Form DMHC20-224 "Independent Medical Review (Imr) Application/Complaint Form" - California (Thai)

This is a legal form that was released by the California Department of Managed Health Care - a government authority operating within California.

The document is provided in Thai. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on August 1, 2018;
  • The latest edition provided by the California Department of Managed Health Care;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Spanish;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form DMHC20-224 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Managed Health Care.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DMHC20-224 "Independent Medical Review (Imr) Application/Complaint Form" - California (Thai)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.6 / 5) 86 votes
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Thai Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
I
M
R
(IMR) A
/C
F
NDEPENDENT
EDICAL
EVIEW
PPLICATION
OMPLAINT
ORM
ข้ อ มู ล ส ํ า ค ัญ
ท ่ า นสามารถส ่ ง แบบฟอร ์ ม IMR Application/Complaint Form ของท่ า นได้ ท างออนไลน์ ท ี ่ :
www.HealthHelp.ca.gov
 ฟรี : กระบวนการ IMR/Complaint ไม่ เ ส ี ย ค่ า ใช ้ จ่ า ย
 รวดเร ็ ว : โดยปกติ ผลการตั ด ส ิ น IMR จะออกภายใน 45 ว ั น หร ื อ ภายใน 7 วั น หากปั ญ หาสุ ข ภาพมี ค วามเร่ ง ด่ ว น
 ส ํ า เร็ จ ผล: ประมาณ 60 เปอร์ เ ซ ็ น ต์ ข องผู ้ป่ วยได ้รั บ บริ ก ารที ่ ร ้องขอผ่ า น IMR
 ช ี ้ ข าด: แผนสขภาพต ้องปฏิ บ ั ต ิ ต ามคํ า ตั ด ส ิ น IMR และให ้บริ ก ารโดยทั น ที
ข ้ อ ม ู ล ผ ู ้ ป ่ วย
ช ื ่ อ ต ้น
ช ื ่ อ ย่ อ กลาง
นามสก ุ ล
ว ั น เด ื อ นป ี เ ก ิ ด ของผ ู ้ป ่ วย (ดด/วว/ปปปป) __________________ เพศ:
ชายe
หญ ิ ง
อ ื ่ น ๆ
ช ื ่ อ พ่ อ แม่ หรื อ ผู ้ปกครอง หากยื ่ น เรื ่ อ งแทนเด็ ก ที ่ ย ั ง ไม่ บ รรลุ น ิ ต ิ ภ าวะ
ที ่ อ ยู ่ ถ นน
เม ื อ ง
รั ฐ
รหั ส ไปรษณี ย ์
หมายเลขโทรศ ั พ ท ์ ห ล ั ก #
หมายเลขโทรศ ั พ ท์ ร อง #
ที ่
อ ย ู ่ อ ี เ มล
ท ่ า นต ้องการให ้ม ี ก ารส ื ่ อ สาร/โต ้ตอบผ ่ า นทางอ ี เ มลน ี ้ ห ร ื อ ไม ่ ?
ใช ่
ไม ่ ใ ช ่
ช ื ่ อ แผนสุ ข ภาพ
หมายเลขสมาช ิ ก ของผ ู ้ป ่ วย #
ช ื ่ อ กลุ ่ ม ทางการแพทย์ (หากอยู ่ ใ นกลุ ่ ม ทางการแพทย์ )
นายจ ้าง
ท ่ า นต ้องการให ้บ ุ ค คลช ่ ว ยท ่ า นในการร ้องท ุ ก ข ์ ห ร ื อ ไม ่ ?
ใช ่
ไม ่ ใ ช ่
หากใช ่ โปรดกรอก ‘แบบฟอร ์ ม ผู ้ช ่ ว ยเหลื อ ที ่ ไ ด ้รั บ อนุ ญ าต’ ท ี ่ แ นบมาน ี ้ ใ ห ้ครบถ ้วน
ใช ่
ไม ่ ใ ช ่
ท่ า นมี Medi-Cal หร ื อ ไม ่ ?
หากใช ่ ท่ า นได ้ยื ่ น คํ า ร ้องขอการพิ จ ารณาคดี ข องรั ฐ หรื อ ไม่ ?
ใช ่
ไม ่ ใ ช ่
ใช ่
ไม ่ ใ ช ่
ท่ า นมี Medicare หร ื อ Medicare Advantage หร ื อ ไม ่ ?
