Form DMHC20-224 "Independent Medical Review (Imr) Application/Complaint Form" - California (Farsi)

Form DMHC20-224 is a California Department of Managed Health Care form also known as the "Independent Medical Review (imr) Application/complaint Form". The latest edition of the form was released in August 1, 2018 and is available for digital filing.

Download an up-to-date Form DMHC20-224 in PDF-format down below or look it up on the California Department of Managed Health Care Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DMHC20-224 "Independent Medical Review (Imr) Application/Complaint Form" - California (Farsi)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.5 / 5) 19 votes
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Farsi Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
‫(/ﺷﮑﺎﯾﺖ‬
‫ﭘﺰﺷﮑﯽ‬
‫ﻣﺴﺘﻘﻞ‬
‫ﺑﺮرﺳﯽ‬
‫درﺧﻮاﺳﺖ‬
‫ﻓﺮم‬
I
M
R
IMR
NDEPENDENT
EDICAL
EVIEW
-
)
‫اطﻼﻋﺎت ﻣﮭﻢ‬
:‫ﺷﮑﺎﯾﺖ ﺧﻮد را ﺑﺼﻮرت آﻧﻼﯾﻦ در اﯾﻦ آدرس ارﺳﺎل ﮐﻨﯿﺪ‬
‫ﺷﻤﺎ ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﯿﺪ ﻓﺮم درﺧﻮاﺳﺖ‬
www.HealthHelp.ca.gov
/
IMR
:‫راﯾﮕﺎن‬
.‫ﺷﮑﺎﯾﺖ راﯾﮕﺎن ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ‬
‫روال‬
IMR
/
‫ھﺎ ﻣﻌﻤﻮ ﻻ ً ظﺮف ﻣﺪت‬
:‫ﺳﺮﯾﻊ‬
‫ﺑﺎﺷﺪ، ظﺮف ﻣﺪت‬
‫دارای ﻓﻮرﯾﺖ‬
‫روز اﻧﺠﺎم ﻣﯽ ﺷﻮد، و ﯾﺎ اﮔﺮ ﻣﺴﺌﻠﮫ ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ‬
‫ﺗﺼﻤﯿﻢ ﮔﯿﺮی در ﻣﻮرد‬
45
IMR
.‫روز در ﻣﻮرد آن ﺗﺼﻤﯿﻢ ﮔﯿﺮی ﺧﻮاھﺪ ﺷﺪ‬
7
:‫ﻣﻮﻓﻘﯿﺖ آﻣﯿﺰ‬
‫درﯾﺎﻓﺖ ﻣﯽ ﮐﻨﻨﺪ‬
‫درﺧﻮاﺳﺖ ﺷﺪه را از طﺮﯾﻖ‬
‫درﺻﺪ ﺑﯿﻤﺎران ﺧﺪﻣﺎت‬
‫ﺣﺪود‬
IMR
60
.
