Form DMHC20-224 "Independent Medical Review Application (Imr)/Complaint Form" - California (Arabic)

Form DMHC20-224 is a California Department of Managed Health Care form also known as the "Independent Medical Review Application (imr)/complaint Form". The latest edition of the form was released in August 1, 2018 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form DMHC20-224 down below or find it on California Department of Managed Health Care Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DMHC20-224 "Independent Medical Review Application (Imr)/Complaint Form" - California (Arabic)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.3 / 5) 61 votes
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Arabic Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
‫ﻧﻣوذج اﻟﺷﻛوى‬
‫ﻣراﺟﻌﺔ طﺑﯾﺔ ﻣﺳﺗﻘﻠﺔ‬
‫طﻠب‬
/
‫ﻣﺔ‬
‫ﻣﮭ‬
‫ﻣﻌﻠوﻣﺎت‬
.‫ﺷﻛوى اﻟﻣﺳﺗﮭﻠك ﻣﺟﺎ ﻧ ً ﺎ‬
ً ‫ﻣﺟﺎ ﻧ‬
:‫ﺎ‬
‫/ ﺔ‬
‫اﻟﻣﺳﺗﻘﻠ‬
‫ﺔ‬
‫اﻟطﺑﯾ‬
‫طﻠب اﻟﻣراﺟﻌﺔ‬
‫ﺗﻘدﯾم‬
‫ﺗﺗم ﻋﻣﻠﯾﺔ‬
.‫أﯾﺎم ﻓﻲ اﻟﺣﺎﻻت اﻟطﺑﯾﺔ اﻟﻌﺎﺟﻠﺔ‬
‫، أو‬
‫ﺎ‬
ً ‫ﯾو ﻣ‬
‫ﺧﻼل‬
‫اﻟطﺑﯾﺔ اﻟﻣﺳﺗﻘﻠﺔ‬
‫ﻓﻲ اﻟﻣراﺟﻌﺎت‬
‫ﯾﺗم اﺗﺧﺎذ اﻟﻘرارات‬
:‫ﺳرﯾ ﻌ ً ﺎ‬
7
45
‫. ﺔ‬
‫اﻟﻣﺳﺗﻘﻠ‬
‫ﺔ‬
‫اﻟطﺑﯾ‬
‫اﻟﻣراﺟﻌﺔ‬
‫ﺧﻼل طﻠب‬
‫ﻋﻠﻰ اﻟﺧدﻣﺔ اﻟﻣطﻠوﺑﺔ ﻣن‬
‫ﻣن اﻟﻣرﺿﻰ‬
‫ﺔ ﺋ‬
‫ﻓﻲ اﻟﻣ‬
‫ﺣواﻟﻲ‬
‫ﯾﺣﺻل‬
:‫ﺑﻧﺟﺎح‬
60
:‫وﺑﺷﻛل ﻧﮭﺎﺋﻲ‬
‫وﺗﻘدﯾم اﻟﺧدﻣﺔ ﻓور ً ا‬
‫ﺔ‬
‫اﻟﻣﺳﺗﻘﻠ‬
‫ﺔ‬
‫اﻟطﺑﯾ‬
‫ﻗرار اﻟﻣراﺟﻌﺔ‬
‫ﯾﺟب أن ﯾﻧﻔذ ﻣﻘدم ﺧدﻣﺔ اﻟﺗﺄﻣﯾن اﻟﺻﺣﻲ‬
.
‫اﻟﻣرﯾض‬
‫ﺑﯾﺎﻧﺎت‬
‫ﺳم اﻷوﺳط/اﺳم اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬
‫اﻻ‬
‫اﻷول‬
‫ﺳم‬
‫اﻻ‬
‫ﻏﯾر ذﻟك‬
‫ﻧﺛﻰ‬
‫أ‬
‫ذﻛر‬
:‫اﻟﺟﻧس‬
(‫)ﺷﮭر/ﯾوم/ﺳﻧﺔ‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ ﻣﯾﻼد اﻟﻣرﯾض‬
__________________
‫ﻗﺎﺻر‬
‫اﺳم اﻟواﻟد أو اﻟوﺻﻲ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻌﺑﺋﺔ اﻟﻧﻣوذج ﻟطﻔل‬
‫ﻋﻧوان اﻟﺷﺎرع‬
‫ﺑرﯾدي‬
‫اﻟرﻣز اﻟ‬