ใช ่
ไม ่ ใ ช ่
ท ่ า นได ้ย ื ่ น ค ํ า ร ้องท ุ ก ข ์ หร ื อ ร ้องเร ี ย นก ั บ แผนส ุ ข ภาพของท ่ า นหร ื อ ไม ่ ?
ท ่ า นต ้องการการช ํ า ระเง ิ น ส ํ า หร ั บ บร ิ ก ารด ู แ ลส ุ ข ภาพท ี ่ ท ่ า นได ้ร ั บ แล ้ว หร ื อ ไม ่ ?
ใช ่
ไม ่ ใ ช ่
หากใช ่ ระบ ุ ว ั น ท ี ่ ต ่ า งๆ ท ี ่ ร ั บ บร ิ ก าร และช ื ่ อ ของผ ู ้ให ้บร ิ ก าร:
ปั ญ หาสุ ข ภาพของท่ า น
(เข ี ย นในกระดาษแยกต ่ า งหากและแนบเอกสารอ ื ่ น ๆ หากจ ํ า เป ็ น)
ท่ า นต ้องการให ้แผนสุ ข ภาพของท่ า นช ํ า ระค่ า บริ ก ารต่ า งๆ ในอนาคต หรื อ ไม่ ?
ใช ่
ไม่ ใ ช ่
Page 1 of 3
#100TH
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Thai Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
I
M
R
(IMR) A
/C
F
NDEPENDENT
EDICAL
EVIEW
PPLICATION
OMPLAINT
ORM
ข้ อ มู ล ส ํ า ค ัญ
ท ่ า นสามารถส ่ ง แบบฟอร ์ ม IMR Application/Complaint Form ของท่ า นได้ ท างออนไลน์ ท ี ่ :
www.HealthHelp.ca.gov
 ฟรี : กระบวนการ IMR/Complaint ไม่ เ ส ี ย ค่ า ใช ้ จ่ า ย
 รวดเร ็ ว : โดยปกติ ผลการตั ด ส ิ น IMR จะออกภายใน 45 ว ั น หร ื อ ภายใน 7 วั น หากปั ญ หาสุ ข ภาพมี ค วามเร่ ง ด่ ว น
 ส ํ า เร็ จ ผล: ประมาณ 60 เปอร์ เ ซ ็ น ต์ ข องผู ้ป่ วยได ้รั บ บริ ก ารที ่ ร ้องขอผ่ า น IMR
 ช ี ้ ข าด: แผนสขภาพต ้องปฏิ บ ั ต ิ ต ามคํ า ตั ด ส ิ น IMR และให ้บริ ก ารโดยทั น ที
ข ้ อ ม ู ล ผ ู ้ ป ่ วย
ช ื ่ อ ต ้น
ช ื ่ อ ย่ อ กลาง
นามสก ุ ล
ว ั น เด ื อ นป ี เ ก ิ ด ของผ ู ้ป ่ วย (ดด/วว/ปปปป) __________________ เพศ:
ชายe
หญ ิ ง
อ ื ่ น ๆ
ช ื ่ อ พ่ อ แม่ หรื อ ผู ้ปกครอง หากยื ่ น เรื ่ อ งแทนเด็ ก ที ่ ย ั ง ไม่ บ รรลุ น ิ ต ิ ภ าวะ
ที ่ อ ยู ่ ถ นน
เม ื อ ง
รั ฐ
รหั ส ไปรษณี ย ์
หมายเลขโทรศ ั พ ท ์ ห ล ั ก #
หมายเลขโทรศ ั พ ท์ ร อง #
ที ่
อ ย ู ่ อ ี เ มล
ท ่ า นต ้องการให ้ม ี ก ารส ื ่ อ สาร/โต ้ตอบผ ่ า นทางอ ี เ มลน ี ้ ห ร ื อ ไม ่ ?
ใช ่
ไม ่ ใ ช ่
ช ื ่ อ แผนสุ ข ภาพ
หมายเลขสมาช ิ ก ของผ ู ้ป ่ วย #
ช ื ่ อ กลุ ่ ม ทางการแพทย์ (หากอยู ่ ใ นกลุ ่ ม ทางการแพทย์ )
นายจ ้าง
ท ่ า นต ้องการให ้บ ุ ค คลช ่ ว ยท ่ า นในการร ้องท ุ ก ข ์ ห ร ื อ ไม ่ ?