.‫را ﺑﮫ ﻣﻮرد اﺟﺮاء درآورده و ﺧﺪﻣﺎت را ﻓﻮر ا ً اراﺋﮫ ﻧﻤﺎﯾﻨﺪ‬
‫ﺑﺮﻧﺎﻣﮫ ھﺎی ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎی ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ ﺑﺎﯾﺪ ﺗﺼﻤﯿﻢ‬
:‫ﻧﮭﺎﺋﯽ‬
IMR
‫ﺑﯿﻤﺎر‬
‫اطﻼﻋﺎت‬
‫ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ‬
‫ﺣﺮف اول ﻧﺎم ﻣﯿﺎﻧﯽ‬
‫ﻧﺎم‬
‫ﻏﯿﺮه‬
‫ﻣﺆﻧﺚ‬
‫ﻣﺬﮐﺮ‬
:‫ﺟﻨﺴﯿﺖ‬
(‫ﺗﺎرﯾﺦ ﺗﻮﻟﺪ ﺑﯿﻤﺎر )ﺳﺎل/روز/ﻣﺎه‬
__________________
‫ﻧﺎم وﻟﯽ ﯾﺎ ﻗﯿﻢ، در ﺻﻮرﺗﯽ ﮐﮫ ﻓﺮم را ﺑﺮای ﯾﮏ ﮐﻮدک ﺻﻐﯿﺮ )زﯾﺮ ﺳﻦ ﻗﺎﻧﻮﻧﯽ( ﺗﺴﻠﯿﻢ ﻣﯽ ﮐﻨﯿﺪ‬
‫آدرس ﺧﯿﺎﺑﺎن‬
‫ﮐﺪﭘﺴﺘﯽ‬
‫اﯾﺎﻟﺖ‬
‫ﺷﮭﺮ‬
‫ﺷﻤﺎره ﺗﻠﻔﻦ دوم‬
‫ﺷﻤﺎره ﺗﻠﻔﻦ اﺻﻠﯽ‬
‫آدرس اﯾﻤﯿﻞ‬
‫ﺧﯿﺮ‬
‫ﺑﻠﮫ‬
‫آﯾﺎ ﻣﺎﯾﻞ ھﺴﺘﯿﺪ ﻧﺎﻣﮫ ھﺎ/ﻣﮑﺎﺗﺒﺎت ﺑﮫ اﯾﻦ آدرس اﯾﻤﯿﻞ ﻓﺮﺳﺘﺎده ﺷﻮد؟‬
‫ﺷﻤﺎره ﻋﻀﻮﯾﺖ ﺑﯿﻤﺎر‬
‫ﻧﺎم ﺑﺮﻧﺎﻣﮫ ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎی ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ‬
(‫ﻧﺎم ﮔﺮوه )اﮔﺮ ﻋﻀﻮ ﯾﮏ ﮔﺮوه ﭘﺰﺷﮑﯽ ھﺴﺘﯿﺪ‬
‫ﮐﺎرﻓﺮﻣﺎ‬
‫ﺧﯿﺮ‬
‫ﺑﻠﮫ‬
‫ﺧﻮاھﯿﺪ ﮐﺴﯽ در ﺧﺼﻮص ﺷﮑﺎﯾﺖ ﺑﮫ ﺷﻤﺎ ﮐﻤﮏ ﮐﻨﺪ؟‬
‫آﯾﺎ ﻣﯽ‬
.‫اﮔﺮ ﭘﺎﺳﺦ ﺷﻤﺎ ﻣﺜﺒﺖ اﺳﺖ، "ﻓﺮم ﺗﻌﯿﯿﻦ ﻧﻤﺎﯾﻨﺪه ﻣﺠﺎز" را ﺗﮑﻤﯿﻞ ﮐﻨﯿﺪ‬
‫ﺧﯿﺮ‬
‫ﺑﻠﮫ‬
‫دارﯾﺪ؟‬
‫آﯾﺎ‬
Medi-Cal
‫ﺧﯿﺮ‬
‫ﺑﻠﮫ‬
‫اﮔﺮ ﭘﺎﺳﺦ ﺷﻤﺎ ﻣﺜﺒﺖ اﺳﺖ، آﯾﺎ ﺑﺮای رﺳﯿﺪﮔﯽ ﻋﺎدﻻﻧﮫ اﯾﺎﻟﺘﯽ درﺧﻮاﺳﺖ ﺗﺴﻠﯿﻢ ﮐﺮده اﯾﺪ؟‬
‫ﺧﯿﺮ‬
‫ﺑﻠﮫ‬
‫دارﯾﺪ؟‬
‫ﯾﺎ‬
‫آﯾﺎ‬
Medicare Advantage
Medicare
‫ﺧﯿﺮ‬
‫ﺑﻠﮫ‬
‫ﺑﺮﻧﺎﻣﮫ ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎی ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ ﺧﻮد ﺷﮑﺎﯾﺖ ﯾﺎ اﻋﺘﺮاض ﺗﺴﻠﯿﻢ ﮐﺮده اﯾﺪ؟‬