‫اﻟوﻻﯾﺔ‬
‫اﻟﻣدﯾﻧﺔ‬
‫ي‬
‫ﺛﺎﻧو‬
‫م اﻟﮭﺎﺗف اﻟ‬
‫رﻗ‬
‫ﻲ‬
‫ﺳﺎﺳ‬
‫ﺎﺗف اﻷ‬
‫رﻗم اﻟﮭ‬
‫اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ‬
‫ﻋﻧوان‬
‫ﻻ‬
‫ﻧﻌم‬
‫ھل ﺗرﻏب ﻓﻲ اﻟﺗواﺻل/ إرﺳﺎل اﻟﻣواﺻﻼت ﻋﻠﻰ ھذا اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ؟‬
‫ﻗم ﻋﺿوﯾﺔ اﻟﻣرﯾض‬
‫ر‬
‫اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ‬
‫اﺳم ﺧطﺔ‬
(‫طﺑﯾﺔ‬
‫اﺳم اﻟﻣﺟﻣوﻋﺔ اﻟطﺑﯾﺔ )ﻓﻲ ﺣﺎل اﻻﻟﺗﺣﺎق ﺑﻣﺟﻣوﻋﺔ‬
‫ﺻﺎﺣب ﻋﻣل‬
‫ﻻ‬
‫ﻧﻌم‬
‫ھل ﺗرﯾد ﻣن ﯾﺳﺎﻋدك ﻓﻲ ﺷﻛواك؟‬
‫ﻧﻣوذج ﻣﺳﺎﻋد ﻣﻔوض‬
" ‫ﻓﺿﻠك ﻗم ﺑﺗﻌﺑﺋﺔ اﻟﻧﻣوذج اﻟﻣرﻓﻖ‬
‫ﻣن‬
‫ﻓ‬
،‫ﻛﺎﻧت اﻹﺟﺎﺑﺔ ﺑﻧﻌم‬
‫إذا‬
"
‫ﻻ‬
‫ﻧﻌم‬
‫؟‬
‫ھل ﻟدﯾك ﻋﺿوﯾﺔ ﻓﻲ‬
Medi-Cal
‫ﻻ‬
‫ﻧﻌم‬
‫ﮭل ﻗﻣت ﺑﺗﻌﺑﺋﺔ ﻧﻣوذج طﻠب اﻧﻌﻘﺎد ﺟﻠﺳﺔ اﺳﺗﻣﺎع ﺣﻛوﻣﯾﺔ ﻋﺎدﻟﺔ؟‬
‫ﻓ‬
،‫ﻛﺎﻧت اﻹﺟﺎﺑﺔ ﺑﻧﻌم‬
‫إذا‬
‫ﻻ‬
‫ﻧﻌم‬
‫طﺑﯾﺔ ﻣﺗﻣﯾزة؟‬
‫ھل ﻟدﯾك ﻧظﺎم رﻋﺎﯾﺔ طﺑﯾﺔ أو رﻋﺎﯾﺔ‬
‫ﻻ‬
‫ﻧﻌم‬
‫؟‬
‫ﻣن ﺧﻼل ﻣﻘدم ﺧطﺔ اﻟﺗﺄﻣﯾن اﻟﺻﺣﻲ اﻟﺧﺎص ﺑك‬
‫ھل ﻗﻣت ﺑﺗﻘدﯾم ﺷﻛوى أو ﻣظﻠﻣﺔ‬
‫ﻻ‬
‫ﻧﻌم‬
‫ﺗﻠﻘﯾﺗﮭﺎ ﺑﺎﻟﻔﻌل؟‬
‫رﻋﺎﯾﺔ ﺻﺣﯾﺔ‬
‫ﺛﻣن ﺧدﻣﺔ‬
‫رﯾد اﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ‬
‫ھل ﺗ‬
:‫ﺎذﻛر ﻗﺎﺋﻣﺔ ﺑﺗوارﯾﺦ اﻟﺧدﻣﺔ/اﻟﺧدﻣﺎت واﺳم ﻣﻘدم اﻟﺧدﻣﺔ‬
‫ﻓ‬
،‫إذا ﻛﺎﻧت اﻹﺟﺎﺑﺔ ﺑﻧﻌم‬
Page 1 of 3
#100AB
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Arabic Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
‫ﻧﻣوذج اﻟﺷﻛوى‬
‫ﻣراﺟﻌﺔ طﺑﯾﺔ ﻣﺳﺗﻘﻠﺔ‬
‫طﻠب‬
/
‫ﻣﺔ‬
‫ﻣﮭ‬
‫ﻣﻌﻠوﻣﺎت‬
.‫ﺷﻛوى اﻟﻣﺳﺗﮭﻠك ﻣﺟﺎ ﻧ ً ﺎ‬
ً ‫ﻣﺟﺎ ﻧ‬
:‫ﺎ‬
‫/ ﺔ‬
‫اﻟﻣﺳﺗﻘﻠ‬
‫ﺔ‬
‫اﻟطﺑﯾ‬
‫طﻠب اﻟﻣراﺟﻌﺔ‬
‫ﺗﻘدﯾم‬
‫ﺗﺗم ﻋﻣﻠﯾﺔ‬
.‫أﯾﺎم ﻓﻲ اﻟﺣﺎﻻت اﻟطﺑﯾﺔ اﻟﻌﺎﺟﻠﺔ‬
‫، أو‬
‫ﺎ‬
ً ‫ﯾو ﻣ‬
‫ﺧﻼل‬
‫اﻟطﺑﯾﺔ اﻟﻣﺳﺗﻘﻠﺔ‬
‫ﻓﻲ اﻟﻣراﺟﻌﺎت‬
‫ﯾﺗم اﺗﺧﺎذ اﻟﻘرارات‬
:‫ﺳرﯾ ﻌ ً ﺎ‬
7
45
‫. ﺔ‬
‫اﻟﻣﺳﺗﻘﻠ‬
‫ﺔ‬
‫اﻟطﺑﯾ‬
‫اﻟﻣراﺟﻌﺔ‬
‫ﺧﻼل طﻠب‬
‫ﻋﻠﻰ اﻟﺧدﻣﺔ اﻟﻣطﻠوﺑﺔ ﻣن‬
‫ﻣن اﻟﻣرﺿﻰ‬
‫ﺔ ﺋ‬
‫ﻓﻲ اﻟﻣ‬
‫ﺣواﻟﻲ‬
‫ﯾﺣﺻل‬
:‫ﺑﻧﺟﺎح‬
60
:‫وﺑﺷﻛل ﻧﮭﺎﺋﻲ‬
‫وﺗﻘدﯾم اﻟﺧدﻣﺔ ﻓور ً ا‬
‫ﺔ‬
‫اﻟﻣﺳﺗﻘﻠ‬
‫ﺔ‬
‫اﻟطﺑﯾ‬
‫ﻗرار اﻟﻣراﺟﻌﺔ‬
‫ﯾﺟب أن ﯾﻧﻔذ ﻣﻘدم ﺧدﻣﺔ اﻟﺗﺄﻣﯾن اﻟﺻﺣﻲ‬
.
