ ​ ប ្្ នុ ក ​ ប្ គរួ សា រ​ ប ន ្ ថែ ម ​ ដ ែល​ ប្ តរូ វ ការ
ប្ត រូ វ ការ​ ព ័ ត ៌ មា ្​ ប ន ្ ថែ ម​ ែ ូ ច ​ ត ន ៅ ​ យ ្ះ​ ។ ​យ្ លៃ ើយ​ ប្ តរឹ ម ន ត ​ ស ំ ណ ួ រ ​ យ ៅ​ យ � ើ ​ ្រ ំព័ រ ​ យ ្ះ​​ ដ ែល​ ទា ក់្រង​ យ ោកអ ្ន ក​ឬ​ ស មាជិ ក ​ ក ្ន នុ ង ​ ប ្ ្ នុ ក ​ ​ ប្ គ រួ សា រ​ ដ ត​ ប ៉ ុ យ ណា
ណ ន ះ ។
សូ ម ​ គ ូ ស ​ យ ៅ​ ្រ ដី ​ យ ្ះ​យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ឬ​ ស មាជិ ក ​ ក ្ន នុ ង ​ ​ ប ្្ នុ ក ​ ​ ប្ គរួ សា រ​ រ បស់ ​ យ ោកអ្ន ក ​រា្​ យ �ៀបការ​ តា ម​ ្ លៃ លូ វ ចន បា ប់ ​ ប៉ ុ ដ ្្ ​ ប ច្ នុ ប ន ប ្្ន ​ ក ំ ព ុ ង ​ រ ស់ ន ៅ ​ ​ ដា ច់ ​ ព ដី ​ ប ្ ដី ​ ឬ ​ ប្ បព្្ ។
យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ គ ូ ស ​ ប្ បអប់ ​ សូ ម ​ ច ុ ះ ​ ប ញ្ ដី ​ យ ្ម ន ះ ​ ប ុ គ ្គ ល ​ យ ៅ​ ក ្ន នុ ង ​ ប ្្ នុ ក ​ ​ ប្ គរួ សា រ​ រ បស់ ​ យ ោកអ្ន ក ​​ ដ ែល​ រ ស់ ​ យ ៅ​ ដា ច់ ​ ​ ព ដី ​ ប ្ ដី ​ ឬ ​ ប្ បព្្ ​ រ បស់ ​ គា ត់ ។
សូ ម ​ គ ូ ស ​ យ ៅ​ ្រ ដី ​ យ ្ះ​យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​​ ឬ ​ ស មាជិ ក ​ មា ្ ន ក ់ ​ ​ ក ្ន នុ ង ​ ប ្្ នុ ក ​ ​ ប្ គរួ សា រ​ ជា ​ ឪ ពុ ក ​ មា ្ ន យ ​ ច ុ ង ។
យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ គ ូ ស ​ ប្ បអប់ ​ យ ្ះ​សូ ម ​ ច ុ ះ ​ ប ញ្ ដី ​ ៖
យ្ម ន ះ ​ ឪ ពុ ក ​ មា ្ ន យ ​ ច ុ ង ៖
កូ ្ ៗ​ រ បស់ ​ ឪ ពុ ក ​ មា ្ ន យ ​ ច ុ ង ​ យ ្ះ៖
សូ ម ​ គ ូ ស ​ យ ៅ​ ្រ ដី ​ យ ្ះ​យបើ ​ ​ មា ្​ ស មាជិ ក ​ ​ ក ្ន នុ ង ​ ប ្្ នុ ក ​ ប្ គរួ សា រ​ ជា ​ ក ូ ្ ​ ដ ែល​ ប្ តរូ វ ​ រា ្​ ដ ែទាំ ​ ​ យ ដាយ​ ញា តិ ​ មា ្ ន ក ់ ​ យប្រៅ​ ព ដី ​ ឪ ពុ ក ​ មា ្ ន យ ​ដែល​ រ ស់ ​ យ ៅ​ ក ្ន នុ ង ​ ប្ គរួ សា រ​ ្ ង​ ដ ែរ។
យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ គ ូ ស ​ ប្ បអប់ ​ យ ្ះ​សូ ម ​ ច ុ ះ ​ ប ញ្ ដី ​ ៖
យ្ម ន ះ ​ ញា តិ ​ ដ ែល​ ជា ​ អ ្ន ក ​ ដ ែទាំ ៖
កូ ្ ៗ​ ​ ដ ែល​ ប្ តរូ វ ​ រា ្​ ដ ែទាំ ៖
Page 1 of 7
MC 604 IPS CAM (5/14)
State of California Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
ប្រាក់ ​ ច ំ ណ ូ ល ​ ប ន ្ ថែ ម ​​ ្ ិ ង ​ ព ័ ត ៌ មា ្​ ប្ ្រពន យ ​ ស មន ប ត្ ិ ​ ​ ដែល​ ប្ តរូ វ ការ​ ស ន មា ប់ ​ MEDI-CAL
យ�ើ ង ​ ក ំ ព ុ ង ​ វា យ​ ត ន ម លៃ ​ ស ិ ្រ ្ ិ ​ ច ូ ល រួ ម ​Medi-Cal​របស់ ​ យ ោកអ្ន ក ​យ�ើ យ ​ ប្ តរូ វ ការ​ ព ័ ត ៌ មា ្​ ប ន ្ ថែ ម ។​សូ ម ​ យ ្លៃ ើ យ ​ ស ំ ណ ួ រ ​ ខា ង​ យ ប្កាម​ ស ំ រា ប់ ​ ប ុ គ ្គ ល ​ ដ ែល​ ជា ​ ដ ្្ន ក ​ ក ្ន នុ ង ​
ប្្ នុ ក ​ ​ ប្ គរួ សា រ​ រ បស់ ​ យ ោកអ្ន ក ។​យ្ះ​ រ ួ ម ​ មា ្​យោកអ្ន ក ​ប្ ដី ​ ឬ ​ ប្ បព្្ ​ រ បស់ ​ យ ោកអ្ន ក ​្ិ ង ​ យ កមេ ង ៗ​ យ ប្កាម​ អា យុ ​ 21​ឆ្ ន ំ ​ ដែល​ រ ស់ ​ យ ៅ​ ជា មួ យ ​ យ ោកអ្ន ក ​ឬ​ អ ្ន ក ​ ណា ​
ដែល​ ម ិ ្ ​ យ ៅ​ ្ ្ ះ ​ យ ោកអ្ន ក ​ ជា ​ ប ន ណា ដ ន ះ ​ អា ស្្ន ​ ែូ ច ​ ជា ​ យ ៅ​ យ �ៀ្​យ្វ ើ កា រ​ឬ​ យ ែក​ យ ព្រន យ ។
ឈ្ម ោ ះ ​ ស ំ ណ ុ ំ ​ ឈ �ឿង៖
ឈេខ​ ស ំ ណ ុ ំ ​ ឈ �ឿង៖
ឈ្ម ោ ះ ​ ​ រ បស់ ​ អ ្ន ក ​ ឈ ្វ ើ កា រ​ ៖