‫آﯾﺎ ﺑﮫ‬
‫آﯾﺎ ﺧﻮاﺳﺘﺎر ﭘﺮداﺧﺖ ﺑﺮای ﺧﺪﻣﺎت ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎی ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ ھﺴﺘﯿﺪ ﮐﮫ ﻗﺒ ﻼ ً درﯾﺎﻓﺖ ﮐﺮده اﯾﺪ؟‬
‫ﺧﯿﺮ‬
‫ﺑﻠﮫ‬
‫اﮔﺮ ﭘﺎﺳﺦ ﺷﻤﺎ ﻣﺜﺒﺖ اﺳﺖ، ﻟﻄﻔ ﺎ ً ﺗﺎرﯾﺦ)ھﺎی( درﯾﺎﻓﺖ ﺧﺪﻣﺎت و ﻧﺎم اراﺋﮫ ﮐ‬
:‫ﻨﻨﺪه را ﺑﻨﻮﯾﺴﯿﺪ‬
‫ﺧﯿﺮ‬
‫ﺑﻠﮫ‬
‫آﯾﺎ ﻣﯽ ﺧﻮاھﯿﺪ ﮐﮫ ﺑﺮﻧﺎﻣﮫ ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎی ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ ﺷﻤﺎ ھﺰﯾﻨﮫ ﺧﺪﻣﺎت آﺗﯽ را ﭘﺮداﺧﺖ ﻧﻤﺎﯾﺪ؟‬
Page 1 of 3
#100FA
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Farsi Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
‫(/ﺷﮑﺎﯾﺖ‬
‫ﭘﺰﺷﮑﯽ‬
‫ﻣﺴﺘﻘﻞ‬
‫ﺑﺮرﺳﯽ‬
‫درﺧﻮاﺳﺖ‬
‫ﻓﺮم‬
I
M
R
IMR
NDEPENDENT
EDICAL
EVIEW
-
)
‫اطﻼﻋﺎت ﻣﮭﻢ‬
:‫ﺷﮑﺎﯾﺖ ﺧﻮد را ﺑﺼﻮرت آﻧﻼﯾﻦ در اﯾﻦ آدرس ارﺳﺎل ﮐﻨﯿﺪ‬
‫ﺷﻤﺎ ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﯿﺪ ﻓﺮم درﺧﻮاﺳﺖ‬
www.HealthHelp.ca.gov
/
IMR
:‫راﯾﮕﺎن‬
.‫ﺷﮑﺎﯾﺖ راﯾﮕﺎن ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ‬
‫روال‬
IMR
/
‫ھﺎ ﻣﻌﻤﻮ ﻻ ً ظﺮف ﻣﺪت‬
:‫ﺳﺮﯾﻊ‬
‫ﺑﺎﺷﺪ، ظﺮف ﻣﺪت‬
‫دارای ﻓﻮرﯾﺖ‬
‫روز اﻧﺠﺎم ﻣﯽ ﺷﻮد، و ﯾﺎ اﮔﺮ ﻣﺴﺌﻠﮫ ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ‬
‫ﺗﺼﻤﯿﻢ ﮔﯿﺮی در ﻣﻮرد‬
45
IMR
.‫روز در ﻣﻮرد آن ﺗﺼﻤﯿﻢ ﮔﯿﺮی ﺧﻮاھﺪ ﺷﺪ‬
7
:‫ﻣﻮﻓﻘﯿﺖ آﻣﯿﺰ‬
‫درﯾﺎﻓﺖ ﻣﯽ ﮐﻨﻨﺪ‬
‫درﺧﻮاﺳﺖ ﺷﺪه را از طﺮﯾﻖ‬
‫درﺻﺪ ﺑﯿﻤﺎران ﺧﺪﻣﺎت‬
‫ﺣﺪود‬
IMR
60
.