‫اﻟﻣرﯾض‬
‫ﺑﯾﺎﻧﺎت‬
‫ﺳم اﻷوﺳط/اﺳم اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬
‫اﻻ‬
‫اﻷول‬
‫ﺳم‬
‫اﻻ‬
‫ﻏﯾر ذﻟك‬
‫ﻧﺛﻰ‬
‫أ‬
‫ذﻛر‬
:‫اﻟﺟﻧس‬
(‫)ﺷﮭر/ﯾوم/ﺳﻧﺔ‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ ﻣﯾﻼد اﻟﻣرﯾض‬
__________________
‫ﻗﺎﺻر‬
‫اﺳم اﻟواﻟد أو اﻟوﺻﻲ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻌﺑﺋﺔ اﻟﻧﻣوذج ﻟطﻔل‬
‫ﻋﻧوان اﻟﺷﺎرع‬
‫ﺑرﯾدي‬
‫اﻟرﻣز اﻟ‬
‫اﻟوﻻﯾﺔ‬
‫اﻟﻣدﯾﻧﺔ‬
‫ي‬
‫ﺛﺎﻧو‬
‫م اﻟﮭﺎﺗف اﻟ‬
‫رﻗ‬
‫ﻲ‬
‫ﺳﺎﺳ‬
‫ﺎﺗف اﻷ‬
‫رﻗم اﻟﮭ‬
‫اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ‬
‫ﻋﻧوان‬
‫ﻻ‬
‫ﻧﻌم‬
‫ھل ﺗرﻏب ﻓﻲ اﻟﺗواﺻل/ إرﺳﺎل اﻟﻣواﺻﻼت ﻋﻠﻰ ھذا اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ؟‬
‫ﻗم ﻋﺿوﯾﺔ اﻟﻣرﯾض‬
‫ر‬
‫اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ‬
‫اﺳم ﺧطﺔ‬
(‫طﺑﯾﺔ‬
‫اﺳم اﻟﻣﺟﻣوﻋﺔ اﻟطﺑﯾﺔ )ﻓﻲ ﺣﺎل اﻻﻟﺗﺣﺎق ﺑﻣﺟﻣوﻋﺔ‬
‫ﺻﺎﺣب ﻋﻣل‬
‫ﻻ‬
‫ﻧﻌم‬
‫ھل ﺗرﯾد ﻣن ﯾﺳﺎﻋدك ﻓﻲ ﺷﻛواك؟‬
‫ﻧﻣوذج ﻣﺳﺎﻋد ﻣﻔوض‬
" ‫ﻓﺿﻠك ﻗم ﺑﺗﻌﺑﺋﺔ اﻟﻧﻣوذج اﻟﻣرﻓﻖ‬
‫ﻣن‬
‫ﻓ‬
،‫ﻛﺎﻧت اﻹﺟﺎﺑﺔ ﺑﻧﻌم‬
‫إذا‬
"
‫ﻻ‬
‫ﻧﻌم‬
‫؟‬
‫ھل ﻟدﯾك ﻋﺿوﯾﺔ ﻓﻲ‬
Medi-Cal
‫ﻻ‬
‫ﻧﻌم‬
‫ﮭل ﻗﻣت ﺑﺗﻌﺑﺋﺔ ﻧﻣوذج طﻠب اﻧﻌﻘﺎد ﺟﻠﺳﺔ اﺳﺗﻣﺎع ﺣﻛوﻣﯾﺔ ﻋﺎدﻟﺔ؟‬
‫ﻓ‬
،‫ﻛﺎﻧت اﻹﺟﺎﺑﺔ ﺑﻧﻌم‬
‫إذا‬
‫ﻻ‬
‫ﻧﻌم‬
‫طﺑﯾﺔ ﻣﺗﻣﯾزة؟‬
‫ھل ﻟدﯾك ﻧظﺎم رﻋﺎﯾﺔ طﺑﯾﺔ أو رﻋﺎﯾﺔ‬
‫ﻻ‬
‫ﻧﻌم‬
‫؟‬
‫ﻣن ﺧﻼل ﻣﻘدم ﺧطﺔ اﻟﺗﺄﻣﯾن اﻟﺻﺣﻲ اﻟﺧﺎص ﺑك‬
‫ھل ﻗﻣت ﺑﺗﻘدﯾم ﺷﻛوى أو ﻣظﻠﻣﺔ‬
‫ﻻ‬
‫ﻧﻌم‬
‫ﺗﻠﻘﯾﺗﮭﺎ ﺑﺎﻟﻔﻌل؟‬
‫رﻋﺎﯾﺔ ﺻﺣﯾﺔ‬
‫ﺛﻣن ﺧدﻣﺔ‬