ឈេខ​ ទ ូ រ ស័ ព ្ទ ​ រ បស់ ​ អ ្ន ក ​ ឈ ្វ ើ កា រ៖
ថ្ងៃ ​ កា េ​ ប រិ ឈ ្ឆេ ទ ​ ឈ ្ញ ើ ៖
ឈ្ញ ើ ​ ពា កោ យ ​ ស ុ ំ ​ ឈ េះ​ ឈ ោយ​ ទា េ់ ៖ ​
ព័ ត ៌ មា ្​ ​ ប ្្ នុ ក ​ ប្ គរួ សា រ​ ប ន ្ ថែ ម ​ ដ ែល​ ប្ តរូ វ ការ
ប្ត រូ វ ការ​ ព ័ ត ៌ មា ្​ ប ន ្ ថែ ម​ ែ ូ ច ​ ត ន ៅ ​ យ ្ះ​ ។ ​យ្ លៃ ើយ​ ប្ តរឹ ម ន ត ​ ស ំ ណ ួ រ ​ យ ៅ​ យ � ើ ​ ្រ ំព័ រ ​ យ ្ះ​​ ដ ែល​ ទា ក់្រង​ យ ោកអ ្ន ក​ឬ​ ស មាជិ ក ​ ក ្ន នុ ង ​ ប ្ ្ នុ ក ​ ​ ប្ គ រួ សា រ​ ដ ត​ ប ៉ ុ យ ណា
ណ ន ះ ។
សូ ម ​ គ ូ ស ​ យ ៅ​ ្រ ដី ​ យ ្ះ​យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ឬ​ ស មាជិ ក ​ ក ្ន នុ ង ​ ​ ប ្្ នុ ក ​ ​ ប្ គរួ សា រ​ រ បស់ ​ យ ោកអ្ន ក ​រា្​ យ �ៀបការ​ តា ម​ ្ លៃ លូ វ ចន បា ប់ ​ ប៉ ុ ដ ្្ ​ ប ច្ នុ ប ន ប ្្ន ​ ក ំ ព ុ ង ​ រ ស់ ន ៅ ​ ​ ដា ច់ ​ ព ដី ​ ប ្ ដី ​ ឬ ​ ប្ បព្្ ។
យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ គ ូ ស ​ ប្ បអប់ ​ សូ ម ​ ច ុ ះ ​ ប ញ្ ដី ​ យ ្ម ន ះ ​ ប ុ គ ្គ ល ​ យ ៅ​ ក ្ន នុ ង ​ ប ្្ នុ ក ​ ​ ប្ គរួ សា រ​ រ បស់ ​ យ ោកអ្ន ក ​​ ដ ែល​ រ ស់ ​ យ ៅ​ ដា ច់ ​ ​ ព ដី ​ ប ្ ដី ​ ឬ ​ ប្ បព្្ ​ រ បស់ ​ គា ត់ ។
សូ ម ​ គ ូ ស ​ យ ៅ​ ្រ ដី ​ យ ្ះ​យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​​ ឬ ​ ស មាជិ ក ​ មា ្ ន ក ់ ​ ​ ក ្ន នុ ង ​ ប ្្ នុ ក ​ ​ ប្ គរួ សា រ​ ជា ​ ឪ ពុ ក ​ មា ្ ន យ ​ ច ុ ង ។
យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ គ ូ ស ​ ប្ បអប់ ​ យ ្ះ​សូ ម ​ ច ុ ះ ​ ប ញ្ ដី ​ ៖
យ្ម ន ះ ​ ឪ ពុ ក ​ មា ្ ន យ ​ ច ុ ង ៖
កូ ្ ៗ​ រ បស់ ​ ឪ ពុ ក ​ មា ្ ន យ ​ ច ុ ង ​ យ ្ះ៖
សូ ម ​ គ ូ ស ​ យ ៅ​ ្រ ដី ​ យ ្ះ​យបើ ​ ​ មា ្​ ស មាជិ ក ​ ​ ក ្ន នុ ង ​ ប ្្ នុ ក ​ ប្ គរួ សា រ​ ជា ​ ក ូ ្ ​ ដ ែល​ ប្ តរូ វ ​ រា ្​ ដ ែទាំ ​ ​ យ ដាយ​ ញា តិ ​ មា ្ ន ក ់ ​ យប្រៅ​ ព ដី ​ ឪ ពុ ក ​ មា ្ ន យ ​ដែល​ រ ស់ ​ យ ៅ​ ក ្ន នុ ង ​ ប្ គរួ សា រ​ ្ ង​ ដ ែរ។
យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ គ ូ ស ​ ប្ បអប់ ​ យ ្ះ​សូ ម ​ ច ុ ះ ​ ប ញ្ ដី ​ ៖
យ្ម ន ះ ​ ញា តិ ​ ដ ែល​ ជា ​ អ ្ន ក ​ ដ ែទាំ ៖
កូ ្ ៗ​ ​ ដ ែល​ ប្ តរូ វ ​ រា ្​ ដ ែទាំ ៖
Page 1 of 7
MC 604 IPS CAM (5/14)
ប្រាប់ ​ ឈ �ើ ង ​ ខ ្ ញ ំ ​ អ ំ ព ី ​ ប្ រាក់ ​ ្ ំ ណ ូ េ ​ េ ិ ង ​ ្ ំ ណា យ​ រ បស់ ​ ឈ ោកអ្ន ក
ប្រាប់ ​ យ �ើ ង ​ ខ ្ នុ ំ ​ អ ំ ព ដី ​ ប្ រាក់ ​ ច ំ ណ ូ ល ​ ​ ្ិ ង ​ ច ំ ណា យ​ រ បស់ ​ យ ោកអ្ន ក ​ ​ សន មា ប់ ​ យ ោកអ្ន ក ​ប្ ដី ​ ប្ បព្្ ​ រ បស់ ​ យ ោកអ្ន ក ​​ ្ ិ ង ​ យ កមេ ង ៗ​ ​ មា ្​ អា យុ ​ យ ប្កាម​ ​ 21​ឆ្ ន ំ ​ ណា ​ ដ ែល​
កំ ព ុ ង ​ រ ស់ ​ យ ៅ​ ្ ្ ះ ​ឬ​ ម ិ ្ ​ យ ៅ​ ្ ្ ះ ​ ជា ​ ប ន ណា ដ ន ះ ​ អា ស្្ន ​ សន មា ប់ ​ យ េតុ ្ ល​ ែ ូ ច ​ ជា ​ យ ៅ​ យ �ៀ្​យៅ​ យ ្វ ើ កា រ​ឬ​ យ ែក​ យ ព្រន យ ។
ប្រាក់ ​ ្ ំ ណ ូ េ
សូ ម ​ គ ូ ស ​រា្រ/ចាស​ឬ​ ​ យ្រ​យបើ ​ ្ រណា​ មា ្ ន ក ់ ​ យ ៅ​ ក ្ន នុ ង ​ ​ ប ្្ នុ ក ​ ​ ប្ គរួ សា រ​ រ បស់ ​ យ ោកអ្ន ក ​ ្រ ្រួ ល ​ ប្ បន េ ្រ​ ប្ រាក់ ​ ច ំ ណ ូ ល ​ ដ ែល​ ដ ែ�ន � ៀបរាប់ ខា ង​ យ ប្កាម។​
គូ ស ​ ប្ បអប់ ​ ស ំ រា ប់ ​ ប្ បន េ ្រ​ ប្ រាក់ ​ ច ំ ណ ូ ល ​ ្ ដី ម ួ យ ៗ។
