Form MC604 IPS CH "Additional Income and Property Information Needed for Medi-Cal" - California (Chinese)

This is a legal form that was released by the California Department of Health Care Services - a government authority operating within California.

The document is provided in Chinese. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on May 1, 2014;
  • The latest edition provided by the California Department of Health Care Services;
  • Easy to use and ready to print;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form MC604 IPS CH by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Health Care Services.

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State of California Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
MEDI-CAL
所需的有關收入和財產的補充資訊
我們還在評定您的 Medi-Cal 合格性並需要一些額外的資訊。請為您家庭中的所有人回答下述問題。這包括您自己、
您的配偶、跟您生活在一起的或暫時遠離您家庭的 21 歲以下的子女,比如上學或工作或住院等情況。
個案姓名:
個案編號:
工作人員姓名:
工作人員電話號碼:
寄出日期:
寄回本表的截止日期:
所需的有關家庭的補充資訊
需要下述額外的資訊。 僅回答本頁上適合您或您家庭成員的問題。
如果您或您的家庭一員已合法結婚但目前不與配偶住在一起,請在此勾選。
如果您在方框內勾選,請列出不與其配偶住在一起的家庭成員的姓名。
如果您或您家庭一員是繼父/繼母,請在此勾選。
如果您在方框內勾選,請列出:
繼父/繼母的姓名:
該繼父/繼母的子女:
如果家庭一員是一個孩子,並且由一個親戚、而不是由其父母照顧,而且該親戚與您同住,請在此勾選。
如果您在方框內勾選,請列出:
照護親戚的姓名:
被照顧的孩子姓名:
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State of California Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
MEDI-CAL
所需的有關收入和財產的補充資訊
我們還在評定您的 Medi-Cal 合格性並需要一些額外的資訊。請為您家庭中的所有人回答下述問題。這包括您自己、
您的配偶、跟您生活在一起的或暫時遠離您家庭的 21 歲以下的子女,比如上學或工作或住院等情況。
個案姓名:
個案編號:
工作人員姓名:
工作人員電話號碼:
寄出日期:
寄回本表的截止日期:
所需的有關家庭的補充資訊
需要下述額外的資訊。 僅回答本頁上適合您或您家庭成員的問題。
如果您或您的家庭一員已合法結婚但目前不與配偶住在一起,請在此勾選。
如果您在方框內勾選,請列出不與其配偶住在一起的家庭成員的姓名。
如果您或您家庭一員是繼父/繼母,請在此勾選。
如果您在方框內勾選,請列出:
繼父/繼母的姓名:
該繼父/繼母的子女:
如果家庭一員是一個孩子,並且由一個親戚、而不是由其父母照顧,而且該親戚與您同住,請在此勾選。
如果您在方框內勾選,請列出:
照護親戚的姓名:
被照顧的孩子姓名:
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MC 604 IPS CHI (5/14)
告訴我們有關您收入和支出的情況
告訴我們有關您收入和支出的情況,包括您自己、您的配偶、跟您生活在一起的或暫時遠離您家庭的 21 歲以下的
子女,比如上學或工作或住院等情況。
收入
如果您家庭中的任何人收到下述類型的收入,請勾選「是」或「否」。
請勾選每一種收入類型。
殘障金
退伍軍人福利金
子女撫養費
饋贈金
如果您對上述任一問題的回答是「是」,請隨本表附上收入證明。可用作證明的文件例子包括:來自 Social Security
Administration、Veteran’s Administration、Employment Development Department 的信件或對帳單、法庭判令的子女
撫養費、或其他有關收入的具體資訊的書面文件。
支出
如果您家庭中的任何人可能正在支付的下述類型的支出,請勾選「是」或「否」。
請勾選每一種支出類型。
已付子女撫養費
其他健康保險費
Medicare 保險費
托兒所支出
成人照護支出
教育支出
如果您對上述任一問題的回答是「是」,請隨本表附上支出證明。可用作證明的文件例子包括:法庭判令的子女
撫養費、學費對帳單、來自 Medicare 或保險公司的對帳單、付款發票或收據、或其他有關支出的具體資訊的書面
文件。
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告訴我們有關您財產和擁有的情況
如果您家庭中的任何人有或擁有這類財物,請勾選「是」或「否」。
必須為家庭中的每個成員在下面第 1 條、第 2 條和第 3 條的方框內勾選。