‫رﯾد اﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ‬
‫ھل ﺗ‬
:‫ﺎذﻛر ﻗﺎﺋﻣﺔ ﺑﺗوارﯾﺦ اﻟﺧدﻣﺔ/اﻟﺧدﻣﺎت واﺳم ﻣﻘدم اﻟﺧدﻣﺔ‬
‫ﻓ‬
،‫إذا ﻛﺎﻧت اﻹﺟﺎﺑﺔ ﺑﻧﻌم‬
Page 1 of 3
#100AB
(.‫أﺧرى إذا ﻟزم اﻷﻣر‬
‫)ﯾﻣﻛﻧك اﺳﺗﺧدام ورﻗﺔ ﻣﻧﻔﺻﻠﺔ وإرﻓﺎق أي ﻣﺳﺗﻧدات‬
‫ﻣﺷﻛﻠﺗك اﻟﺻﺣﯾﺔ‬
‫ﻻ‬
‫ﻧﻌم‬
‫ﺗﻠﻘﻲ ﺧدﻣﺎت ﻣﺳﺗﻘﺑﻠﯾﺔ؟‬
‫رﯾد ﻣن ﺧطﺗك اﻟﺻﺣﯾﺔ أن ﺗدﻓﻊ ﻣﻘﺎﺑل‬
‫ھل ﺗ‬
(‫ﻓﻲ إﺟﺎﺑﺗك‬
‫ﻣﺎ ھﻲ ﺣﺎﻟﺗك اﻟطﺑﯾﺔ أو ﺗﺷﺧﯾص اﻷطﺑﺎء؟ )ﻣن ﻓﺿﻠك ﻛن ﻣﺣد د ً ا‬
(‫)ﻣن ﻓﺿﻠك ﻛن ﻣﺣد د ً ا ﻓﻲ إﺟﺎﺑﺗك‬
‫ﻣﺎ ھو اﻟﻌﻼج/اﻟﺧدﻣﺎت اﻟطﺑﯾﺔ و/أو اﻷدوﯾﺔ اﻟﺗﻲ ﺗطﻠﺑﮭﺎ؟‬
‫ﻻ‬
‫ﻧﻌم‬
:‫ﺧطﺗك اﻟﺻﺣﯾﺔ ﻋﻼﺟك أو أﺟﻠﺗﮫ أو ﻋدﻟﺗﮫ؟‬
‫ھل رﻓﺿت‬
(‫إذا ﻛﺎﻧت اﻹﺟﺎﺑﺔ ﺑﻧﻌم، ﯾرﺟﻰ اﺧﺗﯾﺎر اﻟﺳﺑب اﻟﻣذﻛور: )اﺧﺗر واﺣ د ًا‬
ً ‫ﻟﯾس طﺎر ﺋ ً ﺎ/ﻋﺎﺟﻼ‬
‫ﺗﺟرﯾﺑﻲ أو اﺳﺗﻛﺷﺎﻓﻲ‬
‫طﺑ ﯾ ً ﺎ‬
‫ﺎ‬
ً ‫ﻟﯾس ﺿرور ﯾ‬
(‫ﻣن ﻓﺿﻠك ﻗم ﺑﺎﻟﺗوﺿﯾﺢ أدﻧﺎه‬
) ‫ﻏﯾرھﺎ‬
‫ﻟﯾﺳت ﻣﯾزة ﺧﺎﺿﻌﺔ ﻟﻠﺗﻐطﯾﺔ‬
.‫ﺷﺎھدوك أو ﻋﺎﻟﺟوك أو ﺗﺎﺑﻌوا ﺣﺎﻟﺗك اﻟطﺑﯾﺔ‬
‫وﻟﯾﺔ أو ﻏﯾرھم ﻣن ﻣﻘدﻣﻲ اﻟﺧدﻣﺔ اﻟذﯾن‬
‫ﺑﺄﺳﻣﺎء وأرﻗﺎم ھواﺗف أطﺑﺎء اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻷ‬
‫ﺿﻊ ﻗﺎﺋﻣﺔ‬
‫ﻻ‬
‫ﻧﻌم‬
‫؟‬
‫ﺧﺎرج اﻟﺷﺑﻛﺔ ﻟﻣﺗﺎﺑﻌﺔ ﺣﺎﻟﺗك اﻟطﺑﯾﺔ‬
‫ﻣن‬
‫ھل ﻗﺎﺑﻠت أي ﻣن ﻣﻘدﻣﻲ اﻟﺧدﻣﺔ‬
.‫ﻣﻊ ھذا اﻟﻧﻣوذج‬
‫ﻣن ﻓﺿﻠك ﻗم ﺑﺈرﻓﺎق اﻟﺗﻘﺎرﯾر اﻟطﺑﯾﺔ‬
‫ﻓ‬
،‫إذا ﻛﺎﻧت اﻹﺟﺎﺑﺔ ﺑﻧﻌم‬
‫ﻓﺎﺗورة‬
‫أو وﺟود‬
‫. ﻋﻠﻰ ﺳﺑﯾل اﻟﻣﺛﺎل، وﺿﺢ إذا ﻣﺎ ﻛﺎﻧت اﻟﻣﺷﻛﻠﺔ ﺗﺗﻣﺛل ﻓﻲ رﻓض ﺗوﻓﯾر اﻟﻌﻼج‬
‫ﺔ‬
‫اﻟﺻﺣﯾ‬
‫اﻟﺧطﺔ‬
‫ﻣﻘدم‬
‫ﺑﺎﺧﺗﺻﺎر، ﺻف اﻟﻣﺷﻛﻠﺔ اﻟﺗﻲ ﺗواﺟﮭﮭﺎ ﻣﻊ‬
.‫أﻟﻐت ﺗﻐطﯾﺗك‬
‫اﻟﺻﺣﯾﺔ‬