អតថែ ន ប ន ោ ជ្៍ ​ ព ិ កា រភាព
រា្រ/ចាស
យ្រ
អតថែ ន ប ន ោ ជ្៍ ​ រ បស់ ​ ទា ហា្​ រ ុ ឺ ដ ប្តត
រា្រ/ចាស
យ្រ
ប្រាក់ ​ ប ង់ ​ ្ ្គ ត ់ ្ ្គ ង ់ ​ ក ូ ្
រា្រ/ចាស
យ្រ
អំ ន ណា យ
រា្រ/ចាស
យ្រ
យបើ ​ យ ្លៃ ើ យ ​ ​ រា្រ/​ ចា ស​ែល់ ​ ណា ​ ម ួ យ ​ ខា ង​ យ �ើ ​ សូ ម ​ យ ្្ ើ ​ េ ស្ នុ តា ង​ ន ្​ ប្ រាក់ ​ ច ំ ណ ូ ល ​ យ ោះ​ រ ួ ម ​ ​ ជា មួ យ ​ ពា កន យ ​ ស ុ ំ ​ យ ្ះ។​ឧទាេរណ៍ ​ ន ្​ ឯ កសារ​ ដ ែល​ អា ច​ ប្ តរូ វ ​ រា ្​
យប្បើ ​ រ ួ ម ​ មា ្៖​សំ ប ុ ប្ ត​ឬ​ យ សចក្ ដី ​ ដ ែលៃ ង ​ កា រណ៍ ​ ព ដី ​ Social Security Administration, Veteran’s Administration, Employment Development Department
សំ ប ុ ប្ ត​ ត ុ ោ ការ​ ប ញ្ ន ​ ប ង់ ​ ​ ប្ រាក់ ​ ្ ្គ ត ់ ្ ្គ ង ់ ​ ក ូ ្ ​ឬ​ ឯ កសារ​ ជា ​ ោ យលក្ខ ណ ៍ ​ អ កន ស រ​ ដ ែល​ មា ្​ ព ័ ត ៌ មា ្​ ជា ក់ ោ ក់ ​ អ ំ ព ដី ​ ប្ រាក់ ​ ច ំ ណ ូ ល ។
្ំ ណា យ
សូ ម ​ គ ូ ស ​រា្រ/ចាស​ឬ​​ យ ្រ​យបើ ​ ្ រណា​ មា ្ ន ក ់ ​ យ ៅ​ ក ្ន នុ ង ​ ប ្្ នុ ក ​ ​ ប្ គរួ សា រ​ រ បស់ ​ យ ោកអ្ន ក ​ ​ ​ អា ច​ ក ំ ព ុ ង ​ ប ង់ ​ ន ែលៃ ​ ប្ បន េ ្រ​ ច ំ ណា យ​ មា ្​ ច ុ ះ ​ ប ញ្ ដី ​ ខា ង​ យ ប្កាម។​
គូ ស ​ ប្ បអប់ ​ ម ួ យ ​ ស ំ រា ប់ ​ ប្ បន េ ្រ​ ច ំ ណា យ​ ្ ដី ម ួ យ ៗ។
ប្រាក់ ​ ្ ្គ ត ់ ្ ្គ ង ់ ​ ក ូ ្ ​ ដ ែល​ រា ្​ ប ង់
រា្រ/ចាស
យ្រ
ប្រាក់ ​ ធា ោ​ រា ៉ ន ប ់ រ ង​ ស ុ ខ ភាព​ យ ្ន ស ង​ យ �ៀត
រា្រ/ចាស
យ្រ
ប្រាក់ ​ ធា ោ​ រា ៉ ន ប ់ ​ រ ង​ ​ Medicare
រា្រ/ចាស
យ្រ
ចំ ណា យ​ យ អាយ​ ក ូ ្ ​ យ គ​ យ �ើ ល ​ យ អាយ
រា្រ/ចាស
យ្រ
ចំ ណា យ​ ដ ែទាំ ​ ប ុ គ ្គ ល ​ យ ពញ​ វ ័ យ
រា្រ/ចាស
យ្រ
ចំ ណា យ​ អ ប់ រ ំ
រា្រ/ចាស
យ្រ
យបើ ​ យ ្លៃ ើ យ ​ ​ រាទ/ចាស​ែល់ ​ ណា ​ ម ួ យ ​ ខា ង​ យ �ើ ​ សូ ម ​ យ ្្ ើ ​ េ ស្ នុ តា ង​ ន ្​ ច ំ ណា យ​ យ ោះ​ រ ួ ម ​ ​ ជា មួ យ ​ ពា កន យ ​ ស ុ ំ ​ យ ្ះ។​ឧទាេរណ៍ ​ ន ្​ ឯ កសារ​ ដ ែល​ អា ច​ ប្ តរូ វ ​ រា ្​ យ ប្បើ ​
រួ ម ​ មា ្៖​សំ ប ុ ប្ ត​ ត ុ ោ ការ​ ប ញ្ ន ​ ប ង់ ​ ប្ រាក់ ​ ​ ្ ្គ ត ់ ្ ្គ ង ់ ​ ក ូ ្ ​ឬ​ យ សចក្ ដី ​ ដ ែលៃ ង ​ កា រណ៍ ​ ប ង់ ​ ​ ន ែលៃ ​ សា ោ​ យ �ៀ្​យសចក្ ដី ​ ដ ែលៃ ង ការណ៍ ​ ព ដី ​ Medicare​ឬ​ ប្ កុ ម េ៊ ុ ្ ​ ធា ោ​ រា ៉ ន ប ់ រ ង​
វិ ក ្ក យ បន ត ​ឬ​ ប ង្ ន ្ ់ ​ ន ែ​ ន ្​ កា រ​ ប ង់ ​ ឬ​ ឯ កសារ​ ជា ​ ោ យលក្ខ ណ ៍ ​ អ កន ស រ​ ​ យ ្ន ស ង​ យ �ៀត​ដែល​ មា ្​ ព ័ ត ៌ មា ្​ ជា ក់ ោ ក់ ​ អ ំ ព ដី ​ ប្ រាក់ ​ ច ំ ណា យ។
Page 2 of 7
MC 604 IPS CAM (5/14)
ប្រាប់ ​ យ �ើ ង ​ ខ ្ នុ ំ ​ អ ំ ព ដី ​ ស មន ប ត្ ិ ​ ្ ិ ង ​ ប្ ្រពន យ ​ រ បស់ ​ យ ោកអ្ន ក
សូ ម ​ គ ូ ស ​រា្រ/ចាស​ឬ​ ​ យ្រ​យបើ ​ អ ្ន ក ណា​ មា ្ ន ក ់ ​ យ ៅ​ ក ្ន នុ ង ​ ​ ប ្្ នុ ក ​ ​ ប្ គរួ សា រ​ រ បស់ ​ យ ោកអ្ន ក ​ ជា ​ មា ្ ន ស ់ ​ ប្ បន េ ្រ​ ប្ ្រពន យ ​ ស មន ប ត្ ិ ​ យ ្ះ។​
ប្តរូ វ ​ ដ ត​ គ ូ ស ​ ប្ ប​ អ ប់ ​ ម ួ យ ​ ស ន មា ប់ ​ យ លខ​1,​2​្ិ ង ​3​ខាង​ យ ប្កាម។
ដ្្ន ក ​1
1.​
លុ យ ​ ​ ឬ​ ដ សក​ ម ិ ្ ​ ទា ្់ ​ យ បើ ក ​ យ ក​ ប្ រាក់
រា្រ​ / ចាស
យ្រ
យបើ ​ ​ រា្រ/ចាស​ចុ ះ ​ ប ញ្ ដី ​ ច ំ ្ ួ ្ ​ យ ៅ​ ្រ ដី ​ យ ្ះ $
2.
