Form MC604 IPS FAR "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Farsi)

This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California.

The document is provided in Farsi. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on May 1, 2014;
  • The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form MC604 IPS FAR by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC604 IPS FAR "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Farsi)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.6 / 5) 87 votes
State of California Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
‫ الزم است‬MEDI-CAL ‫اطالعات در مورد درآمد مکمل و دارایی که برای‬
‫ شما هستیم و به برخی اطالعات مکمل نیاز داریم. لطف ا ً در خصوص تمامی افرادی که جزء خانواده شما‬Medi-Cal ‫ما کماکان در حال ارزیابی صالحیت‬
‫هستند به سؤاالت ذیل پاسخ دهید. این شامل شما، همسر شما، و کودکان زیر 12 ساله است که با شما زندگی می کنند یا به صورت موقت از خانواده شما‬
.‫دور هستند، به عنوان مثال در دانشگاه هستند، یا به علت کار یا بستری شدن در بیمارستان با شما نیستند‬
:‫نام پرونده‬
:‫شماره پرونده‬
:‫نام مددکار‬
:‫شماره تلفن مددکار‬
:‫تاریخ ارسال‬
:‫این فرم را تا تاریخ ذیل ارسال نمایید‬
‫در ارتباط با خانوار تان به اطالعات مکمل نیاز داریم‬
‫به اطالعات مکمل ذیل نیاز داریم. فقط زمانی به سؤاالت این صفحه پاسخ دهید که محتوای آن به شما یا یکی از اعضاء خانواده تان‬
.‫مرتبط باشد‬
.‫اگر شما، یا یکی از اعضاء خانوارتان به صورت قانونی ازدواج کرده اید اما در حال حاضر جدا از همسرتان زندگی می کنید، در اینجا عالمت بگذارید‬
.‫اگر در داخل مربع عالمت گذاشتید، لطف ا ً نام شخصی که در خانوار شما است و از همسر خود جدا زندگی می کند را درج کنید‬
.‫اگر شما یا یکی از اعضاء خانوارتان پدر یا مادر غیرصلبی است، لطف ا ً در اینجا عالمت بگذارید‬
:‫اگر این مربع را عالمت گذاشتید، لطف ا ً موارد ذیل را بنویسید‬
:‫نام پدر یا مادر غیر صلبی‬
:‫کودکان این مادر یا پدر غیر صلبی‬
‫اگر عضو خانوار شما کودکی است که توسط خویشاوندی غیر از والدین سرپرستی می شود که در خانه شما زندگی می کند، لطف ا ً اینجا را عالمت‬
.‫بگذارید‬
:‫اگر در این مربع عالمت گذاشتید، لطف ا ً موارد ذیل را بنویسید‬
:‫نام خویشاوند سرپرست‬
:‫نام کودکانی که تحت سرپرستی هستند‬
Page 1 of 7
MC 604 IPS FAR (5/14)
State of California Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
‫ الزم است‬MEDI-CAL ‫اطالعات در مورد درآمد مکمل و دارایی که برای‬
‫ شما هستیم و به برخی اطالعات مکمل نیاز داریم. لطف ا ً در خصوص تمامی افرادی که جزء خانواده شما‬Medi-Cal ‫ما کماکان در حال ارزیابی صالحیت‬
‫هستند به سؤاالت ذیل پاسخ دهید. این شامل شما، همسر شما، و کودکان زیر 12 ساله است که با شما زندگی می کنند یا به صورت موقت از خانواده شما‬
.‫دور هستند، به عنوان مثال در دانشگاه هستند، یا به علت کار یا بستری شدن در بیمارستان با شما نیستند‬
:‫نام پرونده‬
:‫شماره پرونده‬
:‫نام مددکار‬
:‫شماره تلفن مددکار‬
:‫تاریخ ارسال‬