‫ﻏﯾر ﻣدﻓوﻋﺔ أو ﺻﻌوﺑﺔ اﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ ﻣوﻋد أو دواء أو إذا ﻛﺎﻧت اﻟﺧطﺔ‬
‫ﺗﻔوﯾض طﺑﻲ‬
‫ﻧﻣوذج‬
‫/ ﺔ‬
‫اﻟﻣﺳﺗﻘﻠ‬
‫ﺔ‬
‫اﻟطﺑﯾ‬
‫ﻣراﺟﻌﺔ‬
‫ﻣن اﻟﻘﺳم اﻻطﻼع ﻋﻠﻰ ﻧﻣوذج اﻟ‬
‫طﻠب‬
‫أ و‬
‫. ﺔ‬
‫اﻟﺻﺣﯾ‬
‫ﺗﻲ‬
‫رار ﺣول ﺧط‬
‫اﺗﺧﺎذ ﻗ‬
(‫)اﻟﻘﺳم‬
‫طﻠب ﻣن ﻗﺳم إدارة اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ‬
‫أ‬
،‫ﻟﻣﻘدﻣﻲ اﻟﺧدﻣﺔ‬
‫ﺳﻣﺢ‬
‫أ و‬
.‫وى ﻟدى ﻗﺳم إدارة اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ‬
‫ﺎ‬
‫ﺷﻛ‬
‫اﻟ‬
‫أو ﻋﻣﻠﯾﺔ‬
‫ﺔ‬
‫ﻣﺳﺗﻘﻠ‬
‫ﺔ‬
‫طﺑﯾ‬
‫ﻣراﺟﻌﺔ‬
‫ﻋﻠﻰ‬
‫ﻛوى ﻟﺗﺣدﯾد إذا ﻣﺎ ﻛﺎﻧت ﺷﻛواي ﻣؤھﻠﺔ ﻟﻠﺣﺻول‬
‫اﻟﺷ‬
‫ﻘﺎرﯾر ﻋﻠﻰ اﻟﺳﺟﻼت اﻟطﺑﯾﺔ‬
‫وﻗد ﺗﺷﺗﻣل ھذه اﻟﺗ‬
.‫ﻟﻛﺷف ﻋن ﺗﻘﺎرﯾري وﺑﯾﺎﻧﺎﺗﻲ اﻟطﺑﯾﺔ ﻟﻌرض ﻗﺿﯾﺗﻲ‬
‫ا‬
‫اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑﻲ‬
‫ﺗﺄﻣﯾن اﻟﺻﺣﻲ‬
‫ن واﻟﺣﺎﻟﯾﯾن، وﺧطﺔ اﻟ‬
‫اﻟﺳﺎﺑﻘﯾ‬
‫وﻗد ﺗﺷﻣل ھذه اﻟﺗﻘﺎرﯾر‬
.‫وﻓﯾروس ﻧﻘص اﻟﻣﻧﺎﻋﺔ وﺗﻘﺎرﯾر اﻟﺗﺻوﯾر اﻟﺗﺷﺧﯾﺻﻲ وﻏﯾرھﺎ ﻣن اﻟﺳﺟﻼت اﻟﻣﺗﻌﻠﻘﺔ ﺑﺣﺎﻟﺗﻲ‬
‫ﺔ وﺗﻌﺎطﻲ اﻟﻣﺧدرات‬
‫ﻌﻘﻠﯾ‬
‫ﺣﺎﻟﺔ اﻟ‬
‫وﺗﻘﺎرﯾر اﻟ‬
‫ﺗﺄﻣﯾن اﻟﺻﺣﻲ‬
‫ﻣﻘدﻣﻲ ﺧطﺔ اﻟ‬
‫إﻟﻰ‬
‫وإرﺳﺎﻟﮭﺎ‬
‫ﺎﺳﺗﻌراض ھذه اﻟﺗﻘﺎرﯾر واﻟﺑﯾﺎﻧﺎت‬
‫ﺑ‬
‫ﻠﻘﺳم‬
‫ﻟ‬
‫ﺳﻣﺢ‬
‫أ‬
‫ﻣن اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﻣﺗﻌﻠﻘﺔ ﺑﺣﺎﻟﺗﻲ. و‬
‫أﯾ ﺿ ً ﺎ ﺳﺟﻼت ﻏﯾر طﺑﯾﺔ وﻏﯾرھﺎ‬
‫. ﻋﻠﻰ ﺳﺑﯾل اﻟﻣﺛﺎل، ﺳﻣﺢ اﻟﻘﺎﻧون‬
‫ھذا اﻹذن ﺑﻌد ﻣرور ﺳﻧﺔ واﺣدة ﻣن اﻟﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻣوﺿﺢ أدﻧﺎه، ﺑﺎﺳﺗﺛﻧﺎء ﻣﺎ ﯾﺳﻣﺢ ﺑﮫ اﻟﻘﺎﻧون‬
‫ﮭﻲ ﻣدة ﺻﻼﺣﯾﺔ‬