គណ្ដី ​ ច រ្្ ​ ឬ​ គ ណ្ដី ​ ស ្ន ស ំ ​ ​
រា្រ​ / ចាស
យ្រ
យបើ ​ ​ រា្រ/ចាស​យ្្ ើ ​ យ សចក្ ដី ​ ដ ែលៃ ង ការណ៍ ​ គ ណ្ដី ​ ម ួ យ ​ ច ន បា ប់ ​ ​ បង្ ន ញ ​ ប្ រាក់ ​ ដ ែល​ ស ល់ ​ ប ច្ នុ ប ន ប ្្ន ។
3.
យតើ ​ យ ោកអ្ន ក ​​ ឬ ​ ស មាជិ ក ​ ​ យ ៅ​ ក ្ន នុ ង ​ ប ្្ នុ ក ​ ​ ប្ គរួ សា រ​ រ បស់ ​ យ ោកអ្ន ក ​ មា ្​ ោ ្​ យ ្្ ​ ​ ​ (ឡា្​ម៉ ូ ត ូ ​ ឡា្​ ធ ំ ) ​ ​ យ�ើ ស ​ ព ដី ​ ម ួ យ ​ឬ​ យ ្រ?
រា្រ​ / ចាស
យ្រ
4.
យតើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ឬ​ ស មាជិ ក ​ ​ ក ្ន នុ ង ​ ប ្្ នុ ក ​ ​ ប្ គរួ សា រ​ រ បស់ ​ យ ោកអ្ន ក ​ មា ្​ ្រ ូ ក ​ោ្​ ជ ំ ្ ិ ះ ​ ​ ឬ​ រ ែយ្្ ​ ស ន ណា ដ ន ង ​ ក ំ សា ្្ ​ ឬយ្រ?​
រា្រ/ចាស​
យ្រ
យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ យ ្លៃ ើ យ ​រា្រ/ចាស​ចំ ន ពា ះ​ ស ំ ណ ួ រ ​3​ឬ​4​សូ ម ​ យ ្្ ើ ​ ច ន បា ប់ ​ ឯ កសារ​ ប ញ្ ន ក ់ ​ ភា ព​ ជា ​ មា ្ ន ស ់ ​ ​ ឬ​ កា រ​ ច ុ ះ ​ ​
បញ្ ដី ​ រ ែយ្្ ​ ែ មេ ដី ​ ជា ង​ យ គ​កិ ច ្ ​ ប្ ព�ន ប្ រៀង​ ​ ្រ ិ ញ ​បង្ ន ន ់ ន ែ ​ ល ក់ ​ ​ ឬ​ កា រ​ ប្ បមាណ​ ត ន ម លៃ ។
5.
សូ ម ​ យ សើ ន រ ើ ​ ប ញ្ ដី ​ ន ្​ ប្ ្រពន យ ​ ស មន ប ត្ ិ ​ ខា ង​ យ ប្កាម។
គូ ស ​ ប្ បអប់ ​ យ ្ះ​យបើ ​ ស មាជិ ក ​ ណា ​ មា ្ ន ក ់ ​ ក ្ន នុ ង ​ ប ្្ នុ ក ​ ប្ គរួ សា រ​ យ ោកអ្ន ក ​ មា ្​ឬ​ មា ្​ យ ្ម ន ះ ​ យ �ើ ​ រ បស់ ​ ម ួ យ ​ ឬ ​ យ ប្ចើ ្ ​ ជា ង​ ម ួ យ ​ ែ ូ ច ​ ត ន ៅ ​ យ ្ះ។
អចល្​ ប្ ្រពន យ ​ យ ប្រៅ​ ព ដី ​ ្ ្ ះ ​ ដ ែល​ យ ោកអ្ន ក ​ រ ស់ ន ៅ ​(្្ ះ ​ខុ ្ ែូ ​ អាគារ​្្ ះ ​ ​ ច ល័ ត ​កមមេ ស ិ ្រ ្ ិ ​ ម ួ យ ​ អា យុ ​ កា ល​(life estate)​យពល​ យ វោ​ ្រ ិ ញ ​ សា ្ ន ក ់ ន ៅ ​
សណា្ ន គា រ​ភាគេ៊ ុ ្ ​មូ ល ្ិ ធ ិ ​ រ ួ ម ​Individual Retirement Accounts (IRAs), Keoghs​ឬ​ ម ូ ល ្ិ ធ ិ ​ រ ុ ឺ ដ ប្តត​ ដ ែល​ ទា ក់ ​ ្រ ង​ ្ រឹ ង ​ កា រងរ​ែវិ កា ​ យ ្្ ើ ​ ្រ ុ ក ​ ជា ​
ប្បន ោ ជ្៍ ​ ប ុ គ ្គ ល ​គណ្ដី ​ ឬ ​ ក ិ ច ្ ​ ប្ ព�ន ប្ រៀង​ យ ្វ ើ ​ ម ិ ្ ​ យ អាយ​ មា ្​ ស កមមេ ភា ព​(ដែល​ ល ុ យ ​ឬ​ ប្ ្រពន យ ​ ស មន ប ត្ ិ ​ ប្ តរូ វ ​ ្រ ុ ក ​ ស ំ រា ប់ ​ ប្ បន ោ ជ្៍ ​ ែ ល់ ​ ស មាជិ ក ​ ប្ គរួ សា រ​
ណា​ មា ្ ន ក ់ ​ យ ៅ​ ក ្ន នុ ង ​ ្ ្ ះ )​សាលប្កម​ ​ ប ង់ ​ ប្ រាក់ ​ កិ ច ្ ​ ប្ ព�ន ប្ រៀង​ ្ ន ស ះ្ន សា ​ការ​ ប ញ្ ន ​ ​ ប ង់ ​ ប្ រាក់ ​ ្ ្គ ត ់ ្ ្គ ង ់ ​ ក ូ ្ ​កិ ច ្ ​ ប្ ពម​ យ ប្រៀង​ ម ុ ្ ​ អា ពាេ៍ ព ិ ពា េ៍ ​ ឬ​ យ ប្កាយ​
អាពាេ៍ ព ិ ពា េ៍ ​ លិ ខ ិ ត ​ ស ្ន យា ​ ្ ្ ល ់ ​ ឬ ​ ស ង​ ប្ រាក់ ​ លិ ខ ិ ត ​ ខ ្ ដី ​ ប្ រាក់ ​ ្រ ិ ញ ​ ្ ្ ះ ​ឬ​ ល ិ ខ ិ ត ​ ​ ប្ បគល់ ​ អា ណត្ ិ ​ ព ន យា រាលភាព​​គណ្ដី ​ ជ ំ ្ ួ ញ ​ប្្រពន យ ​ ស មន ប ត្ ិ ​ ជ ំ ្ ួ ញ ​
សិ ្រ ្ ិ ​ រ ុ ក រក​ យ ប្បង​ឬ​ ដ រែ ​ យប្រឿង​ អ លង្ ន រ ​ ដ ែល​ មា ្​ ត ន ម លៃ ​ ជា ង​$100.00​(ប៉ ុ ដ ្្ ​ ម ិ ្ ​ ដ ម្​ ជា ​ ច ិ ន ្ ្ ៀ ្​ អា ពាេ៍ ព ិ ពា េ៍ ​ ចិ ន ្ ្ ៀ ្​ ភា ្ ន ប ់ ​ ពា កន យ ​ឬ​ យ ករ្ត ិ៍ ​ ម រតក​ ម ក​ ព ដី ​
