Form MC604 IPS CAM "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Cambodian)

This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California.

The document is provided in Cambodian. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

Released on May 1, 2014;
The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
Easy to use and ready to print;
Quick to customize;
Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form MC604 IPS CAM by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

Download Form MC604 IPS CAM "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Cambodian)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.6 / 5) 87 votes

Show Pagination

State of California Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

ប្រាក់ ច ំ ណ ូ ល ប ន ្ ថែ ម ្ ិ ង ព ័ ត ៌ មា ្ ប្ ្រពន យ ស មន ប ត្ ិ ដែល ប្ តរូ វ ការ ស ន មា ប់ MEDI-CAL

យ�ើ ង ក ំ ព ុ ង វា យ ត ន ម លៃ ស ិ ្រ ្ ិ ច ូ ល រួ ម Medi-Calរបស់ យ ោកអ្ន ក យ�ើ យ ប្ តរូ វ ការ ព ័ ត ៌ មា ្ ប ន ្ ថែ ម ។សូ ម យ ្លៃ ើ យ ស ំ ណ ួ រ ខា ង យ ប្កាម ស ំ រា ប់ ប ុ គ ្គ ល ដ ែល ជា ដ ្្ន ក ក ្ន នុ ង

ប្្ នុ ក ប្ គរួ សា រ រ បស់ យ ោកអ្ន ក ។យ្ះ រ ួ ម មា ្យោកអ្ន ក ប្ ដី ឬ ប្ បព្្ រ បស់ យ ោកអ្ន ក ្ិ ង យ កមេ ង ៗ យ ប្កាម អា យុ 21ឆ្ ន ំ ដែល រ ស់ យ ៅ ជា មួ យ យ ោកអ្ន ក ឬ អ ្ន ក ណា

ដែល ម ិ ្ យ ៅ ្ ្ ះ យ ោកអ្ន ក ជា ប ន ណា ដ ន ះ អា ស្្ន ែូ ច ជា យ ៅ យ �ៀ្យ្វ ើ កា រឬ យ ែក យ ព្រន យ ។

ឈ្ម ោ ះ ស ំ ណ ុ ំ ឈ �ឿង៖

ឈេខ ស ំ ណ ុ ំ ឈ �ឿង៖

ឈ្ម ោ ះ រ បស់ អ ្ន ក ឈ ្វ ើ កា រ ៖

ឈេខ ទ ូ រ ស័ ព ្ទ រ បស់ អ ្ន ក ឈ ្វ ើ កា រ៖

ថ្ងៃ កា េ ប រិ ឈ ្ឆេ ទ ឈ ្ញ ើ ៖

ឈ្ញ ើ ពា កោ យ ស ុ ំ ឈ េះ ឈ ោយ ទា េ់ ៖

ព័ ត ៌ មា ្ ប ្្ នុ ក ប្ គរួ សា រ ប ន ្ ថែ ម ដ ែល ប្ តរូ វ ការ

ប្ត រូ វ ការ ព ័ ត ៌ មា ្ ប ន ្ ថែ ម ែ ូ ច ត ន ៅ យ ្ះ ។ យ្ លៃ ើយ ប្ តរឹ ម ន ត ស ំ ណ ួ រ យ ៅ យ � ើ ្រ ំព័ រ យ ្ះ ដ ែល ទា ក់្រង យ ោកអ ្ន កឬ ស មាជិ ក ក ្ន នុ ង ប ្ ្ នុ ក ប្ គ រួ សា រ ដ ត ប ៉ ុ យ ណា

ណ ន ះ ។

សូ ម គ ូ ស យ ៅ ្រ ដី យ ្ះយបើ យ ោកអ្ន ក ឬ ស មាជិ ក ក ្ន នុ ង ប ្្ នុ ក ប្ គរួ សា រ រ បស់ យ ោកអ្ន ក រា្ យ �ៀបការ តា ម ្ លៃ លូ វ ចន បា ប់ ប៉ ុ ដ ្្ ប ច្ នុ ប ន ប ្្ន ក ំ ព ុ ង រ ស់ ន ៅ ដា ច់ ព ដី ប ្ ដី ឬ ប្ បព្្ ។

យបើ យ ោកអ្ន ក គ ូ ស ប្ បអប់ សូ ម ច ុ ះ ប ញ្ ដី យ ្ម ន ះ ប ុ គ ្គ ល យ ៅ ក ្ន នុ ង ប ្្ នុ ក ប្ គរួ សា រ រ បស់ យ ោកអ្ន ក ដ ែល រ ស់ យ ៅ ដា ច់ ព ដី ប ្ ដី ឬ ប្ បព្្ រ បស់ គា ត់ ។

សូ ម គ ូ ស យ ៅ ្រ ដី យ ្ះយបើ យ ោកអ្ន ក ឬ ស មាជិ ក មា ្ ន ក ់ ក ្ន នុ ង ប ្្ នុ ក ប្ គរួ សា រ ជា ឪ ពុ ក មា ្ ន យ ច ុ ង ។

យបើ យ ោកអ្ន ក គ ូ ស ប្ បអប់ យ ្ះសូ ម ច ុ ះ ប ញ្ ដី ៖

យ្ម ន ះ ឪ ពុ ក មា ្ ន យ ច ុ ង ៖

កូ ្ ៗ រ បស់ ឪ ពុ ក មា ្ ន យ ច ុ ង យ ្ះ៖

សូ ម គ ូ ស យ ៅ ្រ ដី យ ្ះយបើ មា ្ ស មាជិ ក ក ្ន នុ ង ប ្្ នុ ក ប្ គរួ សា រ ជា ក ូ ្ ដ ែល ប្ តរូ វ រា ្ ដ ែទាំ យ ដាយ ញា តិ មា ្ ន ក ់ យប្រៅ ព ដី ឪ ពុ ក មា ្ ន យ ដែល រ ស់ យ ៅ ក ្ន នុ ង ប្ គរួ សា រ ្ ង ដ ែរ។