‫اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑﻲ. وﺳﺗﻧﺗ‬
‫أ ُ و‬
‫اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﻣﻘدﻣﺔ‬
‫ﻗر ﺑﺄن ﺟﻣﯾﻊ‬
.‫. وﯾﻣﻛﻧﻧﻲ أن أﻧﮭﻲ ﻣدة ﺻﻼﺣﯾﺔ اﻹذن ﻓﻲ وﻗت أﻗرب إذا ﻛﻧت ارﻏب ﻓﻲ ذﻟك‬
‫ﺎﻻﺳﺗﻣرار ﻓﻲ اﺳﺗﺧدام ﺑﯾﺎﻧﺎﺗﻲ داﺧﻠ ﯾ ً ﺎ‬
‫ﺑ‬
‫ﻘﺳم‬
‫ﻠ ﻟ‬
‫ﻓﻲ ھذا اﻟﻣﺳﺗﻧد ﺣﻘﯾﻘﯾﺔ‬
.
(‫اﺳم اﻟﻣرﯾض أو واﻟده )ﺑﺣروف واﺿﺣﺔ‬
‫اﻟﺗﺎرﯾﺦ‬
‫ﻟﻣرﯾض أو واﻟدﯾﮫ‬
‫ﺗوﻗﯾﻊ ا‬
.‫ﯾرﺟﻰ اﻻطﻼع ﻋﻠﻰ ورﻗﺔ اﻟﺗﻌﻠﯾﻣﺎت ﻷي ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﺣول إرﺳﺎل اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ واﻟﻔﺎﻛس‬
Page 2 of 3
#100AB
‫ﻟﻠﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻹﺣﺻﺎﺋﯾﺔ‬
‫ﻓﻲ ﺗﺣدﯾد أﻧﻣﺎط اﻟﻣﺷﻛﻼت. وﯾﺧول ﻣﯾﺛﺎق اﻟﺻﺣﺔ واﻟﺳﻼﻣﺔ اﻟﻣﺎدة‬
‫ﻘﺳم‬
‫اﻟ‬
‫ﻟﮭذه اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت‬
‫ﺗﺎﻟﯾﺔ ﺑﺷﻛل ﺗطوﻋﻲ؛ ﺳﯾﺳﺎﻋد ﺗﻘدﯾﻣك‬
‫ﻣﻧك ﺗوﻓﯾر اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟ‬
‫ﯾرﺟﻰ‬
‫اﻟﺧﺎص‬
‫. وإﻋطﺎء ھذه اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت ھو أﻣر اﺧﺗﯾﺎري وﻟن ﯾؤﺛر ﻋﻠﻰ اﻟﻘرار‬
‫ﻠﺣﺻول ﻋﻠﻰ ھذه اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت ﻟﻸﻏراض اﻟﺑﺣﺛﯾﺔ واﻹﺣﺻﺎﺋﯾﺔ‬
‫ﻟ‬
‫ﻘﺳم‬
‫اﻟ‬
1374.30
.‫ي ﺷﻛل ﻣن اﻷﺷﻛﺎل‬
‫ﺄ‬
‫واﻟﺷﻛوى ﺑ‬
‫ﺔ‬
‫اﻟﻣﺳﺗﻘﻠ‬
‫ﺔ‬
‫اﻟطﺑﯾ‬
‫ﻣراﺟﻌﺔ‬
‫ﺎﻟ ﺑ‬
:‫ﺳﺎﺳﯾﺔ‬
‫ﻟﻐﺔ اﻟﺗﺣدث اﻷ‬
‫ﻧﻌم‬
‫ھل ﺗرﻏب ﻓﻲ أن ﻧﺗواﺻل/ ﻧﺗراﺳل ﻣﻌك ﺑﻠﻐﺗك اﻷﺳﺎﺳﯾﺔ؟‬
‫اﻟﻌرق‬
/‫اﻷﺻل‬
:
Page 3 of 3
#100AB