第 1 部分
1. 現金或未兌現的支票
若「是」,在此列出金額 $
2. 支票帳戶或儲蓄帳戶
若「是」,寄給我們顯示現有餘額的銀行對帳單。
3. 您自己或家庭一員擁有的車(車、摩托車、卡車)是否不止一輛?
4. 您自己或家庭一員是否擁有船、休旅車或拖車式活動房屋?
如果您對問題 3 或問題 4 的回答是「是」,寄給我們所有權憑證或最新的註冊、
購買協議、銷售收據或估值等文件的副本。
5. 請閱讀下述財物清單。
如果您家庭中的任何人擁有或名下有下述財物中一項或多項財物,請在此方框內勾選。
除了您現居的住宅以外,還擁有其他房地產(房子、託管公寓、大樓、活動房屋、(life estates) 終生產業、分
時度假房)、股票、共同基金、Individual Retirement Accounts (IRAs)、Keoghs、與工作相關的退休基金、信託
金、凍結帳戶或協議(為了家庭中任一成員的利益而凍結現金或財物)、裁決、清償協議、撫養費裁令、婚前
或婚後協定、本票、按揭或信託契書、公司帳戶、商業財產、石油和礦業權、價值超過 $100.00 的首飾(但不
包括婚戒、訂婚戒指或傳家寶)、其他任何房地產或私人財物、資產或價值為 $500 或 $500 以上的財物。
如果您的確在方框內勾選,請回答第 2 部分 (下面)。
如果您沒在方框內勾選,請回答第 6 頁的第 3 部分。
第 2 部分
5
如果您在上面第
條的方框內勾選了,請完成本部分,並回答所有的問題。如果您對下面任一範疇的回答是「是」,請隨本表
附上有關的書面文件。相關文件例子包括:保單、合同、信託書、購買協議、法庭裁令、清償協議、財務報告、營業稅納稅表、
發票、收據、執照、損益表或其他顯示所用權或其他法定權益的文件。
6.
股票或共同基金
如果回答是「
」,請寄給我們有關報表、或顯示持股數的股票或共同基金證書副本
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7. Individual Retirement Accounts (IRAs)、Keoghs、與工作相關的退休基金或退休帳戶,
比如 401k 或 457 帳戶
如果回答是「是」,請寄給我們您雇主、金融機構給您的最新對帳單或顯示您現收到的
本金和利息額或帳戶現金值(扣除提前支取罰金後的金額)的證券經紀文件副本。
8. 年金或人壽保險
9. 墓地、信託金、喪葬合同或喪葬保險
10. 信託金、凍結帳戶或協議(為了家庭中任一成員的利益而凍結現金或財物)
11. 裁決、清償協定、撫養費裁令、婚前或婚後協議
12. 本票、按揭或信託契書
如果您對上面問題 6 到問題 12 中的任一問題的回答是「是」,請提供保單、合同、信託金、
購買協議、法庭裁令、清償協定或顯示支付款項、現行市價、退保現金值、餘額、投資和
分配等帳戶文件的副本。
13. 價值超過 $100.00 的首飾(但不包括婚戒、訂婚戒指或傳家寶)。
如果回答是「是」,請寄給我們銷售收據、評估、 估價或保險單據等文件的副本。
14. 商業帳戶和財產
如果回答是「是」,請寄給我們納稅表、發票、收據、執照、損益表或其他顯示所用權、
收入和/或支出的文件的副本。
15. 您目前是否擁有一棟房子、託管公寓、多住戶單元、農場、土地、活動房屋、
或擁有目前是您的家或曾經是您家的地產的 (life estates) (終生產業,使用權)?
如果回答是「是」,您現在住在該房產內嗎?
如果回答是「是」,請在此處列出該房產地址,並回答問題 16。
如果您目前不住在該房產內,您曾經住過嗎?您希望在將來有一天在那兒安家嗎?
如果回答是「是」,回答問題16。
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如果回答是「否」, 您家人中是否有一人或多人(如下)現居住在該房產內?
• 您的配偶
• 21 歲以下的子/女
• 殘障子/女
• 納稅時作為被贍養人的被贍養親戚
• 在您進入養老院前,您的一位兄弟姐妹擁有該房產並且已在那兒住了至少一年
• 就在您進入養老院前,另一位家庭成員已在該房產內跟您住了至少兩年照顧您以
讓您可以住在家裡
如果回答是「是」,回答問題 16。
如果回答是「否」 請寄給我們該房產的最新地產稅評估、或由一名合格的房地產
評估員進行的評估文件副本。我們將用該房產的最低價值。
16. 您擁有的、但並不居住在內的其他房地產(比如:託管公寓、大樓、活動房屋、
(life estates) 終生產業 、分時度假房)
如果回答是「是」,任一房產是否帶來收入?
如果回答是「是」,請寄給我們任何租金收據、物業帳單、地產稅、保險和維修帳單
的副本。
17. 石油和礦業權
如果您對問題 15、16 或 17 的回答是「是」,請寄給我們您的按揭文件、最新的物產稅評估、
註冊和所用權文件的副本。
18. 其他任何房地產或私人財產、資產或價值 $500 或 $500 以上的財物?
如果回答是「是」,請寄給我們有關該財產及其價值的文件副本。
19. 上述問題 2 到問題 18 中列出的任一種財物是否已被用於幫助融資或被用作支付醫療服務費
的保證?
如果回答是「是」,請在本表末尾的「補充意見或資訊欄」做出解釋,並附上留置權證明、
貸款或擔保文件。
20. 您是否因上述問題 2 到問題 18 中列出的任一種財物而有欠款?
如果回答是「是」,請寄給我們您的留置權證明、貸款或擔保文件副本。
21. 經認證的 (California Partnership for Long-Term Care) 加利福尼亞長期照護合作關係 保單
如果回答是「是」,請寄給我們一份保單。 如果您得到這份保險提供的福利,請寄給我們
您最新的福利對帳表。
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