យបើ យ ោកអ្ន ក គ ូ ស ប្ បអប់ យ ្ះសូ ម ច ុ ះ ប ញ្ ដី ៖

យ្ម ន ះ ញា តិ ដ ែល ជា អ ្ន ក ដ ែទាំ ៖

កូ ្ ៗ ដ ែល ប្ តរូ វ រា ្ ដ ែទាំ ៖

Page 1 of 7

MC 604 IPS CAM (5/14)

State of California Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

ឈ្ម ោ ះ ស ំ ណ ុ ំ ឈ �ឿង៖

ឈេខ ស ំ ណ ុ ំ ឈ �ឿង៖

ឈ្ម ោ ះ រ បស់ អ ្ន ក ឈ ្វ ើ កា រ ៖

ឈេខ ទ ូ រ ស័ ព ្ទ រ បស់ អ ្ន ក ឈ ្វ ើ កា រ៖

ថ្ងៃ កា េ ប រិ ឈ ្ឆេ ទ ឈ ្ញ ើ ៖

ឈ្ញ ើ ពា កោ យ ស ុ ំ ឈ េះ ឈ ោយ ទា េ់ ៖

ព័ ត ៌ មា ្ ប ្្ នុ ក ប្ គរួ សា រ ប ន ្ ថែ ម ដ ែល ប្ តរូ វ ការ

ណ ន ះ ។

យបើ យ ោកអ្ន ក គ ូ ស ប្ បអប់ យ ្ះសូ ម ច ុ ះ ប ញ្ ដី ៖

យ្ម ន ះ ឪ ពុ ក មា ្ ន យ ច ុ ង ៖

កូ ្ ៗ រ បស់ ឪ ពុ ក មា ្ ន យ ច ុ ង យ ្ះ៖

យបើ យ ោកអ្ន ក គ ូ ស ប្ បអប់ យ ្ះសូ ម ច ុ ះ ប ញ្ ដី ៖

យ្ម ន ះ ញា តិ ដ ែល ជា អ ្ន ក ដ ែទាំ ៖

កូ ្ ៗ ដ ែល ប្ តរូ វ រា ្ ដ ែទាំ ៖

Page 1 of 7

MC 604 IPS CAM (5/14)

ប្រាប់ ឈ �ើ ង ខ ្ ញ ំ អ ំ ព ី ប្ រាក់ ្ ំ ណ ូ េ េ ិ ង ្ ំ ណា យ រ បស់ ឈ ោកអ្ន ក

ប្រាប់ យ �ើ ង ខ ្ នុ ំ អ ំ ព ដី ប្ រាក់ ច ំ ណ ូ ល ្ិ ង ច ំ ណា យ រ បស់ យ ោកអ្ន ក សន មា ប់ យ ោកអ្ន ក ប្ ដី ប្ បព្្ រ បស់ យ ោកអ្ន ក ្ ិ ង យ កមេ ង ៗ មា ្ អា យុ យ ប្កាម 21ឆ្ ន ំ ណា ដ ែល

កំ ព ុ ង រ ស់ យ ៅ ្ ្ ះ ឬ ម ិ ្ យ ៅ ្ ្ ះ ជា ប ន ណា ដ ន ះ អា ស្្ន សន មា ប់ យ េតុ ្ ល ែ ូ ច ជា យ ៅ យ �ៀ្យៅ យ ្វ ើ កា រឬ យ ែក យ ព្រន យ ។

ប្រាក់ ្ ំ ណ ូ េ

សូ ម គ ូ ស រា្រ/ចាសឬ យ្រយបើ ្ រណា មា ្ ន ក ់ យ ៅ ក ្ន នុ ង ប ្្ នុ ក ប្ គរួ សា រ រ បស់ យ ោកអ្ន ក ្រ ្រួ ល ប្ បន េ ្រ ប្ រាក់ ច ំ ណ ូ ល ដ ែល ដ ែ�ន � ៀបរាប់ ខា ង យ ប្កាម។

គូ ស ប្ បអប់ ស ំ រា ប់ ប្ បន េ ្រ ប្ រាក់ ច ំ ណ ូ ល ្ ដី ម ួ យ ៗ។

អតថែ ន ប ន ោ ជ្៍ ព ិ កា រភាព

រា្រ/ចាស

យ្រ

អតថែ ន ប ន ោ ជ្៍ រ បស់ ទា ហា្ រ ុ ឺ ដ ប្តត

រា្រ/ចាស

យ្រ

ប្រាក់ ប ង់ ្ ្គ ត ់ ្ ្គ ង ់ ក ូ ្

រា្រ/ចាស

យ្រ

អំ ន ណា យ

រា្រ/ចាស

យ្រ

យបើ យ ្លៃ ើ យ រា្រ/ ចា សែល់ ណា ម ួ យ ខា ង យ �ើ សូ ម យ ្្ ើ េ ស្ នុ តា ង ន ្ ប្ រាក់ ច ំ ណ ូ ល យ ោះ រ ួ ម ជា មួ យ ពា កន យ ស ុ ំ យ ្ះ។ឧទាេរណ៍ ន ្ ឯ កសារ ដ ែល អា ច ប្ តរូ វ រា ្

យប្បើ រ ួ ម មា ្៖សំ ប ុ ប្ តឬ យ សចក្ ដី ដ ែលៃ ង កា រណ៍ ព ដី Social Security Administration, Veteran’s Administration, Employment Development Department

