Form MC604 IPS ARA "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Arabic)

This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California.

The document is provided in Arabic. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on May 1, 2014;
  • The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form MC604 IPS ARA by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form MC604 IPS ARA "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Arabic)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.7 / 5) 72 votes
State of California Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
MEDI-CAL ‫معلومات الدخل والملكية اإلضافية المطلوبة لبرنامج‬
‫ ونحتاج إلى بعض المعلومات اإلضافية. يرجى اإلجابة على األسئلة أدناه بالنسبة لكل شخص جزء من‬Medi-Cal ‫ال زلنا نعكف على تقييم أهليتك لبرنامج‬
‫منزلك. وهذا يشملك أنت وزوجك وأطفالك دون سن 12 سنة الذين يعيشون معك او أي شخص غائب بشكل مؤقت عن منزلك، مثل هؤالء الملتحقين بالمدرسة أو‬
.‫العاملين أو من يتلقون العالج في المستشفى‬
:‫اسم الحالة‬
:‫رقم الحالة‬
:‫اسم األخصائي‬
:‫رقم هاتف األخصائي‬
:‫تاريخ اإلرسال‬
:‫تاريخ إعادة هذه االستمارة‬
‫معلومات المنزل اإلضافية المطلوبة‬
.‫يلزم تقديم المعلومات اإلضافية التالية. يرجى اإلجابة فقط إذا كانت األسئلة في هذه الصفحة تنطبق عليك أو على أي فرد في أسرتك‬
.‫رجاء أن تحدد هنا إن كنت أنت أو فرد في منزلك متزوج بشكل قانوني لكنه يعيش حالي ا ً بعيد ا ً عن الزوج‬
.‫إذا قمت بتحديد المربع، يرجى ذكر اسم الشخص في منزلك الذي يعيش بعيد ا ً عن زوجه أو زوجته‬
.‫رجاء أن تحدد هنا إذا كنت أنت أو فرد في منزلك زوج أم‬
:‫إذا قمت بالتحديد، فيرجى ذكره‬
:‫اسم زوج األم‬
:‫أطفال زوج األم‬
.‫رجاء أن تحدد هنا إذا كان فرد في منزلك طفل يتلقى رعاية من قريب، بخالف أحد الوالدين، ويعيش كذلك في المنزل‬
:‫إذا قمت بالتحديد، فيرجى ذكره‬
:‫اسم القريب مقدم الرعاية‬
:‫األطفال الذين تجري رعايتهم‬
Page 1 of 7
MC 604 IPS ARA (5/14)
State of California Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
MEDI-CAL ‫معلومات الدخل والملكية اإلضافية المطلوبة لبرنامج‬
‫ ونحتاج إلى بعض المعلومات اإلضافية. يرجى اإلجابة على األسئلة أدناه بالنسبة لكل شخص جزء من‬Medi-Cal ‫ال زلنا نعكف على تقييم أهليتك لبرنامج‬
‫منزلك. وهذا يشملك أنت وزوجك وأطفالك دون سن 12 سنة الذين يعيشون معك او أي شخص غائب بشكل مؤقت عن منزلك، مثل هؤالء الملتحقين بالمدرسة أو‬
.‫العاملين أو من يتلقون العالج في المستشفى‬
:‫اسم الحالة‬
:‫رقم الحالة‬
:‫اسم األخصائي‬
:‫رقم هاتف األخصائي‬
:‫تاريخ اإلرسال‬
:‫تاريخ إعادة هذه االستمارة‬
‫معلومات المنزل اإلضافية المطلوبة‬
.‫يلزم تقديم المعلومات اإلضافية التالية. يرجى اإلجابة فقط إذا كانت األسئلة في هذه الصفحة تنطبق عليك أو على أي فرد في أسرتك‬
.‫رجاء أن تحدد هنا إن كنت أنت أو فرد في منزلك متزوج بشكل قانوني لكنه يعيش حالي ا ً بعيد ا ً عن الزوج‬
.‫إذا قمت بتحديد المربع، يرجى ذكر اسم الشخص في منزلك الذي يعيش بعيد ا ً عن زوجه أو زوجته‬
.‫رجاء أن تحدد هنا إذا كنت أنت أو فرد في منزلك زوج أم‬
:‫إذا قمت بالتحديد، فيرجى ذكره‬
:‫اسم زوج األم‬
:‫أطفال زوج األم‬
.‫رجاء أن تحدد هنا إذا كان فرد في منزلك طفل يتلقى رعاية من قريب، بخالف أحد الوالدين، ويعيش كذلك في المنزل‬
:‫إذا قمت بالتحديد، فيرجى ذكره‬