ែូ ្ តា)​អចល្​ ប្ ្រពន យ ​ឬ​ ប្ ្រពន យ ​ ផ ្ ន ល ់ ​ ខ លៃ លួ ្ ​ប្្រពន យ ​ឬ​ ធ ្ធា្​ ​ ​ យ ្ន ស ង​ យ �ៀត​ដែល​ មា ្​ ត ន ម លៃ ​ ​ $500​ឬ​ យ ប្ចើ ្ ​ ជា ង។
យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ ​ រា ្​ គ ូ ស ​ ប្ បអប់ ​ សូ ម ​ យ ៅ​ កា ្់ ​ ដ ្្ន ក ​2​(ខាង​ យ ប្កាម)។
យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ ម ិ ្ រា្​ គ ូ ស ​ ប្ បអប់ ​ សូ ម ​ យ ៅ​ កា ្់ ​ ដ ្្ន ក ​3​យៅ​ ្រ ំ ព ័ រ ​ យ លខ​6។
ផ្្ន ក ​2
យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ រា ្​ គ ូ ស ​ ប្ បអប់ ​ យ លខ​5​ខាង​ យ �ើ ​ សូ ម ​ ប ំ ន ព ញ​ ដ ្្ន ក ​ យ ្ះ​យ�ើ យ ​ យ ្លៃ ើ យ ​ ស ំ ណ ួ រ ​ ទា ំ ង អស់ ។ ​សូ ម ​ ្ ្ ល ់ ​ ឯ កសារ​ ជា ​ ោ យ​ ល ក្ខ ណ ៍ ​ អ កន ស រ​ ជា មួ យ ​
ពាកន យ សុ ំ ​ យ ្ះ​សំ រា ប់ ​ ប្ បន េ ្រ​ ខា ង​ យ ប្កាម​ដែល​ យ ោកអ្ន ក ​ យ ្លៃ ើ យ ​រា្រ/ចាស។​ឧទាេរណ៍ ​ ន ្​ ឯ កសារ​ រ ួ ម មា្៖​ប័ ណ ្ណ ​ ស ្ន យា ​កុ ង ន តា ​ែវិ កា ​ យ ្្ ើ ​ ្រ ុ ក ​ ជា ​ ប្ បន ោ ជ្៍ ​
បុ គ ្គ ល ​កិ ច ្ ​ ប្ ពម​ យ ប្រៀង​ ្រ ិ ញ ​លិ ខ ិ ត ​ ប ញ្ ន ​ រ បស់ ​ ត ុ ោ ការ​កិ ច ្ ​ ប្ ពម​ យ ប្រៀង​ ្ ន ស ះ​ ្ ន សា ​យសចក្ ដី ​ ដ ែលៃ ង ការណ៍ ​ េ ិ រ ញ្ញ ​ វ តថែ នុ ​ ឯកសារ​ ​ ្រ ូ ទា ត់ ​ ព ្្ ​ ជ ំ ្ ួ ញ ​វិ ក ្ក យ បន ត ​បង្ ន ន ់ ន ែ ​
អាជា្ ន ប ័ ណ ្ណ ​ យសចក្ ដី ​ ដ ែលៃ ង ការណ៍ ​ ច ំ ន ណ ញ​ ្ ិ ង ​ ខា ត​ឬ​ ឯ កសារ​ យ ្ន ស ងៗ​ ដ ែល​ ប ង្ ន ញ ​ ភា ព​ ជា ​ មា ្ ន ស ់ ​ ឬ​ ្ ល​ ប្ បន ោ ជ្៍ ​ តា ម​ ច ន បា ប់ ​ យ ្ន ស ង​ យ �ៀត។
6.
ភាគ​ េ ៊ ុ ្ ​ឬ​ ម ូ ល ្ិ ធ ិ ​ រ ួ ម
យបើ ​ យ ្លៃ ើ យ ​ ​ រា្រ/ចាស​សូ ម ​ យ ្្ ើ ​ យ សចក្ ដី ​ ដ ែលៃ ង ការណ៍ ​ ម ួ យ ​ ច ន បា ប់ ​ ​ ឬ ​ ​ ល ិ ខ ិ ត ​ េ ៊ ុ ្ ​ឬ​ ប ័ ណ ្ណ ​ ម ូ ល ្ិ ធ ិ ​ រ ួ ម ​ ​ ដ ែល​ ប ង្ ន ញ ​
​ ច ំ ្ ួ ្ ​ ភា គ​ េ ៊ ុ ្ ។
រា្រ/ចាស
យ្រ
Page 3 of 7
MC 604 IPS CAM (5/14)
7.
Individual Retirement Accounts (IRAs), Keoghs,​​ គ ណ្ដី ​ ម ូ ល ្ិ ធ ិ ​ ​ រ ុ ឺ ដ ប្តត​ឬ​ ប្ រាក់ ​ ្ ិ វ ត្ ្ ៍ ​ ដ ែល​ ទា ក់ ​ ្រ ង​ ្ រឹ ង ​ កា រងរ​​
ែូ ច ​ ជា ​ គ ណ្ដី ​ 401k​ឬ​457។
រា្រ/ចាស​
យ្រ
យបើ ​ យ ្លៃ ើ យ ​ ​ រា្រ/ចាស​សូ ម ​ យ ្្ ើ ​ យ សចក្ ដី ​ ដ ែលៃ ង ការណ៍ ​ ​ ែ មេ ដី ​ ជា ង​ យ គ​ ប ំ ្ ុ ត ​ ​ ពដី ​ យ ៅដក​សា្ ន ប ័ ្ ​ េ ិ រ ញ្ញ វ តថែ នុ ​ ឬ​ ប្ កុ ម ​ េ ៊ ុ ្ ​ យ �ើ ង ​ សា រ​​
​ ប ង្ ន ញ ​ ច ំ ្ ួ ្ ​ ប្ រាក់ ​ យ �ើ ម ​្ិ ង ​ កា រ​ ប្ រាក់ ​ ដ ែល​ យ ោកអ្ន ក ​ ក ំ ព ុ ង ​ ្រ ្រួ ល ​ឬ​ ​ ត ន ម លៃ ​ ល ុ យ ​ ន ្​ គ ណ្ដី ​ (យប្កាយ​ ព ដី ​ ព ិ ្ ័ យ ​ ស ន មា ប់ ​ ​
ការ​ ែ ក​ ល ុ យ ​ ម ុ ្ កំ ណ ត់ ) ។
8.
ធ្​ ោ េ​ ប្ បចាំ ​ ឆ ្ ន ំ ​ ឬ​ ប្ រាក់ ​ ធា ោ​ រា ៉ ន ប ់ រ ង​ ជ ដី វ ិ ត
រា្រ/ចាស​
យ្រ
9.