សំ ប ុ ប្ ត ត ុ ោ ការ ប ញ្ ន ប ង់ ប្ រាក់ ្ ្គ ត ់ ្ ្គ ង ់ ក ូ ្ ឬ ឯ កសារ ជា ោ យលក្ខ ណ ៍ អ កន ស រ ដ ែល មា ្ ព ័ ត ៌ មា ្ ជា ក់ ោ ក់ អ ំ ព ដី ប្ រាក់ ច ំ ណ ូ ល ។

្ំ ណា យ

សូ ម គ ូ ស រា្រ/ចាសឬ យ ្រយបើ ្ រណា មា ្ ន ក ់ យ ៅ ក ្ន នុ ង ប ្្ នុ ក ប្ គរួ សា រ រ បស់ យ ោកអ្ន ក អា ច ក ំ ព ុ ង ប ង់ ន ែលៃ ប្ បន េ ្រ ច ំ ណា យ មា ្ ច ុ ះ ប ញ្ ដី ខា ង យ ប្កាម។

គូ ស ប្ បអប់ ម ួ យ ស ំ រា ប់ ប្ បន េ ្រ ច ំ ណា យ ្ ដី ម ួ យ ៗ។

ប្រាក់ ្ ្គ ត ់ ្ ្គ ង ់ ក ូ ្ ដ ែល រា ្ ប ង់

រា្រ/ចាស

យ្រ

ប្រាក់ ធា ោ រា ៉ ន ប ់ រ ង ស ុ ខ ភាព យ ្ន ស ង យ �ៀត

រា្រ/ចាស

យ្រ

ប្រាក់ ធា ោ រា ៉ ន ប ់ រ ង Medicare

រា្រ/ចាស

យ្រ

ចំ ណា យ យ អាយ ក ូ ្ យ គ យ �ើ ល យ អាយ

រា្រ/ចាស

យ្រ

ចំ ណា យ ដ ែទាំ ប ុ គ ្គ ល យ ពញ វ ័ យ

រា្រ/ចាស

យ្រ

ចំ ណា យ អ ប់ រ ំ

រា្រ/ចាស

យ្រ

យបើ យ ្លៃ ើ យ រាទ/ចាសែល់ ណា ម ួ យ ខា ង យ �ើ សូ ម យ ្្ ើ េ ស្ នុ តា ង ន ្ ច ំ ណា យ យ ោះ រ ួ ម ជា មួ យ ពា កន យ ស ុ ំ យ ្ះ។ឧទាេរណ៍ ន ្ ឯ កសារ ដ ែល អា ច ប្ តរូ វ រា ្ យ ប្បើ

រួ ម មា ្៖សំ ប ុ ប្ ត ត ុ ោ ការ ប ញ្ ន ប ង់ ប្ រាក់ ្ ្គ ត ់ ្ ្គ ង ់ ក ូ ្ ឬ យ សចក្ ដី ដ ែលៃ ង កា រណ៍ ប ង់ ន ែលៃ សា ោ យ �ៀ្យសចក្ ដី ដ ែលៃ ង ការណ៍ ព ដី Medicareឬ ប្ កុ ម េ៊ ុ ្ ធា ោ រា ៉ ន ប ់ រ ង

វិ ក ្ក យ បន ត ឬ ប ង្ ន ្ ់ ន ែ ន ្ កា រ ប ង់ ឬ ឯ កសារ ជា ោ យលក្ខ ណ ៍ អ កន ស រ យ ្ន ស ង យ �ៀតដែល មា ្ ព ័ ត ៌ មា ្ ជា ក់ ោ ក់ អ ំ ព ដី ប្ រាក់ ច ំ ណា យ។

Page 2 of 7

MC 604 IPS CAM (5/14)

ប្រាប់ យ �ើ ង ខ ្ នុ ំ អ ំ ព ដី ស មន ប ត្ ិ ្ ិ ង ប្ ្រពន យ រ បស់ យ ោកអ្ន ក

សូ ម គ ូ ស រា្រ/ចាសឬ យ្រយបើ អ ្ន ក ណា មា ្ ន ក ់ យ ៅ ក ្ន នុ ង ប ្្ នុ ក ប្ គរួ សា រ រ បស់ យ ោកអ្ន ក ជា មា ្ ន ស ់ ប្ បន េ ្រ ប្ ្រពន យ ស មន ប ត្ ិ យ ្ះ។

ប្តរូ វ ដ ត គ ូ ស ប្ ប អ ប់ ម ួ យ ស ន មា ប់ យ លខ1,2្ិ ង 3ខាង យ ប្កាម។

ដ្្ន ក 1

លុ យ ឬ ដ សក ម ិ ្ ទា ្់ យ បើ ក យ ក ប្ រាក់

រា្រ / ចាស

យ្រ

យបើ រា្រ/ចាសចុ ះ ប ញ្ ដី ច ំ ្ ួ ្ យ ៅ ្រ ដី យ ្ះ $

គណ្ដី ច រ្្ ឬ គ ណ្ដី ស ្ន ស ំ

រា្រ / ចាស

យ្រ

យបើ រា្រ/ចាសយ្្ ើ យ សចក្ ដី ដ ែលៃ ង ការណ៍ គ ណ្ដី ម ួ យ ច ន បា ប់ បង្ ន ញ ប្ រាក់ ដ ែល ស ល់ ប ច្ នុ ប ន ប ្្ន ។

យតើ យ ោកអ្ន ក ឬ ស មាជិ ក យ ៅ ក ្ន នុ ង ប ្្ នុ ក ប្ គរួ សា រ រ បស់ យ ោកអ្ន ក មា ្ ោ ្ យ ្្ (ឡា្ម៉ ូ ត ូ ឡា្ ធ ំ ) យ�ើ ស ព ដី ម ួ យ ឬ យ ្រ?