ใช ่
ไม ่ ใ ช ่
หากใช ่ โปรดกรอก ‘แบบฟอร ์ ม ผู ้ช ่ ว ยเหลื อ ที ่ ไ ด ้รั บ อนุ ญ าต’ ท ี ่ แ นบมาน ี ้ ใ ห ้ครบถ ้วน
ใช ่
ไม ่ ใ ช ่
ท่ า นมี Medi-Cal หร ื อ ไม ่ ?
หากใช ่ ท่ า นได ้ยื ่ น คํ า ร ้องขอการพิ จ ารณาคดี ข องรั ฐ หรื อ ไม่ ?
ใช ่
ไม ่ ใ ช ่
ใช ่
ไม ่ ใ ช ่
ท่ า นมี Medicare หร ื อ Medicare Advantage หร ื อ ไม ่ ?
ใช ่
ไม ่ ใ ช ่
ท ่ า นได ้ย ื ่ น ค ํ า ร ้องท ุ ก ข ์ หร ื อ ร ้องเร ี ย นก ั บ แผนส ุ ข ภาพของท ่ า นหร ื อ ไม ่ ?
ท ่ า นต ้องการการช ํ า ระเง ิ น ส ํ า หร ั บ บร ิ ก ารด ู แ ลส ุ ข ภาพท ี ่ ท ่ า นได ้ร ั บ แล ้ว หร ื อ ไม ่ ?
ใช ่
ไม ่ ใ ช ่
หากใช ่ ระบ ุ ว ั น ท ี ่ ต ่ า งๆ ท ี ่ ร ั บ บร ิ ก าร และช ื ่ อ ของผ ู ้ให ้บร ิ ก าร:
ปั ญ หาสุ ข ภาพของท่ า น
(เข ี ย นในกระดาษแยกต ่ า งหากและแนบเอกสารอ ื ่ น ๆ หากจ ํ า เป ็ น)
ท่ า นต ้องการให ้แผนสุ ข ภาพของท่ า นช ํ า ระค่ า บริ ก ารต่ า งๆ ในอนาคต หรื อ ไม่ ?
ใช ่
ไม่ ใ ช ่
Page 1 of 3
#100TH
อาการเจ็ บ ป่ วยของท่ า น หรื อ ผลการวิ น ิ จ ฉั ย ของแพทย์ ค ื อ อะไร? (โปรดระบ ุ ใ ห ้ช ั ด เจน)
การรั ก ษาทางการแพทย์ / บริ ก าร และ/หรื อ ยาอะไรบ ้างที ่ ท ่ า นกํ า ลั ง ร ้องขอ? (โปรดระบ ุ ใ ห ้ช ั ด เจน)
แผนสุ ข ภาพของท่ า น ปฏิ เ สธ ทํ า ให ้ล่ า ช ้ า หรื อ ปรั บ เปลี ่ ย น การรั ก ษาพยาบาลของท่ า น ใช ่ ห รื อ ไม่ ? :
ใช ่
ไม่ ใ ช ่
หากใช ่ โปรดกาเครื ่ อ งหมายหน ้าเหตุ ผ ลที ่ ใ ห ้: (เลื อ กหนึ ่ ง ข ้อ)
ไม่ จ ํ า เป็ นในทางการแพทย์
เป็ นการทดลอง หรื อ วิ จ ั ย
ไม่ ด ่ ว น/ฉุ ก เฉิ น
ไม่ อ ยู ่ ใ นส ิ ท ธิ ป ระโยชน์ ท ี ่ ค ุ ้มครอง
อื ่ น ๆ (โปรดอธิ บ ายข ้างล่ า ง)
บอกช ื ่ อ และหมายเลขโทรศ ั พ ท์ ข องแพทย์ ป ระจํ า ตั ว ของท่ า น และผู ้ให ้บริ ก ารอื ่ น ๆ ที ่ ไ ด ้พบ รั ก ษา
หรื อ ให ้คํ า แนะนํ า แก่ ท ่ า นส ํ า หรั บ ความเจ็ บ ป่ วยนี ้
ท่ า นได ้ไปพบผู ้ให ้บริ ก ารที ่ อ ยู ่ น อกเครื อ ข่ า ยเพื ่ อ รั บ การรั ก ษาอาการเจ็ บ ป่ วยของท่ า นหรื อ ไม่ ?