ែដី ​ ្រ ុ ក ​ ប ញ្ នុ ះ ​ ស ព​ែវិ កា ​ យ ្្ ើ ​ ្រ ុ ក ​ ជា ​ ប ញ្ នុ ះ ​ ស ព​កុ ង ន តា ​ ប ញ្ នុ ះ ​ ស ព​ឬ​ កា រ​ ​ ធា ោ​ រា ៉ ន ប ់ ​ រ ង​ ​ ប ញ្ នុ ះ ​ ស ព
រា្រ/ចាស​
យ្រ
10. ែវិ កា ​ យ ្្ ើ ​ ្រ ុ ក ​ ជា ​ ប្ បន ោ ជ្៍ ​ ប ុ គ ្គ ល ​គណ្ដី ​ ឬ ​ ក ិ ច ្ ​ ប្ ព�ន ប្ រៀង​ យ ្វ ើ ​ ម ិ ្ ​ យ អាយ​ មា ្​ ស កមមេ ភា ព​(ដែល​ ល ុ យ ​ឬ​ ប្ ្រពន យ ​
​ ស មន ប ត្ ិ ​ ប្ តរូ វ ​ ្រ ុ ក ​ ស ំ រា ប់ ​ ប្ បន ោ ជ្៍ ​ ែ ល់ ​ ស មាជិ ក ​ ប្ គរួ សា រ​ ណា ​ មា ្ ន ក ់ ​ យ ៅ​ ក ្ន នុ ង ​ ្ ្ ះ )
រា្រ/ចាស​
យ្រ
11. សាល​ ប្ កម​ ប ង់ ​ ប្ រាក់ ​ ​ កិ ច ្ ​ ប្ ព�ន ប្ រៀង​ ្ ន ស ះ្ន សា ​លិ ខ ិ ត ​ ប ញ្ ន ​ ប ង់ ​ ប្ រាក់ ​ ្ ្គ ត ់ ្ ្គ ង ់ ​ កិ ច ្ ន ព �ន ប្ រៀង​ ម ុ ្ ​ អា ពាេ៍ ​ ព ិ ពា េ៍ ​ ​
ឬ​ យ ប្កាយ​ អា ពាេ៍ ព ិ ពា េ៍ ​
រា្រ/ចាស​
យ្រ
12. លិ ខ ិ ត ​ ស ្ន យា ​ ្ ្ ល ់ ​ ឬ ​ ស ង​ ប្ រាក់ ​ លិ ខ ិ ត ​ ខ ្ ដី ​ ប្ រាក់ ​ ្រ ិ ញ ​ ្ ្ ះ ​ឬ​ ល ិ ខ ិ ត ​ ​ ប្ បគល់ ​ អា ណត្ ិ ​ ព ន យា រាលភាព
រា្រ/ចាស​
យ្រ
យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ យ ្លៃ ើ យ ​ ​ រា្រ/ចាស​ចំ ន ពា ះ​ ស ំ ណ ួ រ ​6​ែល់ ​ 12​(ខាង​ យ �ើ ) ​សូ ម ​ ្ ្ ល ់ ​ ច ន បា ប់ ​ ប ័ ណ ្ណ ​ ស ្ន យា ​កុ ង ន តា ​​
ែវិ កា ​ យ ្្ ើ ​ ្រ ុ ក ​ ជា ​ ប្ បន ោ ជ្៍ ​ ប ុ គ ្គ ល ​កិ ច ្ ​ ប្ ពម​ យ ប្រៀង​ ្រ ិ ញ ​លិ ខ ិ ត ​ ប ញ្ ន ​ រ បស់ ​ ត ុ ោ ការ​កិ ច ្ ​ ប្ ព�ន ប្ រៀង​ ្ ន ស ះ​ ្ ន សា ​​
ឬ​ ឯ កសារ​ គ ណ្ដី ​ ប ង្ ន ញ ​ កា រ​ ប ង់ ​ តន ម លៃ ​ ្រ ដី ​ ្ ន សា រ​ ប ច្ នុ ប ន ប ្្ន ​ តន ម លៃ ​ ប្ បគល់ ​ យ អាយ​សមតុ ល ន យ ​ការ​ វ ិ ន ិ ន ោ គ្រុ ្ ​​
្ិ ង ​ កា រ​ ដ បងន ច ក។
13. យប្រឿង​ អ លង្ ន រ ​ ដ ែល​ មា ្​ ត ន ម លៃ ​ ជា ង​$100.00​(ប៉ ុ ដ ្្ ​ ម ិ ្ ​ ដ ម្​ ជា ​ ច ិ ន ្ ្ ៀ ្​ អា ពាេ៍ ព ិ ពា េ៍ ​ ចិ ន ្ ្ ៀ ្​ ភា ្ ន ប ់ ​ ពា កន យ ​​
ឬ​ យ ករ្ត ិ៍ ​ ម រតក​ ម ក​ ព ដី ​ ែ ូ ្ តា)។​
រា្រ/ចាស​
យ្រ
យបើ ​ ​ រា្រ/ចាស​សូ ម ​ យ ្្ ើ ​ ច ន បា ប់ ​ ប ង្ ន ្ ់ ​ ន ែ​ ល ក់ ​ ការ​ រា ៉ ន ្ ់ ​ ត ន ម លៃ ​ ការ​ គ ណោ​ ន ្​ ត ន ម លៃ ​ ឬ​ ឯ កសារ​ ធា ោ​ រា ៉ ន ប ់ រ ង។
14. គណ្ដី ​ ្ ិ ង ​ ប្ ្រពន យ ​ ស មន ប ត្ ិ ជ ំ ្ ួ ញ ​
រា្រ/ចាស​
យ្រ
យបើ ​ រា្រ/ចាស​សូ ម ​ យ ្្ ើ ​ ឯ កសារ​ ្រ ូ ទា ត់ ​ ព ្្ ​ ជ ំ ្ ួ ញ ​វិ ក ្ក យ បន ត ​បង្ ន ន ់ ន ែ ​អាជា្ ន ប ័ ណ ្ណ ​ យសការណ៍ ​
​ ច ំ ន ណ ញ​ ្ ិ ង ​ ខា ត​ឬ​ ឯ កសារ​ យ ្ន ស ងៗ​ ដ ែល​ ប ង្ ន ញ ​ ភា ព​ ជា ​ មា ្ ន ស ់ ​ ប្រាក់ ​ ច ំ ណ ូ ល ​ ្ ិ ង /ឬ​ ច ំ ណា យ។
15. យតើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ ប ច្ នុ ប ន ប ្្ន ​ មា ្​ ្ ្ ះ ​ខុ ្ ែូ ​ អា​ គា រ​ មា ្​ ដ លវ ង ​ ​ រ ស់ ​ យ ៅ​ យ ប្ចើ ្ ​ែដី ​ ​ ច ិ ញ ្ រឹ ម ​ ស តវ ​ ​ ែដី ​ ធ លៃ ដី ​ ្្ ះ ​ ​ ច ល័ ត ​ ​ កមមេ ស ិ ្រ ្ ិ ​ ម ួ យ ​ អា យុ ​ ​
កាល​(life estate)​(សិ ្រ ្ ិ ​ យ �ើ ម ន ប ដី ​ យ ប្បើ ​ វា )​យៅ​ ក ្ន នុ ង ​ ប្ ្រពន យ ​ ស មន ប ត្ ិ ​ ដ ែល​ ប ច្ នុ ប ន ប ្្ន ​ ឬ​ ព ដី ម ុ ្ ​ ជា ​ ្ ្ ះ ​ រ បស់ ​ យ ោកអ្ន ក ​ ​ ឬយ្រ?