:‫این فرم را تا تاریخ ذیل ارسال نمایید‬
‫در ارتباط با خانوار تان به اطالعات مکمل نیاز داریم‬
‫به اطالعات مکمل ذیل نیاز داریم. فقط زمانی به سؤاالت این صفحه پاسخ دهید که محتوای آن به شما یا یکی از اعضاء خانواده تان‬
.‫مرتبط باشد‬
.‫اگر شما، یا یکی از اعضاء خانوارتان به صورت قانونی ازدواج کرده اید اما در حال حاضر جدا از همسرتان زندگی می کنید، در اینجا عالمت بگذارید‬
.‫اگر در داخل مربع عالمت گذاشتید، لطف ا ً نام شخصی که در خانوار شما است و از همسر خود جدا زندگی می کند را درج کنید‬
.‫اگر شما یا یکی از اعضاء خانوارتان پدر یا مادر غیرصلبی است، لطف ا ً در اینجا عالمت بگذارید‬
:‫اگر این مربع را عالمت گذاشتید، لطف ا ً موارد ذیل را بنویسید‬
:‫نام پدر یا مادر غیر صلبی‬
:‫کودکان این مادر یا پدر غیر صلبی‬
‫اگر عضو خانوار شما کودکی است که توسط خویشاوندی غیر از والدین سرپرستی می شود که در خانه شما زندگی می کند، لطف ا ً اینجا را عالمت‬
.‫بگذارید‬
:‫اگر در این مربع عالمت گذاشتید، لطف ا ً موارد ذیل را بنویسید‬
:‫نام خویشاوند سرپرست‬
:‫نام کودکانی که تحت سرپرستی هستند‬
Page 1 of 7
MC 604 IPS FAR (5/14)
‫درمورد درآمد و هزینه های تان به ما اطالع دهید‬
‫در مورد درآمد و هزینه های خود، همسرتان و هر یک از کودکان زیر 12 ساله که در خانه شما زندگی می کنند، یا اینکه به صورت موقت به دالئلی مانند‬
.‫رفتن به دانشگاه یا برای کار یا به خاطر بستری شدن به صورت موقت غایب هستند، اطالعات ارائه دهید‬
‫درآمد‬
.‫اگر شخصی در خانوار شما یکی از درآمدهایی را دریافت می کند که در ذیل درج شده است، لطف ا ً بله یا خیر را عالمت بگذارید‬
.‫برای هر نوع درآمد در یک مربع عالمت بگذارید‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫مزایای از کار افتادگی‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫مزایای سرباز قدیمی‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫نفقه کودک‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫هدایا‬
‫اگر به هر یک از موارد فوق جواب مثبت دادید، لطف ا ً مدارک اثبات کننده مربوط به آنرا به همراه این فرم ارسال نمایید. نمونه هایی از مدارک‬
Social Security Administration, Veteran’s Administration, ‫مورد استفاده عبارتند از: نامه ها یا اعالمیه ها از طرف‬
‫، حکم دادگاه در ارتباط با نفقه کودک، یا سایر مدارک کتبی که حاوی اطالعات ویژه در خصوص‬Employment Development Department
.‫درآمد هستند‬
‫هزینه ها‬
.‫اگر شخصی در خانوار شما یکی از هزینه هایی که در ذیل فهرست شده است را پرداخت می کند، لطف ا ً بله یا خیر را عالمت بگذارید‬
.‫برای هر نوع درآمد در یک مربع عالمت بگذارید‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫پرداخت نفقه کودک‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫سایر حق بیمه های بهداشتی‬
‫خیر‬
‫بله‬
Medicare ‫حق بیمه های‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫هزینه های مراقبت از کودک‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫هزینه های مراقبت از فرد بالغ‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫هزینه های تحصیلی‬
