Form DMHC20-224 "Independent Medical Review (Imr) Application/Complaint Form" - California (Armenian)

This is a legal form that was released by the California Department of Managed Health Care - a government authority operating within California.

The document is provided in Armenian. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on August 1, 2018;
  • The latest edition provided by the California Department of Managed Health Care;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Spanish;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form DMHC20-224 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Managed Health Care.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DMHC20-224 "Independent Medical Review (Imr) Application/Complaint Form" - California (Armenian)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.4 / 5) 34 votes
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Armenian Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
Ա
(IMR)
ՆԿԱԽ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԵՐԱՆԱՅՄԱՆ
ԴԻՄՈՒՄ
ԱՆԳԱՏԻ ՁԵՎԱԹՈՒՂԹ
ԿԱՐԵՎՈՐ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ
Կարող եք ձեր IMR Application/Complaint Form-ը ներկայացնել առցանց՝ www.HealthHelp.ca.gov հասցեով
 ԱՆՎՃԱՐ՝ IMR/Գանգատի գործընթացն անվճար է:
 ԱՐԱԳ՝ IMR-ների վերաբերյալ որոշումները սովորաբար կայացվում են 45 օրվա ընթացքում, կամ 7 օրվա
ընթացքում, եթե առողջական խնդիրը հրատապ է:
 ԲԱՐԵՀԱՋՈՂ՝ Հիվանդների մոտ 60% IMR-ի միջոցով ստանում են հայցվող ծառայությունը:
 ՎԵՐՋՆԱԿԱՆ՝ Առողջապահական ծրագրերը պետք է հետևեն IMR-ի որոշմանը և արագորեն տրամադրեն
ծառայությունը:
Հ
ԻՎԱՆԴԻ ՏՎՅԱԼՆԵՐ
Անուն
Միջին անվան սկզբնատառ _____ Ազգանուն
Հիվանդի ծննդյան ամսաթիվ (աա/օօ/տտտտ)՝ __________________ Սեռ՝
Արական
Իգական
Այլ
Ծնողի կամ խնամակալի անուն, եթե լրացնում է անչափահաս երեխայի համար
Փողոցի հասցե
Քաղաք
Նահանգ
Փոստային կոդ
Առաջնային հեռախոսահամար
Երկրորդական հեռախոսահամար
Էլ. փոստի հասցե
Ցանկանու՞մ եք, որ այս էլ. փոստի հասցեին հաղորդագրություն/նամակագրություն ուղարկվի:
Այո
Ոչ
Առողջապահական ծրագրի անվանում
______ Հիվանդի անդամակցության համար
Բժշկական խմբի անվանում (եթե բժշկական խմբում է)
Գործատու
Ցանկանու՞մ եք, որ որևէ մեկն օգնի ձեզ ձեր գանգատի հետ կապված:
Այո Ոչ
Եթե այո, խնդրում ենք լրացնել կցված «Լիազորված օգնականի ձևաթուղթը»:
Medi-Cal ունե՞ք:
Այո
Ոչ
Եթե այո, լրացրե՞լ եք Նահանգային արդար լսման խնդրանքը:
Այո
Ոչ
Medicare կամ Medicare Advantage ունե՞ք:
Այո
Ոչ
Գանգատ կամ բողոք ներկայացրե՞լ եք ձեր առողջապահական ծրագրին:
Այո
Ոչ
Page 1 of 3