រា្រ/ចាស​
យ្រ
យបើ ​ រា្រ/ចាស​យតើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ រ ស់ ​ យ ៅ​ ក ្ន នុ ង ​ ​ ប្ ្រពន យ ​ ស មន ប ត្ ិ ​ ឥ ឡលូ វ ​ យ ្ះ?
យបើ ​ រា្រ/ចាស​សូ ម ​ ស �ន ស រ​ អា សយដា្ ន ្ ​ រ បស់ ​ ប្ ្រពន យ ​ ស មន ប ត្ ិ ​ យ ៅ​ ្រ ដី ​ យ ្ះ​យ�ើ យ ​ យ ៅ​ កា ្់ ​ ស ំ ណ ួ រ ​16។
យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ ប ច្ នុ ប ន ប ្្ន ​ ម ិ ្ ​ រ ស់ ន ៅ ​ ​ ក ្ន នុ ង ​ ​ ប្ ្រពន យ ​ ស មន ប ត្ ិ ​ យតើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ រា ្​ រ ស់ ​ យ ៅ​ ​ ក ្ន នុ ង ​ វា ​ ​ យ�ើ យ ​ ស ងន ឃ រឹ ម ​ ថា ​ ្ រឹ ង ​ យ ប្បើ ​ វា ​ ជា ​ ្ ្ ះ ​ ​
របស់ ​ យ ោកអ្ន ក ​ យ ៅ​ ន ែងៃ ​ ណា មួ យ ​ ោ ​ យ ពល​ អ ោគត?
រា្រ/ចាស​
យ្រ
យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ យ ្លៃ ើ យ ​ ​ រា្រ/ចាស​​យៅ​ កា ្់ ​ ស ំ ណ ួ រ ​16។
Page 4 of 7
MC 604 IPS CAM (5/14)
យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ យ ្លៃ ើ យ ​យ្រ​យតើ ​ ស មាជិ ក ​ មា ្ ន ក ់ ​ ឬ ​ យ ប្ចើ ្ ​ ជា ង​ ​ ​ ក ្ន នុ ង ​ ប្ គរួ សា រ​ យ ោកអ្ន ក ​ដែល​ មា ្​ រា យ​ ខា ង​ យ �ើ ​ បច្ នុ ប ន ប ្្ន ​ រ ស់ ​ យ ៅ​ ​ ​
ក្ន នុ ង ​ ប្ ្រពន យ ​ ស មន ប ត្ ិ ​ យ ោះ​ ​ ឬយ្រ?
ប្ ដី ​ ប្ បព្្ ​ រ បស់ ​ យ ោកអ្ន ក
កូ ្ ​ យ ប្កាម​ អា យុ ​ 21
កូ ្ ​ ប្ បុ ស ​ ឬ ​ ក ូ ្ ​ ប្ សដី ​ ដ ែល​ ព ិ កា រ
ញាតិ ​ ស ោ្ ន ្ ​ ដ ែល​ ​ ព រឹ ង ​ ពា ក់ ​ រ ស់ ​ យ ៅ​ ជា មួ យ ​​ គ ឺ ​ អ ្ន ក ​ ព រឹ ង ​ ពា ក់ ​ រ ស់ ​ យ ៅ​ កា ត់ ​ ព ្្ ​ រា ្
បង​ ប ្ លូ ្ ​ ​ ដ ែល​ ជា ​ មា ្ ន ស ់ ​ ប្ ្រពន យ ​ ស មន ប ត្ ិ ​ ្ ង​ ដ ែរ​យ�ើ យ ​ ដ ែល​ រ ស់ ន ៅ ​ ្រ ដី ​ យ ោះ​ ​ រយៈ​ យ ពល​ ោ ៉ ន ង ​ យ ហាច​ ម ួ យ ​ ឆ ្ ន ំ ​ មុ ្ ​ យ ោកអ្ន ក ​
​ យ ៅ​ រ ស់ ​ យ ៅ​ ម ណ្ឌ ល ​ ដ ែទាំ ​ អ ្ន ក ​ ​ ជ រា​ ព ិ កា រ
សមាជិ ក ​ ប្ គរួ សា រ​ មា ្ ន ក ់ ​ យ ្ន ស ង​ យ �ៀត​ ​ ដែល​ រ ស់ ន ៅ ​ យ �ើ ​ ប្ ្រពន យ ​ ស មន ប ត្ ិ ​ រយៈយពល​ ោ ៉ ន ង ​ យ ហាច​ ណា ស់ ​ ព ដី រ ​ ឆ ្ ន ំ ​ ជា មួ យ ​ យ ោកអ្ន ក ​ ​ ​
យ�ើ ម ន ប ដី ​ យ �ើ ល ​ ដ ែទាំ ​ យ ោកអ្ន ក ​យ�ើ ម ន ប ដី ​ យ អាយ​ យ ោកអ្ន ក ​ អា ច​ ស ថែ ិ ត ​ យ ៅ​ ្ ្ ះ ​ភា្ ន ម ​ ម ុ ្ ​ យ ោកអ្ន ក ​ យ ៅ​ រ ស់ ន ៅ ​ ម ណ្ឌ ល ​ ដ ែទាំ ​ ​
អ្ន ក ​ ជ រា​ ​ ព ិ កា រ
រា្រ/ចាស​
យ្រ
យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ យ ្លៃ ើ យ ​ ​ រា្រ/ចាស​យៅ​ កា ្់ ​ ស ំ ណ ួ រ ​16។
យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ យ ្លៃ ើ យ ​ ​ យ្រ​សូ ម ​ យ ្្ ើ ​ ច ន បា ប់ ​ ល ិ ខ ិ ត ​ ​ រា ៉ ន ន ់ ន ប មាណ​ ត ន ម លៃ ​ ព ្្ ​ ែ មេ ដី ​ ជា ង​ យ គ​ឬ​ កា រ​ វា យ​ ត ន ម លៃ ​ ព ដី ​ អ ្ន ក ​ ប្ បមាណ​ ត ន ម លៃ ​ ​
អចលនន ្រ ពន យ ​ ដ ែល​ មា ្​ ឯ កសិ ្រ ្ ិ ។ ​យ�ើ ង ​ ្ រឹ ង ​ យ ប្បើ ​ ត ន ម លៃ ​ ប្ ្រពន យ ​ ស មន ប ត្ ិ ​ ដ ែល​ ទា ប​ ជា ង​ យ គ​ ប ំ ្ ុ ត ។
16. អចល្​ ប្ ្រពន យ ​ យ ្ន ស ង​ យ �ៀត​ ដ ែល​ យ ោកអ្ន ក ​ មា ្​ប៉ ុ ដ ្្ ​ យ ោកអ្ន ក ​ ម ិ ្ ​ រ ស់ ន ៅ ​(ឧទាេរណ៍ ​ ខុ ្ ែូ ​ អាគារ​្្ ះ ​ ច ល័ ត ​​
កមមេ ស ិ ្រ ្ ិ ​ ម ួ យ ​ អា យុ ​ កា ល​(life estates)​យពល​ យ វោ​ ្រ ិ ញ ​ សា ្ ន ក ់ ​ យ ៅ​ ស ណា្ ន គា រ)
រា្រ/ចាស​
យ្រ
យបើ ​ រា្រ/ចាស​យតើ ​ អ ចល្​ ប្ ្រពន យ ​ ណា មួ យ ​ ្ លិ ត ​ រា ្​ ប្ រាក់ ​ ច ំ ណ ូ ល ​ ឬ ​ យ ្រ?