ใช ่
ไม่ ใ ช ่
หากใช ่ โปรดแนบบั น ทึ ก ทางการแพทย์ ม าพร ้อมกั บ แบบฟอร์ ม นี ้
อธ ิ บ ายป ั ญ หาท ี ่ ท ่ า นม ี ก ั บ แผนส ุ ข ภาพ ของท่ า น ยกตั ว อย่ า งเช ่ น อธ ิ บ ายว ่ า ป ั ญ หาค ื อ การถ ู ก ปฏ ิ เ สธการร ั ก ษา ปั ญ หาใบเรี ย กเก็ บ เงิ น ที ่ ย ั ง ไม่ ช ํ า ระ
ป ั ญ หาในการน ั ด หมาย หร ื อ ด ้านยา หร ื อ หากความค ุ ้มครองของท ่ า นถ ู ก ยกเล ิ ก โดยแผนส ุ ข ภาพ ของท่ า น
การเป ิ ดเผยข ้ อ ม ู ล ทางการแพทย ์
ข ้าพเจ ้าร ้องขอให ้ Department of Managed Health Care (กรมฯ) ทํ า การพ ิ จ ารณาต ั ด ส ิ น เก ี ่ ย วก ั บ ป ั ญ หาด ้านแผนส ุ ข ภาพของข ้าพเจ ้า
ข ้าพเจ ้าร ้องขอให ้กรมฯ ท ํ า การตรวจสอบแบบฟอร ์ ม Independent Medical Review (IMR) Application/Complaint Form
ของข ้าพเจ ้าเพื ่ อ พิ จ ารณาตั ด ส ิ น ว่ า คํ า ร ้องทุ ก ข์ ข องข ้าพเจ ้ามี ค ุ ณ สมบั ต ิ เ หมาะสมที ่ จ ะได ้รั บ IMR หรื อ กระบวนการร ้องท ุ ก ข ์ ข องกรมฯ หรื อ ไม่
ข ้าพเจ ้าอน ุ ญ าตผ ู ้ให ้บร ิ ก ารของข ้าพเจ ้า ท ั ้ ง ในอด ี ต และป ั จ จ ุ บ ั น
และแผนสุ ข ภาพของข ้าพเจ ้าเป ิ ด เผยบ ั น ท ึ ก และข ้อม ู ล ทางการแพทย ์ ข องข ้าพเจ ้าเพ ื ่ อ การตรวจสอบในประเด ็ น น ี ้ บ ั น ท ึ ก เหล ่ า น ี ้ อ าจรวมถ ึ ง
รายงานทางการแพทย ์ ส ุ ข ภาพจ ิ ต การใช ้ สารเสพต ิ ด เอชไอว ี รายงานภาพวิ น ิ จ ฉั ย และบ ั น ท ึ ก อ ื ่ น ๆ ท ี ่ เ ก ี ่ ย วข ้องในกรณ ี ข องข ้าพเจ ้า นอกจากน ี ้
บั น ทึ ก เหล่ า นี ้ ย ั ง อาจรวมถึ ง บั น ทึ ก ต่ า งๆ ที ่ ไ ม่ ใ ช ่ ใ นทางการแพทย์ และข ้อมู ล ต่ า งๆ ที ่ เ กี ่ ย วข ้องกั บ กรณี ข องข ้าพเจ ้า ข ้าพเจ ้าอน ุ ญ าตกรมฯ
ในการตรวจสอบบ ั น ท ึ ก เหล ่ า น ี ้ พร ้อมด ้วยข ้อม ู ล ต ่ า งๆ และส ่ ง ให ้ก ั บ แผนส ุ ข ภาพของข ้าพเจ ้า
การอน ุ ญ าตของข ้าพเจ ้าจะส ิ ้ น ส ุ ด หน ึ ่ ง ป ี น ั บ จากว ั น ท ี ่ ข ้างล ่ า งน ี ้ เว ้นแต ่ ก ฎหมายอน ุ ญ าต ยกต ั ว อย ่ า ง กฎหมายอนุ ญ าตกรมฯ
ให ้ใช ้ ข ้อม ู ล ของข ้าพเจ ้าเป ็ นการภายในต ่ อ ไปได ้ ข ้าพเจ ้าสามารถย ุ ต ิ ก ารอน ุ ญ าตของข ้าพเจ ้าได ้เร ็ ว ข ึ ้ น หากข ้าพเจ ้าต ้องการ