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
AUTHORIZED ASSISTANT FORM – Arabic Clarify
DMHC 20-160
New: 04/06 Rev: 08/18
‫ﻣﻔوض‬
‫ﻣﺳﺎﻋد‬
‫طﻠب‬
‫ﻧﻣوذج‬
‫ب‬
‫" و‬
" ‫" أ‬
‫ﯾن ﺗ‬
‫ل اﻟﻔﻘر‬
‫ﻓﺄﻛﻣ‬
،‫أو اﻟﺷﻛوى‬
‫ﺔ‬
‫اﻟﻣﺳﺗﻘﻠ‬
‫ﺔ‬
‫اﻟطﺑﯾ‬
‫طﻠب اﻟﻣراﺟﻌﺔ‬
‫إذا ﻛﻧت ﺗرﯾد إﻋطﺎء اﻷذن ﻟﺷﺧص آﺧر ﻟﻣﺳﺎﻋدﺗك ﻓﻲ ﺗﻘدﯾم‬
"
(‫)ﯾﺟب أن ﯾوﻗﻊ ﻛﻼ اﻟطرﻓﯾن ﻋﻠﻰ اﻟﻧﻣوذج‬
.‫ﻓﯾﻣﺎ ﯾﻠﻲ‬
‫ھذا‬
‫اﻟﻣراﺟﻌﺔ اﻟطﺑﯾﺔ اﻟﻣﺳﺗﻘﻠﺔ/اﻟﺷﻛوى‬
‫طﻠب‬
‫ﺑﺗﻌﺑﺋﺔ ﻧﻣوذج‬
‫ﻟﺷرﻋﯾﯾن وﺗﻘوم‬
‫ﺎء ا‬
‫إذا ﻛﻧت أﺣد اﻟواﻟدﯾن أو اﻷوﺻﯾ‬
(
)
IMR/Complaint
‫ﻧﯾﺎﺑ ﺔ ً ﻋن طﻔل ﺗﺣت‬
.‫ﻼ ﯾﺗوﺟب ﻋﻠﯾك اﺳﺗﻛﻣﺎل اﻟﻧﻣوذج اﻟﺗﺎﻟﻲ‬
‫ﻓ‬
،‫ﺳﻧﺔ‬
18
ً ‫أو اﻟﺷﻛوى ﻧﯾﺎﺑ ﺔ‬
‫ﻋن ﻣرﯾض ﻻ ﯾﻣﻛﻧﮫ اﺳﺗﻛﻣﺎل ھذا اﻟﻧﻣوذج ﺑﻧﻔﺳﮫ ﺳوا ء ً ﻷن‬
‫ﺔ‬
‫اﻟﻣﺳﺗﻘﻠ‬
‫ﺔ‬
‫اﻟطﺑﯾ‬
‫طﻠب اﻟﻣراﺟﻌﺔ‬
‫ﺗﻘوم ﺑﺗﻌﺑﺋﺔ ﻧﻣوذج‬
‫إذا ﻛﻧت‬
‫وﯾرﺟﻰ‬
.‫ﻣرﯾض، ﯾرﺟﻰ ﻣﻧك اﺳﺗﻛﻣﺎل اﻟﻔﻘرة ب ﻓﻘط‬
‫ﻟ‬
‫وﻟدﯾك اﻟﺳﻠطﺔ اﻟﻘﺎﻧوﻧﯾﺔ ﻟﻠﺗﺻرف ﻧﯾﺎﺑﺔ ﻋن ھذا ا‬
،
‫ﻋﺎﺟز أو ﻏﯾر ﻗﺎدر‬
‫اﻟﻣرﯾض‬
‫اﻟﺗوﻛﯾل اﻟرﺳﻣﻲ اﻟﺧﺎص ﺑﺎﺗﺧﺎذ ﻗرارات اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟطﺑﯾﺔ أو ﻏﯾرھﺎ ﻣن اﻟوﺛﺎﺋﻖ اﻟﺗﻲ ﺗﺛﺑت أﺣﻘﯾﺗك ﻓﻲ اﺗﺧﺎذ‬
‫رﻓﺎق ﻧﺳﺧﺔ ﻣن‬
‫إ‬
‫ﻣﻧك أﯾ ﺿ ً ﺎ‬
.‫اﻟﻘرار ﻧﯾﺎﺑ ﺔ ً ﻋن اﻟﻣرﯾض‬
‫اﻟﻣرﯾض‬
‫ﯾﻛﻣﻠﮫ‬
:‫أ‬
‫اﻟﺟزء‬
‫اﻟﻣﻘدﻣﺔ إﻟﻰ‬
‫ﺔ أو اﻟﺷﻛوى‬
‫اﻟﻣﺳﺗﻘﻠ‬
‫ﺔ‬
‫اﻟطﺑﯾ‬
‫ﻧﻣوذج طﻠب اﻟﻣراﺟﻌﺔ‬
‫ﻣﺳﺎﻋدﺗﻲ ﻓﻲ ﺗﻌﺑﺋﺔ‬
‫ﺳﻣﺢ ﻟﻠﺷﺧص اﻟﻣذﻛور اﺳﻣﮫ ﻓﻲ اﻟﻔﻘرة ب أدﻧﺎه‬
‫أ‬
‫ـ‬
‫ﺳﻣﺢ ﻟ‬
‫. وأ‬
(‫)اﻟﻘﺳم‬
‫ﻗﺳم إدارة اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ‬