#100AR
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Armenian Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
Ա
(IMR)
ՆԿԱԽ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԵՐԱՆԱՅՄԱՆ
ԴԻՄՈՒՄ
ԱՆԳԱՏԻ ՁԵՎԱԹՈՒՂԹ
ԿԱՐԵՎՈՐ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ
Կարող եք ձեր IMR Application/Complaint Form-ը ներկայացնել առցանց՝ www.HealthHelp.ca.gov հասցեով
 ԱՆՎՃԱՐ՝ IMR/Գանգատի գործընթացն անվճար է:
 ԱՐԱԳ՝ IMR-ների վերաբերյալ որոշումները սովորաբար կայացվում են 45 օրվա ընթացքում, կամ 7 օրվա
ընթացքում, եթե առողջական խնդիրը հրատապ է:
 ԲԱՐԵՀԱՋՈՂ՝ Հիվանդների մոտ 60% IMR-ի միջոցով ստանում են հայցվող ծառայությունը:
 ՎԵՐՋՆԱԿԱՆ՝ Առողջապահական ծրագրերը պետք է հետևեն IMR-ի որոշմանը և արագորեն տրամադրեն
ծառայությունը:
Հ
ԻՎԱՆԴԻ ՏՎՅԱԼՆԵՐ
Անուն
Միջին անվան սկզբնատառ _____ Ազգանուն
Հիվանդի ծննդյան ամսաթիվ (աա/օօ/տտտտ)՝ __________________ Սեռ՝
Արական
Իգական
Այլ
Ծնողի կամ խնամակալի անուն, եթե լրացնում է անչափահաս երեխայի համար
Փողոցի հասցե
Քաղաք
Նահանգ
Փոստային կոդ
Առաջնային հեռախոսահամար
Երկրորդական հեռախոսահամար
Էլ. փոստի հասցե
Ցանկանու՞մ եք, որ այս էլ. փոստի հասցեին հաղորդագրություն/նամակագրություն ուղարկվի:
Այո
Ոչ
Առողջապահական ծրագրի անվանում
______ Հիվանդի անդամակցության համար
Բժշկական խմբի անվանում (եթե բժշկական խմբում է)
Գործատու
Ցանկանու՞մ եք, որ որևէ մեկն օգնի ձեզ ձեր գանգատի հետ կապված:
Այո Ոչ
Եթե այո, խնդրում ենք լրացնել կցված «Լիազորված օգնականի ձևաթուղթը»:
Medi-Cal ունե՞ք:
Այո
Ոչ
Եթե այո, լրացրե՞լ եք Նահանգային արդար լսման խնդրանքը:
Այո
Ոչ
Medicare կամ Medicare Advantage ունե՞ք:
Այո
Ոչ
Գանգատ կամ բողոք ներկայացրե՞լ եք ձեր առողջապահական ծրագրին:
Այո
Ոչ
Page 1 of 3
#100AR
Դուք ցանկանու՞մ եք վճարում ստանալ արդեն իսկ ստացված ծառայության համար:
Այո
Ոչ
Եթե այո, թվարկեք ծառայության ամսաթիվ(եր)ը և մատակարարի անունը՝
(Առանձին թերթ օգտագործեք և կցեք այլ փաստաթղթեր, եթե
ՁԵՐ ԱՌՈՂՋԱԿԱՆ ԽՆԴԻՐԸ
հարկավոր է):
Դուք ցանկանու՞մ եք, որ ձեր առողջապահական ծրագիրը վճարի ապագա ծառայությունների համար:
Այո
Ոչ
Ի՞նչ է ձեր բժշկական վիճակը կամ բժշկի ախտորոշումը: (Խնդրում ենք մանրամասնել)
Ի՞նչ բժշկական բուժում(ներ)/ծառայություն(ներ) և/կամ դեղամիջոց(ներ) եք դուք խնդրում: (Խնդրում ենք մանրամասնել)
Արդյո՞ք ձեր
առողջապահական ծրագիրը մերժել, հետաձգել կամ փոխել է ձեր բուժումը:
Այո
Ոչ
Եթե այո, խնդրում ենք նշել տրված պատճառաբանությունը՝
(նշեք մեկը)
Բժշկական տեսակետից անհրաժեշտ չէ
Փորձառական կամ հետազոտական է
Շտապ օգնություն պահանջող/հրատապ չէ
Ապահովագրված նպաստ չէ
Այլ (խնդրում ենք բացատրել ներքևում)