:‫اسم القريب مقدم الرعاية‬
:‫األطفال الذين تجري رعايتهم‬
Page 1 of 7
MC 604 IPS ARA (5/14)
‫أخبرنا عن دخلك ونفقاتك‬
‫أخبرنا عن دخلك والنفقات الخاصة بك وبزوجك وبأي من أطفالك دون سن 12 سنة الذين يعيشون في المنزل، أو الغائبين بشكل مؤقت‬
.‫عن المنزل ألسباب مثل االلتحاق بالمدرسة أو العمل أو تلقي العالج في المستشفى‬
‫الدخل‬
.‫يرجى تحديد نعم أو ال إذا كان أي شخص في منزلك يتلقى نوع الدخل المذكور أدناه‬
.‫حدد مربع ا ً لكل نوع دخل‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫إعانات اإلعاقة‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫إعانات المحاربين القدامى‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫دعم الطفل‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫الهدايا‬
‫إذا أجبت بـ نعم على أي من األسئلة أعاله، يرجى إرسال دليل على ذلك الدخل إلى جانب هذه االستمارة. من بين‬
‫أو‬
‫األمثلة على المستندات التي يمكن استخدامها: الخطابات أو البيانات من‬
Social Security Administration
‫أو أوامر المحكمة لدعم‬
‫أو‬
Employment Development Department
Veteran’s Administration
.‫الطفل أو المستندات المكتوبة األخرى التي تتضمن معلومات محددة بشأن الدخل‬
‫النفقات‬
.‫يرجى تحديد نعم أو ال إذا كان أي شخص في منزلك يدفع نوع النفقات المذكورة أدناه‬
.‫حدد مربع ا ً لكل نوع من النفقات‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫دعم الطفل المدفوع‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫األقساط الصحية األخرى‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫أقساط‬
Medicare
‫ال‬
‫نعم‬
‫نفقات رعاية الطفل‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫نفقات رعاية بالغ‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫النفقات التعليمية‬
:‫إذا أجبت بـ نعم على أي من األسئلة أعاله، يرجى إرسال دليل على ذلك الدخل إلى جانب هذه االستمارة. من بين األمثلة على المستندات التي يمكن استخدامها‬
‫ أو شركة التأمين أو الفواتير أو إيصاالت الدفع أو المستندات الخطية األخرى التي‬Medicare ‫أوامر المحكمة لدعم الطفل وبيانات الرسوم التعليمية والبيانات من‬
.‫تتضمن معلومات محددة بشأن النفقات‬
Page 2 of 7
MC 604 IPS ARA (5/14)
‫أخبرنا عن ممتلكاتك ومقتنياتك‬
.‫يرجى تحديد نعم أو ال إذا كان أي شخص في منزلك لديه أو يمتلك هذا النوع من الممتلكات‬
.3 ‫يجب تحديد مربع لكل بند 1 و 2 و‬
1 ‫القسم‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫1. الشيكات النقدية أو التي لم يتم صرفها‬
$ ‫إذا كانت اإلجابة نعم، فاذكر المبلغ هنا‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫2. حساب جاري أو حساب توفير‬
.‫إذا كانت اإلجابة نعم، فأرسل نسخ ا ً من كشوف الحساب التي تظهر األرصدة الحالية‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫3. هل تمتلك أنت أو فرد في منزلك أكثر من مركبة واحدة (سيارات، أو دراجات نارية، شاحنات)؟‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫4. هل تمتلك أنت أو فرد في منزلك قوارب او مركبات ترفيهية أو مقطورات؟‬
‫إذا أجبت بـ نعم على السؤالين 3 أو 4، فيرجى إرسال نسخ من مستندات الملكية أو أحدث السجالت أو اتفاقات الشراء أو‬
.‫إيصاالت البيع أو تقديرات القيمة‬
.‫5. يرجى مراجعة قائمة الممتلكات أدناه‬
.‫حدد هذا المربع إذا كان أي عضو في منزلك يمتلك أو مذكور اسمه في واحد أو أكثر من البنود التالية‬