.‫را ﺑﮫ ﻣﻮرد اﺟﺮاء درآورده و ﺧﺪﻣﺎت را ﻓﻮر ا ً اراﺋﮫ ﻧﻤﺎﯾﻨﺪ‬
‫ﺑﺮﻧﺎﻣﮫ ھﺎی ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎی ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ ﺑﺎﯾﺪ ﺗﺼﻤﯿﻢ‬
:‫ﻧﮭﺎﺋﯽ‬
IMR
‫ﺑﯿﻤﺎر‬
‫اطﻼﻋﺎت‬
‫ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ‬
‫ﺣﺮف اول ﻧﺎم ﻣﯿﺎﻧﯽ‬
‫ﻧﺎم‬
‫ﻏﯿﺮه‬
‫ﻣﺆﻧﺚ‬
‫ﻣﺬﮐﺮ‬
:‫ﺟﻨﺴﯿﺖ‬
(‫ﺗﺎرﯾﺦ ﺗﻮﻟﺪ ﺑﯿﻤﺎر )ﺳﺎل/روز/ﻣﺎه‬
__________________
‫ﻧﺎم وﻟﯽ ﯾﺎ ﻗﯿﻢ، در ﺻﻮرﺗﯽ ﮐﮫ ﻓﺮم را ﺑﺮای ﯾﮏ ﮐﻮدک ﺻﻐﯿﺮ )زﯾﺮ ﺳﻦ ﻗﺎﻧﻮﻧﯽ( ﺗﺴﻠﯿﻢ ﻣﯽ ﮐﻨﯿﺪ‬
‫آدرس ﺧﯿﺎﺑﺎن‬
‫ﮐﺪﭘﺴﺘﯽ‬
‫اﯾﺎﻟﺖ‬
‫ﺷﮭﺮ‬
‫ﺷﻤﺎره ﺗﻠﻔﻦ دوم‬
‫ﺷﻤﺎره ﺗﻠﻔﻦ اﺻﻠﯽ‬
‫آدرس اﯾﻤﯿﻞ‬
‫ﺧﯿﺮ‬
‫ﺑﻠﮫ‬
‫آﯾﺎ ﻣﺎﯾﻞ ھﺴﺘﯿﺪ ﻧﺎﻣﮫ ھﺎ/ﻣﮑﺎﺗﺒﺎت ﺑﮫ اﯾﻦ آدرس اﯾﻤﯿﻞ ﻓﺮﺳﺘﺎده ﺷﻮد؟‬
‫ﺷﻤﺎره ﻋﻀﻮﯾﺖ ﺑﯿﻤﺎر‬
‫ﻧﺎم ﺑﺮﻧﺎﻣﮫ ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎی ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ‬
(‫ﻧﺎم ﮔﺮوه )اﮔﺮ ﻋﻀﻮ ﯾﮏ ﮔﺮوه ﭘﺰﺷﮑﯽ ھﺴﺘﯿﺪ‬
‫ﮐﺎرﻓﺮﻣﺎ‬
‫ﺧﯿﺮ‬
‫ﺑﻠﮫ‬
‫ﺧﻮاھﯿﺪ ﮐﺴﯽ در ﺧﺼﻮص ﺷﮑﺎﯾﺖ ﺑﮫ ﺷﻤﺎ ﮐﻤﮏ ﮐﻨﺪ؟‬
‫آﯾﺎ ﻣﯽ‬
.‫اﮔﺮ ﭘﺎﺳﺦ ﺷﻤﺎ ﻣﺜﺒﺖ اﺳﺖ، "ﻓﺮم ﺗﻌﯿﯿﻦ ﻧﻤﺎﯾﻨﺪه ﻣﺠﺎز" را ﺗﮑﻤﯿﻞ ﮐﻨﯿﺪ‬
‫ﺧﯿﺮ‬
‫ﺑﻠﮫ‬
‫دارﯾﺪ؟‬
‫آﯾﺎ‬
Medi-Cal
‫ﺧﯿﺮ‬
‫ﺑﻠﮫ‬
‫اﮔﺮ ﭘﺎﺳﺦ ﺷﻤﺎ ﻣﺜﺒﺖ اﺳﺖ، آﯾﺎ ﺑﺮای رﺳﯿﺪﮔﯽ ﻋﺎدﻻﻧﮫ اﯾﺎﻟﺘﯽ درﺧﻮاﺳﺖ ﺗﺴﻠﯿﻢ ﮐﺮده اﯾﺪ؟‬