រា្រ / ចាស

យ្រ

យតើ យ ោកអ្ន ក ឬ ស មាជិ ក ក ្ន នុ ង ប ្្ នុ ក ប្ គរួ សា រ រ បស់ យ ោកអ្ន ក មា ្ ្រ ូ ក ោ្ ជ ំ ្ ិ ះ ឬ រ ែយ្្ ស ន ណា ដ ន ង ក ំ សា ្្ ឬយ្រ?

រា្រ/ចាស

យ្រ

យបើ យ ោកអ្ន ក យ ្លៃ ើ យ រា្រ/ចាសចំ ន ពា ះ ស ំ ណ ួ រ 3ឬ4សូ ម យ ្្ ើ ច ន បា ប់ ឯ កសារ ប ញ្ ន ក ់ ភា ព ជា មា ្ ន ស ់ ឬ កា រ ច ុ ះ

បញ្ ដី រ ែយ្្ ែ មេ ដី ជា ង យ គកិ ច ្ ប្ ព�ន ប្ រៀង ្រ ិ ញ បង្ ន ន ់ ន ែ ល ក់ ឬ កា រ ប្ បមាណ ត ន ម លៃ ។

សូ ម យ សើ ន រ ើ ប ញ្ ដី ន ្ ប្ ្រពន យ ស មន ប ត្ ិ ខា ង យ ប្កាម។

គូ ស ប្ បអប់ យ ្ះយបើ ស មាជិ ក ណា មា ្ ន ក ់ ក ្ន នុ ង ប ្្ នុ ក ប្ គរួ សា រ យ ោកអ្ន ក មា ្ឬ មា ្ យ ្ម ន ះ យ �ើ រ បស់ ម ួ យ ឬ យ ប្ចើ ្ ជា ង ម ួ យ ែ ូ ច ត ន ៅ យ ្ះ។

អចល្ ប្ ្រពន យ យ ប្រៅ ព ដី ្ ្ ះ ដ ែល យ ោកអ្ន ក រ ស់ ន ៅ (្្ ះ ខុ ្ ែូ អាគារ្្ ះ ច ល័ ត កមមេ ស ិ ្រ ្ ិ ម ួ យ អា យុ កា ល(life estate)យពល យ វោ ្រ ិ ញ សា ្ ន ក ់ ន ៅ

សណា្ ន គា រភាគេ៊ ុ ្ មូ ល ្ិ ធ ិ រ ួ ម Individual Retirement Accounts (IRAs), Keoghsឬ ម ូ ល ្ិ ធ ិ រ ុ ឺ ដ ប្តត ដ ែល ទា ក់ ្រ ង ្ រឹ ង កា រងរែវិ កា យ ្្ ើ ្រ ុ ក ជា

ប្បន ោ ជ្៍ ប ុ គ ្គ ល គណ្ដី ឬ ក ិ ច ្ ប្ ព�ន ប្ រៀង យ ្វ ើ ម ិ ្ យ អាយ មា ្ ស កមមេ ភា ព(ដែល ល ុ យ ឬ ប្ ្រពន យ ស មន ប ត្ ិ ប្ តរូ វ ្រ ុ ក ស ំ រា ប់ ប្ បន ោ ជ្៍ ែ ល់ ស មាជិ ក ប្ គរួ សា រ

ណា មា ្ ន ក ់ យ ៅ ក ្ន នុ ង ្ ្ ះ )សាលប្កម ប ង់ ប្ រាក់ កិ ច ្ ប្ ព�ន ប្ រៀង ្ ន ស ះ្ន សា ការ ប ញ្ ន ប ង់ ប្ រាក់ ្ ្គ ត ់ ្ ្គ ង ់ ក ូ ្ កិ ច ្ ប្ ពម យ ប្រៀង ម ុ ្ អា ពាេ៍ ព ិ ពា េ៍ ឬ យ ប្កាយ

អាពាេ៍ ព ិ ពា េ៍ លិ ខ ិ ត ស ្ន យា ្ ្ ល ់ ឬ ស ង ប្ រាក់ លិ ខ ិ ត ខ ្ ដី ប្ រាក់ ្រ ិ ញ ្ ្ ះ ឬ ល ិ ខ ិ ត ប្ បគល់ អា ណត្ ិ ព ន យា រាលភាពគណ្ដី ជ ំ ្ ួ ញ ប្្រពន យ ស មន ប ត្ ិ ជ ំ ្ ួ ញ

សិ ្រ ្ ិ រ ុ ក រក យ ប្បងឬ ដ រែ យប្រឿង អ លង្ ន រ ដ ែល មា ្ ត ន ម លៃ ជា ង$100.00(ប៉ ុ ដ ្្ ម ិ ្ ដ ម្ ជា ច ិ ន ្ ្ ៀ ្ អា ពាេ៍ ព ិ ពា េ៍ ចិ ន ្ ្ ៀ ្ ភា ្ ន ប ់ ពា កន យ ឬ យ ករ្ត ិ៍ ម រតក ម ក ព ដី

ែូ ្ តា)អចល្ ប្ ្រពន យ ឬ ប្ ្រពន យ ផ ្ ន ល ់ ខ លៃ លួ ្ ប្្រពន យ ឬ ធ ្ធា្ យ ្ន ស ង យ �ៀតដែល មា ្ ត ន ម លៃ $500ឬ យ ប្ចើ ្ ជា ង។

យបើ យ ោកអ្ន ក រា ្ គ ូ ស ប្ បអប់ សូ ម យ ៅ កា ្់ ដ ្្ន ក 2(ខាង យ ប្កាម)។

យបើ យ ោកអ្ន ក ម ិ ្ រា្ គ ូ ស ប្ បអប់ សូ ម យ ៅ កា ្់ ដ ្្ន ក 3យៅ ្រ ំ ព ័ រ យ លខ6។