‫ ) العقارات المملوكة أثناء الحياة، الحصص‬life estates (،‫العقارات بخالف المنزل الذي تعيش فيه (المنازل، المساكن المشتركة، المباني، المنازل المتنقلة‬
،‫ ، صناديق التعاقد المرتبطة بالعمل‬Individual Retirement Accounts )IRAs( ، Keoghs ،‫الزمنية)، الحصص في األسهم، الصناديق المشتركة‬
‫االئتمانات، الحسابات المغلقة أو االتفاقات (حيثما كانت األموال أو الممتلكات لحساب أي فرد عائلة بالمنزل)، األحكام القضائية، اتفاقات التسوية، أوامر‬
،‫الدعم، اتفاقات ما قبل الزواج أو بعد الزواج، أذون الخزانة، الرهن العقاري، وثائق االئتمان، حسابات العمل، الممتلكات التجارية، حقوق النفط والمعادن‬
‫المجوهرات بقيمة تتجاوز 00.001$ (لكن ذلك ال يشمل خواتم الزواج أو الخطوبة أو األمالك الموروثة)، أي ممتلكات عقارية أو شخصية أخرى، أو‬
.‫أصول أو موارد بقيمة 005$ أو أكثر‬
.)‫إذا قمت بتحديد المربع، فيرجى الذهاب إلى القسم 2 (أدناه‬
.6 ‫إذا لم تقم بتحديد المربع، فيرجى الذهاب إلى القسم 3 في الصفحة‬
2 ‫القسم‬
‫إذا كنت قد قمت بتحديد المربع في رقم 5 أعاله، فيرجى استكمال هذا القسم واإلجابة على جميع األسئلة. ي ُرجى تقديم المستندات الخطية إلى جانب هذه االستمارة‬
‫ألي من الفئات أدناه التي تجيب عليها بـ نعم. ومن أمثلة تلك المستندات: البوالص، العقود، االئتمانات، اتفاقيات الشراء، أوامر المحكمة، اتفاقات التسوية، البيانات‬
.‫المالية، تقارير ضريبة العمل، الفواتير، اإليصاالت، الرخص، بيانات الربح والخسارة، أو مستندات أخرى تثبت الملكية أو فائدة قانونية أخرى‬
‫6. حصص األسهم أو الصناديق المشتركة‬
‫ال‬
‫نعم‬
.‫إذا كانت اإلجابة نعم، فيرجى إرسال نسخة من البيانات أو شهادات األسهم أو الصناديق المشتركة التي تثبت عدد األسهم‬
Page 3 of 7
MC 604 IPS ARA (5/14)
‫ ، صناديق التقاعد المرتبطة بالعمل‬Individual Retirement Accounts )IRAs(, Keoghs .7
‫ال‬
‫نعم‬
.457 ‫104 أو‬k ‫الحسابات، مثل الحسابات بمبلغ‬
‫إذا كانت اإلجابة نعم، يرجى إرسال البيانات األحدث من صاحب عملك الحالي أو المؤسسة المالية أو شركة الوساطة التي‬
.)‫تثبت مقدار المبلغ األصلي والفائدة التي تتلقاها أو القيمة النقدية للحساب (بعد الجزاءات لكل سحب مبكر‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫اإليراد السنوي أو التأمين على الحياة‬
.8
.9
‫ال‬
‫نعم‬
‫قطع الدفن، االئتمانات، عقود الدفن أو تأمين الدفن‬
)‫01. االئتمانات أو الحسابات المغلقة أو االتفاقات (حيثما كانت األموال أو العقارات مملوكة لصالح فرد عائلة في المنزل‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫11. األحكام القضائية، اتفاقيات التسوية، أوامر الدعم، اتفاقات ما قبل أو بعد الزواج‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫21. أذون الخزانة أو الرهن العقاري أو وثائق االئتمان‬
‫إذا أجبت نعم على أي من األسئلة من 6 حتى 21 (أعاله)، يرجى تقديم نسخ من البوالص أو العقود أو االئتمانات أو اتفاقات‬
‫الشراء أو أوامر المحكمة أو اتفاقات التسوية أو مستندات الحسابات التي تثبت الدفعات وقيم السوق الحالية وقيم االسترداد‬
.‫النقدية واألرصدة واالستثمارات والتوزيعات‬
‫ال‬
‫نعم‬
.)‫31. المجوهرات التي تتجاوز قيمتها 00.001$ (لكن ذلك ال يشمل خواتم الزفاف أو خواتم الخطوبة أو األمالك الموروثة‬
.‫إذا كانت اإلجابة نعم، يرجى إرسال نسخ من إيصاالت البيع أو التقييمات أو تقديرات القيمة أو مستندات الضمان‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫41. حسابات العمل والممتلكات‬