‫ﺧﯿﺮ‬
‫ﺑﻠﮫ‬
‫دارﯾﺪ؟‬
‫ﯾﺎ‬
‫آﯾﺎ‬
Medicare Advantage
Medicare
‫ﺧﯿﺮ‬
‫ﺑﻠﮫ‬
‫ﺑﺮﻧﺎﻣﮫ ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎی ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ ﺧﻮد ﺷﮑﺎﯾﺖ ﯾﺎ اﻋﺘﺮاض ﺗﺴﻠﯿﻢ ﮐﺮده اﯾﺪ؟‬
‫آﯾﺎ ﺑﮫ‬
‫آﯾﺎ ﺧﻮاﺳﺘﺎر ﭘﺮداﺧﺖ ﺑﺮای ﺧﺪﻣﺎت ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎی ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ ھﺴﺘﯿﺪ ﮐﮫ ﻗﺒ ﻼ ً درﯾﺎﻓﺖ ﮐﺮده اﯾﺪ؟‬
‫ﺧﯿﺮ‬
‫ﺑﻠﮫ‬
‫اﮔﺮ ﭘﺎﺳﺦ ﺷﻤﺎ ﻣﺜﺒﺖ اﺳﺖ، ﻟﻄﻔ ﺎ ً ﺗﺎرﯾﺦ)ھﺎی( درﯾﺎﻓﺖ ﺧﺪﻣﺎت و ﻧﺎم اراﺋﮫ ﮐ‬
:‫ﻨﻨﺪه را ﺑﻨﻮﯾﺴﯿﺪ‬
‫ﺧﯿﺮ‬
‫ﺑﻠﮫ‬
‫آﯾﺎ ﻣﯽ ﺧﻮاھﯿﺪ ﮐﮫ ﺑﺮﻧﺎﻣﮫ ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎی ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ ﺷﻤﺎ ھﺰﯾﻨﮫ ﺧﺪﻣﺎت آﺗﯽ را ﭘﺮداﺧﺖ ﻧﻤﺎﯾﺪ؟‬
Page 1 of 3
#100FA
(.‫)در ﺻﻮرت ﻧﯿﺎز از ﯾﮏ ﺑﺮﮔﮫ ﺟﺪاﮔﺎﻧﮫ اﺳﺘﻔﺎده ﮐﺮده و ﻣﺪارک ﺗﮑﻤﯿﻠﯽ را ﺿﻤﯿﻤﮫ ﮐﻨﯿﺪ‬
‫ﺷﻤﺎ‬
‫ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ‬
‫ﻣﺸﮑﻞ‬
(‫)ﻟﻄﻔ ﺎ ً ﺑﺼﻮرت روﺷﻦ و دﻗﯿﻖ ﺗﻮﺿﯿﺢ دھﯿﺪ‬
‫ﻋﺎرﺿﮫ ﭘﺰﺷﮑﯽ ﯾﺎ ﺗﺸﺨﯿﺺ ﭘﺰﺷﮏ ﺷﻤﺎ ﭼﯿﺴﺖ؟‬
(‫ﺧﻮاﺳﺘﺎر ﭼﮫ درﻣﺎن)ھﺎ(/ﺧﺪﻣﺎت ﭘﺰﺷﮑﯽ و/ﯾﺎ دارو)ھﺎﺋﯽ( ھﺴﺘﯿﺪ؟ )ﻟﻄﻔ ﺎ ً ﺑﺼﻮرت روﺷﻦ و دﻗﯿﻖ ﺗﻮﺿﯿﺢ دھﯿﺪ‬
‫ﺧﯿﺮ‬
‫ﺑﻠﮫ‬