ផ្្ន ក 2

យបើ យ ោកអ្ន ក រា ្ គ ូ ស ប្ បអប់ យ លខ5ខាង យ �ើ សូ ម ប ំ ន ព ញ ដ ្្ន ក យ ្ះយ�ើ យ យ ្លៃ ើ យ ស ំ ណ ួ រ ទា ំ ង អស់ ។ សូ ម ្ ្ ល ់ ឯ កសារ ជា ោ យ ល ក្ខ ណ ៍ អ កន ស រ ជា មួ យ

ពាកន យ សុ ំ យ ្ះសំ រា ប់ ប្ បន េ ្រ ខា ង យ ប្កាមដែល យ ោកអ្ន ក យ ្លៃ ើ យ រា្រ/ចាស។ឧទាេរណ៍ ន ្ ឯ កសារ រ ួ ម មា្៖ប័ ណ ្ណ ស ្ន យា កុ ង ន តា ែវិ កា យ ្្ ើ ្រ ុ ក ជា ប្ បន ោ ជ្៍

បុ គ ្គ ល កិ ច ្ ប្ ពម យ ប្រៀង ្រ ិ ញ លិ ខ ិ ត ប ញ្ ន រ បស់ ត ុ ោ ការកិ ច ្ ប្ ពម យ ប្រៀង ្ ន ស ះ ្ ន សា យសចក្ ដី ដ ែលៃ ង ការណ៍ េ ិ រ ញ្ញ វ តថែ នុ ឯកសារ ្រ ូ ទា ត់ ព ្្ ជ ំ ្ ួ ញ វិ ក ្ក យ បន ត បង្ ន ន ់ ន ែ

អាជា្ ន ប ័ ណ ្ណ យសចក្ ដី ដ ែលៃ ង ការណ៍ ច ំ ន ណ ញ ្ ិ ង ខា តឬ ឯ កសារ យ ្ន ស ងៗ ដ ែល ប ង្ ន ញ ភា ព ជា មា ្ ន ស ់ ឬ ្ ល ប្ បន ោ ជ្៍ តា ម ច ន បា ប់ យ ្ន ស ង យ �ៀត។

ភាគ េ ៊ ុ ្ ឬ ម ូ ល ្ិ ធ ិ រ ួ ម

យបើ យ ្លៃ ើ យ រា្រ/ចាសសូ ម យ ្្ ើ យ សចក្ ដី ដ ែលៃ ង ការណ៍ ម ួ យ ច ន បា ប់ ឬ ល ិ ខ ិ ត េ ៊ ុ ្ ឬ ប ័ ណ ្ណ ម ូ ល ្ិ ធ ិ រ ួ ម ដ ែល ប ង្ ន ញ

ច ំ ្ ួ ្ ភា គ េ ៊ ុ ្ ។

រា្រ/ចាស

យ្រ

Page 3 of 7

MC 604 IPS CAM (5/14)

Individual Retirement Accounts (IRAs), Keoghs, គ ណ្ដី ម ូ ល ្ិ ធ ិ រ ុ ឺ ដ ប្តតឬ ប្ រាក់ ្ ិ វ ត្ ្ ៍ ដ ែល ទា ក់ ្រ ង ្ រឹ ង កា រងរ

ែូ ច ជា គ ណ្ដី 401kឬ457។

រា្រ/ចាស

យ្រ

យបើ យ ្លៃ ើ យ រា្រ/ចាសសូ ម យ ្្ ើ យ សចក្ ដី ដ ែលៃ ង ការណ៍ ែ មេ ដី ជា ង យ គ ប ំ ្ ុ ត ពដី យ ៅដកសា្ ន ប ័ ្ េ ិ រ ញ្ញ វ តថែ នុ ឬ ប្ កុ ម េ ៊ ុ ្ យ �ើ ង សា រ

ប ង្ ន ញ ច ំ ្ ួ ្ ប្ រាក់ យ �ើ ម ្ិ ង កា រ ប្ រាក់ ដ ែល យ ោកអ្ន ក ក ំ ព ុ ង ្រ ្រួ ល ឬ ត ន ម លៃ ល ុ យ ន ្ គ ណ្ដី (យប្កាយ ព ដី ព ិ ្ ័ យ ស ន មា ប់

ការ ែ ក ល ុ យ ម ុ ្ កំ ណ ត់ ) ។

ធ្ ោ េ ប្ បចាំ ឆ ្ ន ំ ឬ ប្ រាក់ ធា ោ រា ៉ ន ប ់ រ ង ជ ដី វ ិ ត

រា្រ/ចាស

យ្រ

ែដី ្រ ុ ក ប ញ្ នុ ះ ស ពែវិ កា យ ្្ ើ ្រ ុ ក ជា ប ញ្ នុ ះ ស ពកុ ង ន តា ប ញ្ នុ ះ ស ពឬ កា រ ធា ោ រា ៉ ន ប ់ រ ង ប ញ្ នុ ះ ស ព

រា្រ/ចាស

យ្រ

10. ែវិ កា យ ្្ ើ ្រ ុ ក ជា ប្ បន ោ ជ្៍ ប ុ គ ្គ ល គណ្ដី ឬ ក ិ ច ្ ប្ ព�ន ប្ រៀង យ ្វ ើ ម ិ ្ យ អាយ មា ្ ស កមមេ ភា ព(ដែល ល ុ យ ឬ ប្ ្រពន យ

ស មន ប ត្ ិ ប្ តរូ វ ្រ ុ ក ស ំ រា ប់ ប្ បន ោ ជ្៍ ែ ល់ ស មាជិ ក ប្ គរួ សា រ ណា មា ្ ន ក ់ យ ៅ ក ្ន នុ ង ្ ្ ះ )