‫اگر به هر یک از موارد فوق جواب مثبت دادید، لطف ا ً مدارک اثبات کننده مربوط به آن هزینه را به همراه این فرم ارسال نمایید. نمونه هایی از مدارک مورد‬
‫ یا شرکت بیمه، صورت‬Medicare ‫استفاده عبارتند از: حکم دادگاه برای نفقه کودک، صورت وضعیت های مربوط به شهریه، صورت وضعیت از سوی‬
.‫وضعیت یا رسیدهای پرداخت، یا سایر مدارک کتبی که حاوی اطالعات خاص در مورد هزینه مربوطه می باشند‬
Page 2 of 7
MC 604 IPS FAR (5/14)
‫در مورد دارایی یا اموال خود به ما اطالع دهید‬
.‫اگر شخصی در خانوار شما صاحب دارایی خاص خود است، لطف ا ً بله یا خیر را عالمت بزنید‬
.‫برای هر یک از موارد ذیل، 1، 2 و 3 در یک مربع عالمت بزنید‬
1 ‫قسمت‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫1. پول نقد یا چک های وصول نشده‬
$ ‫اگر بله، مبلغ آنرا در اینجا بنویسید‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫2. حساب جاری یا حساب سپرده‬
.‫اگر بله، نسخه هایی از صورتحسابهای بانکی که تتمه حساب کنونی را نشان می دهند را ارسال نمایید‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫3. آیا شما یا یکی از اعضاء خانوارتان صاحب بیش از یک وسیله نقلیه (اتومبیل، موتورسیکلت، کامیون) هستید؟‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫4. آیا شما یا عضوی از خانوارتان صاحب قایق، وسیله نقلیه تفریحی یا تریلرحمل کننده هستید؟‬
،‫اگر به سؤال 3 یا 4 پاسخ مثبت دادید، لطف ا ً فتوکپی از مدارک مالکیت یا به ثبت رساندن اخیر، قراردادهای خرید‬
.‫رسیدهای فروش، یا برآوردهای مربوط به ارزش را به ما ارسال نمایید‬
.‫5. لطف ا ً فهرست دارایی ها را که در ذیل قید شده است بررسی نمایید‬
.‫اگر عضوی از خانوار شما صاحب حد اقل یکی از اقالم ذیل است یا نامش درآنجا قید شده است، این مربع را عالمت بزنید‬
‫)، خانه های‬life estates( ‫مستغالت به غیر از خانه ای که در آن زندگی می کنید (خانه ها، کاندومینیوم ها، ساختمانها، خانه های متحرک، حق عمری‬
‫، یا صندوقهای‬Individual Retirement Accounts )IRAs(, Keoghs ،‫اشتراکی موقت)، سهام در بورس، صندوقهای سرمایه گذاری مشترک‬
‫بازنشستگی مربوط به کار، تراست ها، حسابها یا موافقتنامه های مسدود شده (که در آن پول یا دارایی به نفع هر عضو خانواده در خانه نگهداری می‬
‫شود)، احکام دادگاهی، موافقتنامه های تسویه حساب، احکام دادگاهی در ارتباط با نفقه، موافقتنامه های قبل یا بعد از ازدواج، سفته ها، وام های مسکن یا‬
‫امانت نامه ها، حسابهای بازرگانی، اموال تجاری، حقوق مربوط به نفت و مواد معدنی، جواهراتی که بیش از 00.001$ ارزش دارند‬
‫(اما شامل حلقه ازدواج، انگشترهای نامزدی، یا اقالم به ارث رسیده نمی شود)، هر نوع مال غیر منقول یا منقول دیگر، دارایی، یا منابعی که 005$ یا‬
.‫بیشتر ارزش داشته باشد‬
.‫اگر مربع را عالمت زدید، لطف ا ً به قسمت 2 (در ذیل) مراجعه نمایید‬
.‫اگر این مربع را عالمت نزدید، به قسمت 3 در صفحه 6 مراجعه کنید‬
2 ‫قسمت‬
‫اگر مربع شماره 5 را در فوق عالمت زدید، لطف ا ً این قسمت را پر کنید و به تمامی سؤاالت پاسخ دهید. لطف ا ً در ارتباط با هر یک از مقوله های ذیل که برای‬