:‫آﯾﺎ ﺑﺮﻧﺎﻣﮫ ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎی ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ ﺷﻤﺎ، درﻣﺎن را رد ﮐﺮده، ﺑﮫ ﺗﺄﺧﯿﺮ اﻓﮑﻨﺪه ﯾﺎ ﺗﻐﯿﯿﺮ داده اﺳﺖ؟‬
‫اﮔﺮ ﭘﺎﺳﺦ ﺷﻤﺎ ﻣﺜﺒﺖ اﺳﺖ، دﻟﯿﻞ اراﺋﮫ ﺷﺪه را از ﻣﯿﺎن ﻣﻮارد زﯾﺮ ﻋﻼﻣﺖ ﺑﺰﻧﯿﺪ: )ﻟﻄﻔ ﺎ ً ﯾﮏ ﻣ‬
(‫ﻮرد را ﻋﻼﻣﺖ ﺑﺰﻧﯿﺪ‬
‫ﻣﻮرد اﺿﻄﺮاری/ﻓﻮرﯾﺘﯽ ﻧﯿﺴﺖ‬
‫دارای ﺟﻨﺒﮫ آزﻣﺎﯾﺸﯽ ﯾﺎ ﺗﺤﻘﯿﻘﺎﺗﯽ اﺳﺖ‬
‫ﻓﺎﻗﺪ ﺿﺮورت ﭘﺰﺷﮑﯽ اﺳﺖ‬
(‫ﻏﯿﺮه )ﻟﻄﻔ ﺎ ً در ﻗﺴﻤﺖ زﯾﺮ ﺗﻮﺿﯿﺢ دھﯿﺪ‬
‫ﺟﺰو ﻣﺰاﯾﺎی ﺗﺤﺖ ﭘﻮﺷﺶ ﻧﯿﺴﺖ‬
.‫ﻤﺎ را ﺑﺮای اﯾﻦ ﻋﺎرﺿﮫ وﯾﺰﯾﺖ، درﻣﺎن ﯾﺎ راھﻨﻤﺎﺋﯽ ﮐﺮده اﻧﺪ ذﮐﺮ ﻧﻤﺎﺋﯿﺪ‬
‫ﻧﺎم و ﺷﻤﺎره ﺗﻠﻔﻦ ﭘﺰﺷﮏ اراﺋﮫ ﮐﻨﻨﺪه ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎی اﺻﻠﯽ و ﺳﺎﯾﺮ اراﺋﮫ ﮐﻨﻨﺪﮔﺎﻧﯽ ﮐﮫ ﺷ‬
‫ﺧﯿﺮ‬
‫ﺑﻠﮫ‬
‫آﯾﺎ ﺑﺮای ﻋﺎرﺿﮫ ﺧﻮد ﺑﮫ ھﯿﭽﯿﮏ از اراﺋﮫ ﮐﻨﻨﺪﮔﺎن ﺧﺎرج از ﺷﺒﮑﮫ ﻣﺮاﺟﻌﮫ ﮐﺮده اﯾﺪ؟‬
.‫اﮔﺮ ﭘﺎﺳﺦ ﺷﻤﺎ ﻣﺜﺒﺖ اﺳﺖ، ﻟﻄﻔ ﺎ ً ﺳﻮاﺑﻖ ﭘﺰﺷﮑﯽ را ﺑﮫ اﯾﻦ ﻓﺮم ﺿﻤﯿﻤﮫ ﻧﻤﺎﺋﯿﺪ‬
‫ﻟﻄﻔ ﺎ ً ﻣﺸﮑﻞ ﺧﻮد ﺑﺎ ﺑﺮﻧﺎﻣﮫ‬
‫ﺑﻌﻨﻮان ﻣﺜﺎل، ﺗﻮﺿﯿﺢ دھﯿﺪ ﮐﮫ آﯾﺎ ﻣﺸﮑﻞ رد درﻣﺎن، ﺻﻮرﺗﺤﺴﺎب ﭘﺮداﺧﺖ ﻧﺸﺪه، ﮔﺮﻓﺘﻦ‬
.‫را ﺑﮫ اﺧﺘﺼﺎر ﺷﺮح دھﯿﺪ‬
‫ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎی ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ‬