រា្រ/ចាស

យ្រ

11. សាល ប្ កម ប ង់ ប្ រាក់ កិ ច ្ ប្ ព�ន ប្ រៀង ្ ន ស ះ្ន សា លិ ខ ិ ត ប ញ្ ន ប ង់ ប្ រាក់ ្ ្គ ត ់ ្ ្គ ង ់ កិ ច ្ ន ព �ន ប្ រៀង ម ុ ្ អា ពាេ៍ ព ិ ពា េ៍

ឬ យ ប្កាយ អា ពាេ៍ ព ិ ពា េ៍

រា្រ/ចាស

យ្រ

12. លិ ខ ិ ត ស ្ន យា ្ ្ ល ់ ឬ ស ង ប្ រាក់ លិ ខ ិ ត ខ ្ ដី ប្ រាក់ ្រ ិ ញ ្ ្ ះ ឬ ល ិ ខ ិ ត ប្ បគល់ អា ណត្ ិ ព ន យា រាលភាព

រា្រ/ចាស

យ្រ

យបើ យ ោកអ្ន ក យ ្លៃ ើ យ រា្រ/ចាសចំ ន ពា ះ ស ំ ណ ួ រ 6ែល់ 12(ខាង យ �ើ ) សូ ម ្ ្ ល ់ ច ន បា ប់ ប ័ ណ ្ណ ស ្ន យា កុ ង ន តា

ែវិ កា យ ្្ ើ ្រ ុ ក ជា ប្ បន ោ ជ្៍ ប ុ គ ្គ ល កិ ច ្ ប្ ពម យ ប្រៀង ្រ ិ ញ លិ ខ ិ ត ប ញ្ ន រ បស់ ត ុ ោ ការកិ ច ្ ប្ ព�ន ប្ រៀង ្ ន ស ះ ្ ន សា

ឬ ឯ កសារ គ ណ្ដី ប ង្ ន ញ កា រ ប ង់ តន ម លៃ ្រ ដី ្ ន សា រ ប ច្ នុ ប ន ប ្្ន តន ម លៃ ប្ បគល់ យ អាយសមតុ ល ន យ ការ វ ិ ន ិ ន ោ គ្រុ ្

្ិ ង កា រ ដ បងន ច ក។

13. យប្រឿង អ លង្ ន រ ដ ែល មា ្ ត ន ម លៃ ជា ង$100.00(ប៉ ុ ដ ្្ ម ិ ្ ដ ម្ ជា ច ិ ន ្ ្ ៀ ្ អា ពាេ៍ ព ិ ពា េ៍ ចិ ន ្ ្ ៀ ្ ភា ្ ន ប ់ ពា កន យ

ឬ យ ករ្ត ិ៍ ម រតក ម ក ព ដី ែ ូ ្ តា)។

រា្រ/ចាស

យ្រ

យបើ រា្រ/ចាសសូ ម យ ្្ ើ ច ន បា ប់ ប ង្ ន ្ ់ ន ែ ល ក់ ការ រា ៉ ន ្ ់ ត ន ម លៃ ការ គ ណោ ន ្ ត ន ម លៃ ឬ ឯ កសារ ធា ោ រា ៉ ន ប ់ រ ង។

14. គណ្ដី ្ ិ ង ប្ ្រពន យ ស មន ប ត្ ិ ជ ំ ្ ួ ញ

រា្រ/ចាស

យ្រ

យបើ រា្រ/ចាសសូ ម យ ្្ ើ ឯ កសារ ្រ ូ ទា ត់ ព ្្ ជ ំ ្ ួ ញ វិ ក ្ក យ បន ត បង្ ន ន ់ ន ែ អាជា្ ន ប ័ ណ ្ណ យសការណ៍

ច ំ ន ណ ញ ្ ិ ង ខា តឬ ឯ កសារ យ ្ន ស ងៗ ដ ែល ប ង្ ន ញ ភា ព ជា មា ្ ន ស ់ ប្រាក់ ច ំ ណ ូ ល ្ ិ ង /ឬ ច ំ ណា យ។

15. យតើ យ ោកអ្ន ក ប ច្ នុ ប ន ប ្្ន មា ្ ្ ្ ះ ខុ ្ ែូ អា គា រ មា ្ ដ លវ ង រ ស់ យ ៅ យ ប្ចើ ្ ែដី ច ិ ញ ្ រឹ ម ស តវ ែដី ធ លៃ ដី ្្ ះ ច ល័ ត កមមេ ស ិ ្រ ្ ិ ម ួ យ អា យុ

កាល(life estate)(សិ ្រ ្ ិ យ �ើ ម ន ប ដី យ ប្បើ វា )យៅ ក ្ន នុ ង ប្ ្រពន យ ស មន ប ត្ ិ ដ ែល ប ច្ នុ ប ន ប ្្ន ឬ ព ដី ម ុ ្ ជា ្ ្ ះ រ បស់ យ ោកអ្ន ក ឬយ្រ?

រា្រ/ចាស

យ្រ

យបើ រា្រ/ចាសយតើ យ ោកអ្ន ក រ ស់ យ ៅ ក ្ន នុ ង ប្ ្រពន យ ស មន ប ត្ ិ ឥ ឡលូ វ យ ្ះ?

យបើ រា្រ/ចាសសូ ម ស �ន ស រ អា សយដា្ ន ្ រ បស់ ប្ ្រពន យ ស មន ប ត្ ិ យ ៅ ្រ ដី យ ្ះយ�ើ យ យ ៅ កា ្់ ស ំ ណ ួ រ 16។

យបើ យ ោកអ្ន ក ប ច្ នុ ប ន ប ្្ន ម ិ ្ រ ស់ ន ៅ ក ្ន នុ ង ប្ ្រពន យ ស មន ប ត្ ិ យតើ យ ោកអ្ន ក រា ្ រ ស់ យ ៅ ក ្ន នុ ង វា យ�ើ យ ស ងន ឃ រឹ ម ថា ្ រឹ ង យ ប្បើ វា ជា ្ ្ ះ

របស់ យ ោកអ្ន ក យ ៅ ន ែងៃ ណា មួ យ ោ យ ពល អ ោគត?