យបើ ​ រា្រ/ចាស​សូ ម ​ យ ្្ ើ ​ ច ន បា ប់ ​ ប ង្ ន ្ ់ ​ ន ែ​្ិ ង ​ ស ំ ប ុ ប្ ត​ គ ិ ត លុ យ ​ ស ំ រា ប់ ​ កា រ​ យ ប្បើ ន រា ស់ ​ ្រ រឹ ក ​ យ ្លៃ ើ ង ​ ហា ្ ន ស ​ព្្ ​ ប្ ្រពន យ ​ ស មន ប ត្ ិ ​ ​
ការ​ ធា ោ​ រា ៉ ន ប ់ រ ង​ការ​ ដ ែទាំ ​ ្ ិ ង ​ កា រ​ ជ ួ ស ជុ ល ។
17. សិ ្រ ្ ិ ​ រ ុ ក ​ រ ក​ យ ប្បង​ ្ ិ ង ​ ដ រែ
រា្រ/ចាស
យ្រ
យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ យ ្លៃ ើ យ ​រា្រ/ចាស​ែល់ ​ ស ំ ណ ួ រ ​15,​16​ឬ​17​សូ ម ​ យ ្្ ើ ​ ច ន បា ប់ ​ ប្ កដាស​ ជ ំ ពា ក់ ​ ល ុ យ ​ ្រ ិ ញ ​ ្ ្ ះ ​លិ ខ ិ ត ​ ​ រា ៉ ន ្ ់ ​ ប្ បមាណ​ ​
ព្្ ​ ែ មេ ដី ​ ជា ង​ យ គ​ ប ំ ្ ុ ត ​ការ​ ច ុ ះ ​ យ ្ម ន ះ ​ ប ញ្ ដី ​ កា រ​្ិ ង ​ ឯ កសារ​ ប ញ្ ន ក ់ ​ ក មមេ ស ិ ្រ ្ ិ ។
18. អចល្​ ប្ ្រពន យ ​ឬ​ ប្ ្រពន យ ​ ផ ្ ន ល ់ ​ ខ លៃ លួ ្ ​ ណា មួ យ ​ប្្រពន យ ​ឬ​ ធ ្ធា្​ ដ ែល​ មា ្​ ត ន ម លៃ ​ ជា ង​$500​ឬ​ យ ប្ចើ ្ ​ ជា ង។
រា្រ/ចាស​
យ្រ
យបើ ​ រា្រ/ចាស​សូ ម ​ យ ្្ ើ ​ យ សចក្ ដី ​ ដ ែលៃ ង ការណ៍ ​ អ ំ ព ដី ​ ប្ ្រពន យ ​ ស មន ប ត្ ិ ​ ​ យ�ើ យ ​ ្ ិ ង ​ ត ន ម លៃ ​ រ បស់ ​ វា ។
19. យតើ ​ រ បស់ ​ ណា មួ យ ​ ដ ែល​ មា ្​ រា យ​ ខា ង​ យ �ើ ​ យ ៅ​ ក ្ន នុ ង ​ ស ំ ណ ួ រ ​2​ែល់ ​ 18​ប្តរូ វ ​ រា ្​ យ ប្បើ ​ យ �ើ ម ន ប ដី ​ ជ ួ យ ​ ្ ្ ល ់ ​ ន ែលៃ ​ ឬ​ ធា ោ​ កា រ​ ​
បង់ ​ ន ែលៃ ​ យ សវាកមមេ ​ យ ព្រន យ ?
រា្រ/ចាស​
យ្រ
យបើ ​ យ ្លៃ ើ យ ​ ​ រា្រ/ចាស​សូ ម ​ ស ូ ម ​ ព ្ន យ ល់ ​ យ ៅ​ ក ្ន នុ ង ​ ដ ្្ន ក ​“ យោបល់ ​ ឬ ​ ព ័ ត ៌ មា ្​ ប ន ្ ថែ ម ”​យៅ​ ច ុ ង ​ ពា កន យ សុ ំ ​ យ ្ះ​យ�ើ យ ​ ភា ្ ន ប ់ ​ ​
េស្ នុ តា ង​ ន ្​ ស ិ ្រ ្ ិ ​ យ ក​ ប្ ្រពន យ ​ រ បស់ ​ ក ូ ្ ​ ប ំ ណ ុ ល ​ឬ​ ឯ កសារ​ ស ្ ដី ព ដី ​ កា រ​ ខ ្ ដី ​ ឬ​ ​ ​ ប្ ្រពន យ ​ ធា ោ។
រា្រ/ចាស​
យ្រ
20. យតើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ ជ ំ ពា ក់ ​ ល ុ យ ​ឬ​ អ វ ដី ​ ដ ែល​ មា ្​ រា យ​ ខា ង​ យ �ើ ​ ក ្ន នុ ង ​ ស ំ ណ ួ រ ​2​ែល់ ​ 18?
រា្រ/ចាស​
យ្រ
យបើ ​ រា្រ/ចាស​សូ ម ​ យ ្្ ើ ​ ​ ច ន បា ប់ ​ ឯ កសារ​ ស ិ ្រ ្ ិ ​ យ ក​ ប្ ្រពន យ ​ រ បស់ ​ ក ូ ្ ​ ប ំ ណ ុ ល ​ឬ​ ឯ កសារ​ ស ្ ដី ​ ព ដី ​ កា រ​ ​ ខ ្ ដី ​ ឬ ​ ប្ ្រពន យ ​ ធា ោ។
21. ប័ ណ ្ណ ​ ស ្ន យា ​ ធា ោ​ រា ៉ ន ប ់ រ ង​ ​ ន្​ ភា ព​ ជា ​ ន ែគូ ​ រ ែ្ឋ ​ កា លដី េ វ ័ រ ញា៉ ន ​ ស ំ រា ប់ ​ កា រ​ ដ ែទាំ ​ រ យៈ​ យ ពល​ យ ូ រ ​(California Partnership
for Long-Term Care)​ដែល​ មា ្​ វ ិ ញ ្ ន ប ្បន ត
រា្រ/ចាស​
យ្រ
យបើ ​ រា្រ/ចាស​សូ ម ​ យ ្្ ើ ​ ប ័ ណ ្ណ ​ ស ្ន យា ​ រ បស់ ​ យ ោកអ្ន ក ​ ម ួ យ ​ ច ន បា ប់ ។ ​យបើ ​ យ ោកអ្ន ក ​ រា ្​ ្រ ្រួ ល ​ អ តថែ ន ប ន ោ ជ្៍ ​ ព ដី ​ ប ័ ណ ្ណ ​ ស ្ន យា ​​
សូ ម ​ យ ្្ ើ ​ យ សចក្ ដី ​ ដ ែលៃ ង ការណ៍ ​ អ តថែ ន ប ន ោ ជ្៍ ​ ែ មេ ដី ​ ជា ង​ យ គ​ ប ំ ្ ុ ត ​ ម ួ យ ​ ច ន បា ប់ ។
Page 5 of 7
MC 604 IPS CAM (5/14)
Page of 7