ข ้อม ู ล ท ั ้ ง หมดท ี ่ ข ้าพเจ ้าให ้ไว ้ในเอกสารน ี ้ เ ป ็ นความจร ิ ง
ลายมื อ ช ื ่ อ ของผู ้ป่ วย หรื อ ผู ้ปกครอง (ตั ว พิ ม พ์ ใ หญ่ )
________________________________________________________________________
ลายมื อ ช ื ่ อ ของผู ้ป่ วย หรื อ ผู ้ปกครอง
วั น ที ่
โปรดดู เ อกสารคํ า แนะนํ า ส ํ า หรั บ ข ้อมู ล เกี ่ ย วกั บ การส ่ ง ทางไปรษณี ย ์ หรื อ การส ่ ง แฟกซ ์
ข ้อมู ล ทางสถิ ต ิ
ท่ า นได ้รั บ การร ้องขอในการให ้ข ้อมู ล ต่ อ ไปนี ้ โ ดยสมั ค รใจ การให ้ข ้อมู ล นี ้ จ ะช ่ ว ยให ้กรมฯ สามารถระบ ุ ป ั ญ หาต่ า งๆ ในรู ป แบบใดๆ
ประมวลกฎหมายสุ ข ภาพและความปลอดภั ย มาตรา 1374.30 อน ุ ญ าตกรมฯ ในการได ้มาซ ึ ่ ง ข ้อมู ล นี ้ เ พื ่ อ จุ ด ประสงค์ ด ้านการวิ จ ั ย และสถิ ต ิ
การให ้ข ้อมู ล นี ้ ไ ม่ เ ป็ นการบั ง คั บ และจะไม่ ส ่ ง ผลต่ อ IMR หรื อ การตั ด ส ิ น เรื ่ อ งร ้องทุ ก ข์ ใ นทางใดๆ
ภาษาหลั ก ที ่ พ ู ด :
Page 2 of 3
#100TH
ท่ า นต ้องการให ้เราส ื ่ อ สาร/โต ้ตอบกั บ ท่ า นเป็ นภาษาหลั ก ของท่ า น หรื อ ไม่ ?
ใช ่
เช ื ้ อ ชาติ / ชนเผ่ า :
Page 3 of 3
#100TH
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
AUTHORIZED ASSISTANT FORM – Thai Clarify
DMHC 20-160
New: 04/06 Rev: 08/18
แบบฟอร ์ ม ผ ู ้ ช ่ ว ยเหล ื อ ท ี ่ ไ ด ้ ร ับอน ุ ญ าต
หากท ่ า นต ้องการอน ุ ญ าตให ้บ ุ ค คลอ ื ่ น ช ่ ว ยเหล ื อ ท ่ า นเก ี ่ ย วก ั บ
การตรวจสอบทางการแพทย์ ท ี ่ เ ป็ นอิ ส ระ
(Independent Medical Review, IMR) หรื อ การร ้องทุ ก ข์ ข องท่ า น โปรดกรอกข ้อมู ล ในส ่ ว น A และ B
ข ้างล่ า ง (ท ั ้ งสองฝ ่ ายต้ อ งลงช ื ่ อ ในแบบฟอร ์ ม )
หากท ่ า นเป ็ นพ ่ อ แม ่ หรื อ ผู ้ปกครองตามกฎหมาย ซ ึ ่ ง ยื ่ น แบบฟอร์ ม
IMR/แบบฟอร์ ม
คํ า ร ้องทุ ก ข์ น ี ้ แ ทนเด็ ก ที ่ อ ายุ ต ํ ่ า กว่ า 18 ป ี ท ่ า นไม ่ จ ํ า เป ็ นต ้องกรอกแบบฟอร ์ ม น ี ้
หากท่ า นกํ า ลั ง ยื ่ น IMR นี ้
หรื อ คํ า ร ้องทุ ก ข์ แ ทนผู ้ป่ วยที ่ ไ ม่ ส ามารถกรอกแบบฟอร์ ม นี ้ ไ ด ้ด ้วยตนเองเนื ่ อ งจากผู ้ป่ วยไร ้ความสามารถ