រា្រ/ចាស

យ្រ

យបើ យ ោកអ្ន ក យ ្លៃ ើ យ រា្រ/ចាសយៅ កា ្់ ស ំ ណ ួ រ 16។

Page 4 of 7

MC 604 IPS CAM (5/14)

យបើ យ ោកអ្ន ក យ ្លៃ ើ យ យ្រយតើ ស មាជិ ក មា ្ ន ក ់ ឬ យ ប្ចើ ្ ជា ង ក ្ន នុ ង ប្ គរួ សា រ យ ោកអ្ន ក ដែល មា ្ រា យ ខា ង យ �ើ បច្ នុ ប ន ប ្្ន រ ស់ យ ៅ

ក្ន នុ ង ប្ ្រពន យ ស មន ប ត្ ិ យ ោះ ឬយ្រ?

ប្ ដី ប្ បព្្ រ បស់ យ ោកអ្ន ក

•

កូ ្ យ ប្កាម អា យុ 21

•

កូ ្ ប្ បុ ស ឬ ក ូ ្ ប្ សដី ដ ែល ព ិ កា រ

•

ញាតិ ស ោ្ ន ្ ដ ែល ព រឹ ង ពា ក់ រ ស់ យ ៅ ជា មួ យ គ ឺ អ ្ន ក ព រឹ ង ពា ក់ រ ស់ យ ៅ កា ត់ ព ្្ រា ្

•

បង ប ្ លូ ្ ដ ែល ជា មា ្ ន ស ់ ប្ ្រពន យ ស មន ប ត្ ិ ្ ង ដ ែរយ�ើ យ ដ ែល រ ស់ ន ៅ ្រ ដី យ ោះ រយៈ យ ពល ោ ៉ ន ង យ ហាច ម ួ យ ឆ ្ ន ំ មុ ្ យ ោកអ្ន ក

•

យ ៅ រ ស់ យ ៅ ម ណ្ឌ ល ដ ែទាំ អ ្ន ក ជ រា ព ិ កា រ

សមាជិ ក ប្ គរួ សា រ មា ្ ន ក ់ យ ្ន ស ង យ �ៀត ដែល រ ស់ ន ៅ យ �ើ ប្ ្រពន យ ស មន ប ត្ ិ រយៈយពល ោ ៉ ន ង យ ហាច ណា ស់ ព ដី រ ឆ ្ ន ំ ជា មួ យ យ ោកអ្ន ក

•

យ�ើ ម ន ប ដី យ �ើ ល ដ ែទាំ យ ោកអ្ន ក យ�ើ ម ន ប ដី យ អាយ យ ោកអ្ន ក អា ច ស ថែ ិ ត យ ៅ ្ ្ ះ ភា្ ន ម ម ុ ្ យ ោកអ្ន ក យ ៅ រ ស់ ន ៅ ម ណ្ឌ ល ដ ែទាំ

អ្ន ក ជ រា ព ិ កា រ

រា្រ/ចាស

យ្រ

យបើ យ ោកអ្ន ក យ ្លៃ ើ យ រា្រ/ចាសយៅ កា ្់ ស ំ ណ ួ រ 16។

យបើ យ ោកអ្ន ក យ ្លៃ ើ យ យ្រសូ ម យ ្្ ើ ច ន បា ប់ ល ិ ខ ិ ត រា ៉ ន ន ់ ន ប មាណ ត ន ម លៃ ព ្្ ែ មេ ដី ជា ង យ គឬ កា រ វា យ ត ន ម លៃ ព ដី អ ្ន ក ប្ បមាណ ត ន ម លៃ

អចលនន ្រ ពន យ ដ ែល មា ្ ឯ កសិ ្រ ្ ិ ។ យ�ើ ង ្ រឹ ង យ ប្បើ ត ន ម លៃ ប្ ្រពន យ ស មន ប ត្ ិ ដ ែល ទា ប ជា ង យ គ ប ំ ្ ុ ត ។

16. អចល្ ប្ ្រពន យ យ ្ន ស ង យ �ៀត ដ ែល យ ោកអ្ន ក មា ្ប៉ ុ ដ ្្ យ ោកអ្ន ក ម ិ ្ រ ស់ ន ៅ (ឧទាេរណ៍ ខុ ្ ែូ អាគារ្្ ះ ច ល័ ត

កមមេ ស ិ ្រ ្ ិ ម ួ យ អា យុ កា ល(life estates)យពល យ វោ ្រ ិ ញ សា ្ ន ក ់ យ ៅ ស ណា្ ន គា រ)

រា្រ/ចាស

យ្រ

យបើ រា្រ/ចាសយតើ អ ចល្ ប្ ្រពន យ ណា មួ យ ្ លិ ត រា ្ ប្ រាក់ ច ំ ណ ូ ល ឬ យ ្រ?