،‫آن پاسخ مثبت دادید، مدارک کتبی ارائه دهید. نمونه هایی از مدارک عبارتند از: بیمه نامه ها، قراردادها، تراست ها، موافقتنامه های خرید، احکام دادگاهی‬
‫موافقتنامه های تسویه حساب، صورت وضعیت های مالی، مدارک مربوط به مالیات تجاری، صورتحسابها، رسیدها، جوازها، اعالمیه های سود و ضرر، یا‬
.‫سایر مدارکی که مالکیت یا سایر مالکیت های حقوقی را نشان می دهند‬
‫6. سهام در بورس، صندوقهای سرمایه گذاری مشترک‬
‫اگر بله، لطف ا ً یک کپی از صورت وضعیت ها، یا گواهینامه های مربوط به بورس یا صندوقهای سرمایه گذاری مشترک‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫که تعداد سهام را نشان می دهد ارسال نمایید‬
Page 3 of 7
MC 604 IPS FAR (5/14)
‫، صندوق های بارنشستگی مربوط به کار یا حسابهای‬Individual Retirement Accounts )IRAs(, Keoghs .7
‫خیر‬
‫بله‬
.457 ‫104 یا‬k ‫بازنشستگی، مانند‬
‫اگر بله، لطف ا ً صورت وضعیت های اخیر ارائه شده از طرف کارفرما، مؤسسه مالی، یا بنگاه خرید سهام، که مبلغ اصلی و‬
‫بهره ای که دریافت می کنید، یا ارزش نقدی حساب (بعد از پرداخت جریمه، به دلیل برداشت زودتر از موعد) را نشان می‬
.‫دهد ارسال نمایید‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫8. مقرری های ساالنه یا بیمه عمر‬
.9
‫خیر‬
‫بله‬
‫قطعه زمین برای دفن، تراست ها، قراردادهای کفن و دفن یا بیمه کفن و دفن‬
‫خیر‬
‫بله‬
)‫01. تراست ها، حسابها یا موافقتنامه های مسدود شده (که در آن پول یا اموال به سود هر عضوی از خانواده در خانه نگهداری می شود‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫11. احکام دادگاهی، موافقتنامه های تسویه، احکام برای پرداخت نفقه، موافقتنامه های قبل یا بعد از ازدواج‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫21. سفته ها، وام های مسکن یا امانت نامه ها، اگر به هر‬
،‫یک از سؤاالت از 6 تا 21 (فوق) پاسخ مثبت دادید، لطف ا ً فتوکپی بیمه نامه ها، قراردادها، تراست ها، موافقتنامه های خرید‬
،‫احکام دادگاهی، موافقتنامه های تسویه حساب، یا مدارک مربوط به حسابها که پرداختها، ارزش های کنونی در بازار‬
.‫ارزشهای نقدی، مانده ها، سرمایه گذاری ها، و توزیع را نشان می دهد را ارائه دهید‬
‫خیر‬
‫بله‬
)‫31. جواهرات به ارزش بیش از 00.001$ (اما نه حلقه ازدواج، انگشتر نامزدی، یا موارد به ارث رسیده‬
.‫اگر بله، لطف ا ً یک فتوکپی از رسیدها، برآورد قیمت، تخمین ارزش یا مدارک بیمه را ارسال نمایید‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫41. حسابهای تجاری و دارایی‬
‫اگر بله، لطف ا ً مدارک مالیاتی، صورتحسابها، رسیدها، جوازها، اظهارنامه های سود و ضرر، یا سایر مدارکی که‬
.‫مالکیت، درآمد و/یا هزینه ها را نشان می دهد ارسال نمایید‬
‫51. آیا در حال حاضر صاحب خانه، کاندومینیوم، ساختمان مسکونی چند واحدی، مزرعه، زمین، خانه متحرک، حق عمري یا‬
‫) در ملکی که در حال حاضر یا قب ال ً خانه شما بود هستید؟‬life estate( ‫حق استفاده از زمین‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫اگر بله، آیا اکنون در این ملک زندگی می کنید؟‬
.‫مراجعه نمایید‬
16 ‫اگر بله، لطف ا ً آدرس ملک را در اینجا بنویسید و به سؤال‬