(
Department
( )
)
Department of Managed Health Care
‫اﻟﺑﯾﺎﻧﺎت ﺣول ﺣﺎﻟﺗﻲ اﻟطﺑﯾﺔ واﻟرﻋﺎﯾﺔ ﻣﻊ اﻟﺷﺧص‬
‫ﻣﺷﺎرﻛﺔ‬
‫ﺑ‬
‫( ﺔ‬
‫اﻟﻣﺳﺗﻘﻠ‬
‫ﺔ‬
‫اﻟطﺑﯾ‬
‫اﻟﻣراﺟﻌﺔ‬
‫ﻋﻣل‬
‫ﻓرﯾﻖ‬
‫و‬
(‫)اﻟﻘﺳم‬
)
IMR
Department
‫وﺗﻌﺎطﻲ اﻟﻛﺣول أو‬
‫اﻟﻣﻧﺎﻋﺔ‬
‫ﻧﻘص‬
‫ﺳﺟﻼت ﺣول اﻟﺻﺣﺔ اﻟﻌﻘﻠﯾﺔ وﻋﻼج أو اﺧﺗﺑﺎرات ﻓﯾروس‬
‫اﻟﻣذﻛور أدﻧﺎه. وﻗد ﺗﺷﻣل ھذه اﻟﺑﯾﺎﻧﺎت‬
.‫اﻟﻣﺧدرات وﻏﯾرھﺎ ﻣن ﺑﯾﺎﻧﺎت اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟطﺑﯾﺔ‬
‫أو اﻟﺷﻛوى ﻓﻘط ھﻲ اﻟﺗﻲ ﺳﯾﺗم ﻣﺷﺎرﻛﺗﮭﺎ‬
‫ﺔ‬
‫اﻟﻣﺳﺗﻘﻠ‬
‫ﺔ‬
‫اﻟطﺑﯾ‬
‫ﺎﻟﻣراﺟﻌﺔ‬
‫ﺗﻔﮭم أن اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت ذات اﻟﺻﻠﺔ ﺑ‬
‫أ‬
.
. ً ‫ﺳﺄﻟﺗزم ﺑﻔﻌل ذﻟك ﻛﺗﺎﺑ ﺔ‬
‫ﻓ‬
،‫ھﺎ‬
‫ء‬
‫ردت إﻟﻐﺎ‬
‫أ‬
‫وإذا‬
.‫ﻟﻐﺎﺋﮭﺎ‬
‫ة ﻛﺎﻧت ﺗطوﻋﯾﺔ، واﺣﺗﻔظ ﺑﺎﻟﺣﻖ ﻓﻲ إ‬
‫ﻣواﻓﻘﺗﻲ ﻋﻠﻰ ھذه اﻟﻣﺳﺎﻋد‬
____________________________ (‫اﺳم اﻟﻣرﯾض )ﺑﺣروف واﺿﺣﺔ‬
‫اﻟﺗﺎرﯾﺦ‬
‫رﯾض‬
‫ﺗوﻗﯾﻊ اﻟﻣ‬
‫ﻟﻠﻣرﯾض‬
‫اﻟﻣﺳﺎﻋد‬
‫اﻟﺷﺧص‬
‫ﯾﻛﻣﻠﮫ‬
:‫ب‬
‫اﻟﺟزء‬
‫اﻟﺷﺧص اﻟﻣﺳﺎﻋد‬
‫اﺳم‬
‫ﻗﯾﻊ اﻟﺷﺧص اﻟﻣﺳﺎﻋد‬
‫ﺗو‬
‫اﻟﻌﻧوان‬
‫اﻟرﻣز اﻟﺑرﯾدي‬
‫ﻟوﻻﯾﺔ‬
‫ا‬
‫اﻟﻣدﯾﻧﺔ‬
‫ﻘراﺑﺔ ﻣﻊ اﻟﻣرﯾض‬
‫اﻟ‬
‫ﻲ‬
‫رﺋﯾﺳ‬
‫اﻟﮭﺎﺗف اﻟ‬
‫رﻗم‬
Page 1 of 2
#100AB
‫ي‬
‫ﺛﺎﻧو‬
‫اﻟﮭﺎﺗف اﻟ‬
‫رﻗم‬
‫ﻋﻧوان اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ‬
.‫اﻟذي ﯾﺧوﻟﻧﻲ اﺗﺧﺎذ ﻗرارات اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟطﺑﯾﺔ أو ﻏﯾرھﺎ ﻣن اﻟﻣﺳﺗﻧدات اﻟﻘﺎﻧوﻧﯾﺔ‬
‫ﻲ‬
‫رﻓﺎق ﻧﺳﺧﺔ ﻣن اﻟﺗوﻛﯾل اﻟﻘﺎﻧوﻧ‬
‫إ‬
‫ﺗم‬
Page 2 of 2
#100AB