យបើ រា្រ/ចាសសូ ម យ ្្ ើ ច ន បា ប់ ប ង្ ន ្ ់ ន ែ្ិ ង ស ំ ប ុ ប្ ត គ ិ ត លុ យ ស ំ រា ប់ កា រ យ ប្បើ ន រា ស់ ្រ រឹ ក យ ្លៃ ើ ង ហា ្ ន ស ព្្ ប្ ្រពន យ ស មន ប ត្ ិ

ការ ធា ោ រា ៉ ន ប ់ រ ងការ ដ ែទាំ ្ ិ ង កា រ ជ ួ ស ជុ ល ។

17. សិ ្រ ្ ិ រ ុ ក រ ក យ ប្បង ្ ិ ង ដ រែ

រា្រ/ចាស

យ្រ

យបើ យ ោកអ្ន ក យ ្លៃ ើ យ រា្រ/ចាសែល់ ស ំ ណ ួ រ 15,16ឬ17សូ ម យ ្្ ើ ច ន បា ប់ ប្ កដាស ជ ំ ពា ក់ ល ុ យ ្រ ិ ញ ្ ្ ះ លិ ខ ិ ត រា ៉ ន ្ ់ ប្ បមាណ

ព្្ ែ មេ ដី ជា ង យ គ ប ំ ្ ុ ត ការ ច ុ ះ យ ្ម ន ះ ប ញ្ ដី កា រ្ិ ង ឯ កសារ ប ញ្ ន ក ់ ក មមេ ស ិ ្រ ្ ិ ។

18. អចល្ ប្ ្រពន យ ឬ ប្ ្រពន យ ផ ្ ន ល ់ ខ លៃ លួ ្ ណា មួ យ ប្្រពន យ ឬ ធ ្ធា្ ដ ែល មា ្ ត ន ម លៃ ជា ង$500ឬ យ ប្ចើ ្ ជា ង។

រា្រ/ចាស

យ្រ

យបើ រា្រ/ចាសសូ ម យ ្្ ើ យ សចក្ ដី ដ ែលៃ ង ការណ៍ អ ំ ព ដី ប្ ្រពន យ ស មន ប ត្ ិ យ�ើ យ ្ ិ ង ត ន ម លៃ រ បស់ វា ។

19. យតើ រ បស់ ណា មួ យ ដ ែល មា ្ រា យ ខា ង យ �ើ យ ៅ ក ្ន នុ ង ស ំ ណ ួ រ 2ែល់ 18ប្តរូ វ រា ្ យ ប្បើ យ �ើ ម ន ប ដី ជ ួ យ ្ ្ ល ់ ន ែលៃ ឬ ធា ោ កា រ

បង់ ន ែលៃ យ សវាកមមេ យ ព្រន យ ?

រា្រ/ចាស

យ្រ

យបើ យ ្លៃ ើ យ រា្រ/ចាសសូ ម ស ូ ម ព ្ន យ ល់ យ ៅ ក ្ន នុ ង ដ ្្ន ក “ យោបល់ ឬ ព ័ ត ៌ មា ្ ប ន ្ ថែ ម ”យៅ ច ុ ង ពា កន យ សុ ំ យ ្ះយ�ើ យ ភា ្ ន ប ់

េស្ នុ តា ង ន ្ ស ិ ្រ ្ ិ យ ក ប្ ្រពន យ រ បស់ ក ូ ្ ប ំ ណ ុ ល ឬ ឯ កសារ ស ្ ដី ព ដី កា រ ខ ្ ដី ឬ ប្ ្រពន យ ធា ោ។

រា្រ/ចាស

យ្រ

20. យតើ យ ោកអ្ន ក ជ ំ ពា ក់ ល ុ យ ឬ អ វ ដី ដ ែល មា ្ រា យ ខា ង យ �ើ ក ្ន នុ ង ស ំ ណ ួ រ 2ែល់ 18?

រា្រ/ចាស

យ្រ

យបើ រា្រ/ចាសសូ ម យ ្្ ើ ច ន បា ប់ ឯ កសារ ស ិ ្រ ្ ិ យ ក ប្ ្រពន យ រ បស់ ក ូ ្ ប ំ ណ ុ ល ឬ ឯ កសារ ស ្ ដី ព ដី កា រ ខ ្ ដី ឬ ប្ ្រពន យ ធា ោ។

21. ប័ ណ ្ណ ស ្ន យា ធា ោ រា ៉ ន ប ់ រ ង ន្ ភា ព ជា ន ែគូ រ ែ្ឋ កា លដី េ វ ័ រ ញា៉ ន ស ំ រា ប់ កា រ ដ ែទាំ រ យៈ យ ពល យ ូ រ (California Partnership

for Long-Term Care)ដែល មា ្ វ ិ ញ ្ ន ប ្បន ត

រា្រ/ចាស

យ្រ

យបើ រា្រ/ចាសសូ ម យ ្្ ើ ប ័ ណ ្ណ ស ្ន យា រ បស់ យ ោកអ្ន ក ម ួ យ ច ន បា ប់ ។ យបើ យ ោកអ្ន ក រា ្ ្រ ្រួ ល អ តថែ ន ប ន ោ ជ្៍ ព ដី ប ័ ណ ្ណ ស ្ន យា

សូ ម យ ្្ ើ យ សចក្ ដី ដ ែលៃ ង ការណ៍ អ តថែ ន ប ន ោ ជ្៍ ែ មេ ដី ជា ង យ គ ប ំ ្ ុ ត ម ួ យ ច ន បា ប់ ។

Page 5 of 7

MC 604 IPS CAM (5/14)

Featured Tags

Bill of Sale Form U.S. Department of Veterans Affairs United States Army Vehicle Bill of Sale U.S. Department of Defense Boat Bill of Sale Form Firearm Bill of Sale Form Generic Bill of Sale Form Cover Letter Template Resume Templates Cover Letter Examples U.S. Department of the Treasury - Internal Revenue Service BMI Chart Resignation Letter Template Multiplication Chart

Form MC604 IPS CAM "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Cambodian)

Download Form MC604 IPS CAM "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Cambodian)

Popular Articles

Most popular documents

Featured Tags

Most popular documents

Popular Articles

Form MC604 IPS CAM "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Cambodian)

Download Form MC604 IPS CAM "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Cambodian)

Popular Articles

Most popular documents

Featured Tags

Related forms

Most popular documents

Related Documents

Popular Articles