‫اگر در حال حاضر در ملک مربوطه زندگی نمی کنید، آیا قب ال ً در آنجا زندگی می کردید و امیدوارید که روزی در‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫آینده بتوانید آنرا به عنوان خانه خود استفاده نمایید؟‬
.‫اگر پاسخ مثبت دادید، به سؤال 61 مراجعه کنید‬
Page 4 of 7
MC 604 IPS FAR (5/14)
‫اگر پاسخ خیر دادید، آیا حد اقل یکی از اعضاء خانواه تان که نامش در ذیل درج شده است در این ملک زندگی می کند؟‬
‫همسر شما‬
‫کودک زیر 12 ساله‬
‫دختر یا پسر معلول‬
‫خویشاوند وابسته ای که به مالیات شما وابسته است‬
‫خواهر یا برادری که همچنین صاحب ملک مربوطه است و برای حداقل یک سال قبل از اینکه شما به خانه سالمندان‬
‫بروید در آنجا زندگی کرده است‬
‫یک عضو دیگر خانواده که برای حداقل دو سال در آن ملک با شما زندگی کرده است تا از شما مراقبت نماید تا شما‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫بتوانید درست قبل از رفتن به خانه سالمندان در خانه خود بمانید‬
.‫اگر پاسخ بله دادید، به سؤال 61 مراجعه نمایید‬
‫اگر پاسخ خیر دادید، لطف ا ً یک فتو کپی از آخرین ارزیابی مالیاتی خود، یا یک ارزیابی از سوی یک ارزشیاب واجد شر‬
.‫ایط مستغالت را ارسال نمایید. ما از کمترین ارزش ملک استفاده خواهیم کرد‬
‫61. سایر مستغالتی که متعلق به شما است اما در آن زندگی نمی کنید (مانند کاندومینیوم ها، ساختمان ها، خانه های‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫)، خانه های اشتراکی موقت‬life estate( ‫حق عمري‬
‫اگر بله، آیا هیچیک از این مستغالت درآمد ایجاد می کند؟‬
.‫اگر بله، لطف ا ً فتوکپی هر گونه رسید و صورتحسابهای آب و برق، مالیات بر اموال، بیمه، نگهداری و تعمیرات را ارسال نمایید‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫71. حقوق مربوط به نفت و مواد معدنی‬
،‫اگر به سؤاالت 51، 61 یا 71 پاسخ مثبت دادید، لطف ا ً فتو کپی مدارک مربوط به وام مسکن، ارزیابی اخیر مالیاتی‬
.‫ثبت، و مدارک مربوط به مالکیت را ارسال نمایید‬
‫خیر‬
‫بله‬
.‫81. هر گونه دارایی غیر منقول یا شخصی، اموال، یا منابعی که 005$ یا بیشتر ارزش داشته باشند‬
.‫اگر بله، در مورد ملک و ارزش آن صورت وضعیت ارسال نمایید‬
‫91. آیا هیچکدام از اقالمی که در سؤاالت 2 الی 81 فهرست شده اند برای تأمین مالی یا جهت تضمین پرداخت خدمات پزشکی‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫مورد استفاده قرار گرفته اند؟‬
،‫اگر پاسخ بله است، در “قسمت نظریات یا اطالعات اضافی” در آخر این فرم توضیح دهید، و مدارک مربوط به وام‬
‫خیر‬
‫بله‬
.‫وثیقه، یا گرو را ضمیمه کنید‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫02. آیا در ارتباط با هیچیک از موارد فوق در سؤاالت 2 الی 81 پول بدهکار هستید؟‬
.‫اگر بله، لطف ا ً فتوکپی مدارک مربوط به وام، وثیقه، یا گرو را ارسال کنید‬
‫خیر‬
‫بله‬
‫12. بیمه نامه گواهی شده مشارکت کالیفرنیا برای مراقبتهای طویل مدت‬
)California Partnership for Long-Term Care(
،‫اگر بله، لطف ا ً یک کپي از بیمه نامه خود را ارسال نمایید. اگر تحت این بیمه نامه مزایایي دریافت کرده اید‬
.‫لطف ا ً یک نسخه از آخرین صورت وضعیت مزایاي مربوطه را ارسال نمایید‬
Page 5 of 7
MC 604 IPS FAR (5/14)