Նշեք ձեր առաջնային խնամքի բժշկի և ձեր այցելած, ձեզ բուժած կամ ձեր վիճակի մասին ձեզ հետ խորհրդակցած այլ
մատակարարների անունը և հեռախոսահամարը:
Ձեր վիճակի համար այցելե՞լ եք ցանցից դուրս մատակարարների:
Այո
Ոչ
Եթե այո, խնդրում ենք կցել բժշկական արձանագրություններն այս ձևաթղթին:
Համառոտ նկարագրեք ձեր առողջապահական ծրագրի հետ ձեր ունեցած խնդիրը: Օրինակ, բացատրեք, եթե խնդիրը
կայանում է մերժված բուժման, չվճարված հայցի, ժամադրություն կամ դեղորայք ստանալու դժվարության մեջ, կամ
եթե ձեր ապահովագրումը դադարեցվել է առողջապահական ծրագրի կողմից:
ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԲԱՑԱՀԱՅՏՈՒՄ
Ես խնդրում եմ, որ Department of Managed Health Care-ը (Կառավարվող առողջապահական խնամքի բաժանմունք)
(Բաժանմունք) որոշում կայացնի իմ առողջապահական ծրագրի հետ ունեցած իմ խնդրի վերաբերյալ: Ես խնդրում եմ,
որ Բաժանմունքը վերանայի իմ Independent Medical Review (IMR) Application/Complaint Form-ը (Անկախ բժշկական
վերանայման (IMR) դիմում/Գանգատի ձևաթուղթ), որպեսզի որոշի, եթե իմ գանգատը որակավորվում է IMR կամ
Բաժանմունքի Գանգատի գործընթացի համար: Ես թույլ եմ տալիս իմ անցյալ կամ ներկա մատակարարներին և իմ
ծրագրին բացահայտել իմ բժշկական արձանագրությունները և տվյալներն՝ այս խնդիրը վերանայելու նպատակով:
Այս արձանագրությունները կարող են ներառել բժշկական, հոգեկան առողջության, թմրանյութերի չարաշահման,
Page 2 of 3
#100AR
ՄԻԱՎ-ի, ախտորոշիչ պատկերման զեկույցներ և այլ արձանագրություններ, որոնք վերաբերում են իմ գործին: Այս
արձանագրությունները կարող են նաև ներառել ոչ բժշկական արձանագրություններ և այլ տվյալներ, որոնք
վերաբերում են իմ գործին: Ես թույլ եմ տալիս, որ Բաժանմունքը վերանայի այս արձանագրությունները և տվյալները,
և ուղարկի դրանք իմ ծրագրին: Իմ լիազորումը կավարտվի ներքոնշյալ ամսաթվից մեկ տարի անց, բացի՝ ինչպես
թույլատրվում է օրենքով: Օրինակ, օրենքը թույլ է տալիս Բաժանմունքին ներքին կարգով շարունակել օգտագործել իմ
տվյալները: Եթե ցանկանամ, ես կարող եմ ավելի շուտ դադարեցնել իմ թույլտվությունը: Այս թերթիկում իմ կողմից
տրամադրված բոլոր տվյալները ճշմարիտ են:
Հիվանդի կամ ծնողի անուն (տպատառերով) ___________________________________________________________________
Հիվանդի կամ ծնողի ստորագրություն
Ամսաթիվ
Խնդրում ենք կարդալ հրահանգների թերթիկը՝ փոստով կամ ֆաքսով ուղարկելու տեղեկության համար:
ՎԻՃԱԿԱԳՐԱԿԱՆ ՏԵՂԵԿԱՏՎՈՒԹՅՈՒՆ
Ձեզ խնդրում են կամավոր կերպով ներկայացնել հետևյալ տեղեկությունը: Այս տեղեկության տրամադրումը կօգնի
Բաժանմունքին սահմանել խնդիրների տիպարները: Առողջապահության և ապահովության մասին օրենքի մաս
1374.30 թույլ է տալիս Բաժանմունքին ստանալ այս տեղեկությունը հետազոտական և վիճակագրական