หรื อ เป็ นบุ ค คลไร ้ความสามารถ และท่ า นมี อ ํ า นาจตามกฎหมายที ่ จ ะกระทํ า การแทนผู ้ป่ วยรายนี ้
โปรดกรอกเฉพาะส ่ ว น B เท ่ า น ั ้ น นอกจากนี ้
โปรดแนบส ํ า เนาหนั ง ส ื อ มอบอํ า นาจส ํ า หรั บ การตั ด ส ิ น ใจด ้านการด ู แ ลส ุ ข ภาพ หร ื อ เอกสารอ ื ่ น ๆ
ที ่ ร ะบุ ว ่ า ท่ า นสามารถทํ า การตั ด ส ิ น ใจแทนผู ้ป่ วยได ้
ส ่ ว น A: กรอกโดยผู ้ ป ่ วย
ข ้าพเจ ้าอน ุ ญ าตให ้บ ุ ค คลท ี ่ ม ี ช ื ่ อ ข ้างล ่ า งน ี ้ ใ นส ่ ว น B ช ่ ว ยเหลื อ ข ้าพเจ ้าในการยื ่ น IMR
หรื อ คํ า ร ้องทุ ก ข์ ข องข ้าพเจ ้ากั บ Department of Managed Health Care (กรมการจั ด การดู แ ลสุ ข ภาพ)
(กรมฯ) ข ้าพเจ ้าอนุ ญ าตให
้กรมฯ
และเจ ้าหน ้าท ี ่ IMR
แบ ่ ง ป ั น ข ้อม ู ล เก ี ่ ย วก ั บ ความเจ ็ บ ป ่ วยและการด ู แ ลทางการแพทย ์ ข องข ้าพเจ ้าก ั บ บ ุ ค คลท ี ่ ม ี ช ื ่ อ ข ้างล ่ า งน ี ้
ข ้อมู ล นี ้ อ าจรวมถึ ง ข ้อมู ล การรั ก ษาสุ ข ภาพจิ ต การรั ก ษา หรื อ การทดสอบเอชไอวี
การรั ก ษาอาการติ ด แอลกอฮอล์ หรื อ ยาเสตติ ด หรื อ ข ้อมู ล ด ้านการดู แ ลสุ ข ภาพอื ่ น ๆ
ข ้าพเจ ้าเข ้าใจว่ า เฉพาะข ้อมู ล ที ่ เ กี ่ ย วข ้องกั บ IMR หร ื อ ค ํ า ร ้องท ุ ก ข ์ ข องข ้าพเจ ้าเท ่ า น ั ้ น ท ี ่ จ ะถ ู ก แบ ่ ง ป ั น
การอนุ ญ าตความช ่ ว ยเหลื อ นี ้ ข องข ้าพเจ ้าเป็ นความสมั ค รใจ และข ้าพเจ ้ามี ส ิ ท ธิ ท ี ่ จ ะยุ ต ิ ก ารอนุ ญ าต
หากข ้าพเจ ้าต ้องการยุ ต ิ ข ้าพเจ ้าต ้องกระทํ า เป็ นลายลั ก ษณ์ อ ั ก ษร
ช ื ่ อ ผู ้ป่ วย (ตั ว พิ ม พ์ ใ หญ่ ) ____________________________________
ลายมื อ ช ื ่ อ ของผู ้ป่ วย
วั น ที ่
ส ่ ว น B: กรอกโดยบุ ค คลที ่ ช ่ ว ยเหลื อ ผู ้ ป ่ วย
ช ื ่ อ ของบุ ค คลที ่ ช ่ ว ยเหลื อ (ตั ว พิ ม พ์ ใ หญ่ )
ลายมื อ ช ื ่ อ ของบุ ค คลที ่ ช ่ ว ยเหลื อ
ที ่ อ ยู ่
เม ื อ ง
ร ั ฐ
รหั ส ไปรษณี ย ์
Page 1 of 2
#100TH
ความส ั ม พั น ธ์ ก ั บ ผู ้ป่ วย
หมายเลขโทรศ ั พ ท์ ห ลั ก #
หมายเลขโทรศ ั พ ท์ ร อง #
ที ่ อ ยู ่ อ ี เ มล
 แนบหนั ง ส ื อ มอบอํ า นาจส ํ า หรั บ การตั ด ส ิ น ใจด ้านการดู แ ลสุ ข ภาพของข ้าพเจ ้า
หรื อ เอกสารทางกฎหมายอื ่ น ๆ
Page 2 of 2
#100TH