‫إذا كانت اإلجابة نعم، يرجى إرسال التقارير الضريبية أو الفواتير أو اإليصاالت أو الرخص أو بيانات الربح والخسارة أ‬
.‫المستندات األخرى التي تثبت الملكية والدخل و/او النفقات‬
)life estate( ‫51. هل تملك حالي ا ً منز ال ً أو مسكن ا ً مشترك ا ً او وحدة إسكان متعدد أو حظيرة أو أرض ا ً أو منز ال ً متنق ال ً أو‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫العقارات المملوكة أثناء الحياة (حق استخدام) العقار الذي هو منزلك في الوقت الحالي أو كان كذلك في السابق؟‬
‫إذا كانت اإلجابة نعم، هل تعيش في ذلك العقار اآلن؟‬
.16 ‫إذا كانت اإلجابة نعم، يرجى كتابة عنوان العقار هنا واالنتقال إلى السؤال‬
‫إذا كنت ال تعيش حالي ا ً في العقار، هل عشت فيه أو هل تأمل أن تستخدمه كمنزل لك في يوم ما في المستقبل؟‬
‫ال‬
‫نعم‬
.16 ‫إذا كانت اإلجابة نعم، انتقل إلى السؤال‬
Page 4 of 7
MC 604 IPS ARA (5/14)
‫إذا كانت اإلجابة ال، هل يعيش واحد أو أكثر من أفراد عائلتك المذكورين أدناه في ذلك العقار؟‬
‫زوجك‬
‫طفل دون 12 سنة‬
‫ابن أو ابنة معاقة‬
‫قريب معيل مذكور في التقريب الضريبي للمعيلين‬
‫قريب يمتلك العقار وعاش هناك لمدة سنة على األقل قبل أن يذهب إلى دار رعاية تمريضية‬
‫فرد عائلة آخر عاش في العقار لمدة سنتين على األقل لرعايتك بحيث تستطيع البقاء في المنزل مباشرة قبل أن تذهب إلى بيت‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫رعاية تمريضية‬
.16 ‫إذا كانت اإلجابة نعم، انتقل إلى السؤال‬
.‫إذا أجبت بـ ال، يرجى إرسال نسخة من التقييم الضريبي األحدث أو تقييم من مث م ِّن عقاري مؤهل. سوف نستخدم قيمة العقار األقل‬
)life estates( ،‫61. العقارات األخرى التي تملكها لكنك ال تعيش فيها (على سبيل المثال المساكن المشتركة، المباني، المنازل المتنقلة‬
‫ال‬
‫نعم‬
)‫العقارات المملوكة أثناء الحياة، الحصص الزمنية‬
‫إذا كانت اإلجابة نعم، هل أي من العقارات يحقق دخ ال ً ؟‬
.‫إذا كانت اإلجابة نعم، يرجى إرسال نسخ من أي إيصاالت إيجار وفواتير للمرافق والضرائب العقارية والتأمين والصيانة واإلصالحات‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫71. حقوق النفط والمعادن‬
،‫إذا كانت اإلجابة نعم على األسئلة 51 أو 61 أو 71، يرجى إرسال نسخ من أوراق الرهن العقاري، وأحدث تقييم ضريبي، والتسجيل‬
.‫ومستندات الملكية‬
‫ال‬
‫نعم‬
.‫81. أي ممتلكات عقارية أو شخصية أو أصول او موارد أخرى بقيمة 005$ أو أكثر‬
.‫إذا كانت اإلجابة نعم، يرجى إرسال البيانات بشأن الممتلكات وقيمتها‬
‫91. هل تم استخدام أي من البندين المذكورين أعاله في األسئلة من 2 حتى 81 للمساعدة في تمويل أو ضمان سداد مقابل‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫الخدمات الطبية؟‬
‫إذا كانت اإلجابة نعم، فيرجى بيان السبب في قسم “التعليقات أو المعلومات اإلضافية” في نهاية هذه االستمارة، مع إرفاق دليل‬
‫ال‬
‫نعم‬
.‫بمستندات الرهن أو القرض أو الضمان‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫02. هل تدين بمال بخصوص أي شيء وارد ذكره أعاله في األسئلة من 2 حتى 81؟‬
.‫إذا كانت اإلجابة نعم، فيرجى إرسال نسخ من مستندات الرهن أو القرض أو الضمان‬
‫بوليصة تأمين معتمدة شراكة كاليفورنيا للرعاية طويلة األجل‬
‫ال‬
‫نعم‬
.21
)California Partnership for Long-Term Care
(
‫إذا كانت اإلجابة نعم، فيرجى إرسال نسخة من بوليصتك. إذا كنت قد تلقيت إعانات بموجب البوليصة، فير‬
.‫جى إرسال نسخة من أحدث بيان إعانات خاص بك‬
Page 5 of 7
MC 604 IPS ARA (5/14)