նպատակներով: Այս տեղեկության տրամադրումը կամավոր է, և որևէ կերպ չի ազդի IMR կամ գանգատի որոշման
վրա:
Խոսելու առաջնային լեզուն՝
____________
Ցանկանու՞մ եք, որ մենք հաղորդակցվենք/նամակներ ուղարկենք ձեզ ձեր առաջնային լեզվով:
Այո
Ռասա/էթնիկական ծագում
____________
Page 3 of 3
#100AR
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
AUTHORIZED ASSISTANT FORM – Armenian Clarify
DMHC 20-160
New: 04/06 Rev: 08/18
Լ
ԻԱԶՈՐՎԱԾ ՕԳՆԱԿԱՆԻ ՁևԱԹՈՒՂԹ
Եթե ցանկանում եք որևէ այլ անձի թույլ տալ, որ նա օգնի ձեզ Անկախ բժշկական
վերանայման (Independent Medical Review, IMR) կամ գանգատի հետ կապված, լրացրեք
Մաս Ա-ն և Բ-ն ներքևում: (Երկու կողմերը պետք է ստորագրեն այս ձևաթուղթը)
Եթե դուք ծնող եք կամ օրինական խնամակալ, որը լրացնում է
այս IMR/Complaint
Form-ը
(IMR /Գանգատի ձևաթուղթ) 18 տարեկան չլրացած երեխայի համար, ապա ձեզ հարկավոր
չէ լրացնել այս ձևաթուղթը:
Եթե դուք լրացնում եք այս IMR կամ գանգատը մի հիվանդի համար, որը չի կարող լրացնել
այս ձևաթուղթը, քանի որ հիվանդն անիրավազոր է կամ անկարող, և դուք իրավական
լիազորում ունեք այս հիվանդի անունից հանդես գալու համար, խնդրում ենք լրացնել
միայն Մաս Բ-ն: Կցեք նաև առողջապահական խնամքի մասին որոշումներ կայացնելու
լիազորագիրը կամ այլ փաստաթղթեր, որոնք ասում են, որ դուք կարող եք որոշումներ
կայացնել այս հիվանդի փոխարեն:
ՄԱՍ Ա. ԼՐԱՑՎՈՒՄ Է ՀԻՎԱՆԴԻ ԿՈՂՄԻՑ
Ես թույլ եմ տալիս ներքևում՝ Մաս Բ-ում, նշված անձին օգնել ինձ ներկայացնել իմ IMR կամ
գանգատը Department of Managed Health Care (Կառավարվող առողջապահական խնամքի
բաժանմունք) (Բաժանմունք): Ես թույլ եմ տալիս Բաժանմունքին
և IMR անձնակազմին
կիսել իմ բժշկական վիճակ(ներ)ի և խնամքի մասին տվյալները ներքոնշյալ անձի հետ: Այս
տեղեկատվությունը կարող է ներառել հոգեկան առողջության բուժման, ՄԻԱՎ բուժման կամ
ստուգման, ալկոհոլի կամ դեղերի բուժման կամ այլ առողջապահական խնամքի մասին
տեղեկություններ:
Ես հասկանում եմ, որ կիսվելու է միայն իմ IMR-ին կամ գանգատին վերաբերվող
տեղեկությունը:
Այս աջակցության իմ հավանությունը կամավոր է, և ես իրավունք ունեմ դադարեցնել այն:
Եթե ես այն դադարեցնեմ, ես պետք է դա գրավոր անեմ:
Հիվանդի անուն (տպատառերով) _____________________________________________________
Հիվանդի ստորագրություն
Ամսաթիվ
ՄԱՍ Բ. ԼՐԱՑՎՈՒՄ Է ՀԻՎԱՆԴԻՆ ՕԳՆՈՂ ԱՆՁԻ ԿՈՂՄԻՑ
Օգնող անձի անուն (տպատառերով)
Օգնող անձի ստորագրություն
Page 1 of 2
#100AR
Հասցե
Քաղաք
Նահանգ
Փոստային կոդ
Հարաբերությունը հիվանդին
Առաջնային հեռախոսահամար
Երկրորդական հեռախոսահամար
Էլ. փոստի հասցե
 Ներփակված է առողջապահական խնամքի մասին որոշումներ կայացնելու իմ
լիազորագիրը կամ այլ իրավական փաստաթուղթ:
Page 2 of 2
#100AR