.‫وﻗﺖ ﻣﻼﻗﺎت ﯾﺎ درﯾﺎﻓﺖ داروھﺎ ﺑﻮده و ﯾﺎ ﻣﺜ ﻼ ً ﭘﻮﺷﺶ ﺷﻤﺎ ﺗﻮﺳﻂ ﺑﺮﻧﺎﻣﮫ ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎی ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ ﻟﻐﻮ ﺷﺪه اﺳﺖ‬
‫اراﺋﮫ اطﻼﻋﺎت ﭘﺰﺷﮑﯽ‬
‫( )ﺳﺎزﻣﺎن( درﺧﻮاﺳﺖ ﻣﯽ ﮐﻨﻢ ﮐﮫ در ﻣﻮرد ﻣﺸﮑﻞ ﻣﻦ ﺑﺎ ﺑﺮﻧﺎﻣﮫ ﻣﺮاﻗﺒﺖ‬
) ‫ﻣﻦ از ﺳﺎزﻣﺎن ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎى ﺑﮭﺪاﺷﺘﻰ ھﻤﺎھﻨﮓ‬
Department of Managed Health Care
‫ﺳﯽ ﮐﺮده و ﻧﻈﺮ ﺧﻮد‬
‫(/ﺷﮑﺎﯾﺖ ﻣﻦ را ﺑﺮر‬
) ‫ﻣﻦ از ﺳﺎزﻣﺎن درﺧﻮاﺳﺖ ﻣﯽ ﮐﻨﻢ ﮐﮫ ﻓﺮم درﺧﻮاﺳﺖ ﺑﺮرﺳﯽ ﻣﺴﺘﻘﻞ ﭘﺰﺷﮑﯽ‬
.‫اﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ ﺗﺼﻤﯿﻢ ﮔﯿﺮی ﻧﻤﺎﯾﺪ‬
‫ھﺎی ﺑﮭﺪ‬
IMR
‫ﻣﻦ ﺑﮫ اراﺋﮫ ﮐﻨﻨﺪﮔﺎﻧﻢ، ﭼﮫ در ﮔﺬﺷﺘﮫ و ﭼﮫ در ﺣﺎل ﺣﺎﺿﺮ و ﺑﺮﻧﺎﻣﮫ ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎی‬
.‫اﻋﻼم ﻧﻤﺎﯾﺪ‬
‫ﯾﺎ روال ﺷﮑﺎﯾﺎت ﺳﺎزﻣﺎن‬
‫را در ﻣﻮرد واﺟﺪ ﺷﺮاﯾﻂ ﺑﻮدن ﺷﮑﺎﯾﺖ ﻣﻦ ﺑﺮای‬
IMR
،‫اﺧﺘﯿﺎر ﻗﺮار دھﻨﺪ. اﯾﻦ ﺳﻮاﺑﻖ ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﺷﺎﻣﻞ ﻣﺪارک ﭘﺰﺷﮑﯽ‬
‫ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ ام اﺟﺎزه ﻣﯽ دھﻢ ﺗﺎ ﺳﻮاﺑﻖ و اطﻼﻋﺎت ﭘﺰﺷﮑﯽ ﻣﻦ را ﺑﺮای ﺑﺮرﺳﯽ اﯾﻦ ﻣﻮﺿﻮع در‬
‫، ﮔﺰارﺷﺎت ﺗﺼﻮﯾﺮﺑﺮداری ھﺎی ﺗﺸﺨﯿﺼﯽ و ﺳﺎﯾﺮ ﻣﺪارک ﻣﺮﺑﻮط ﺑﮫ ﭘﺮوﻧﺪه ﻣﻦ ﺑﺎﺷﻨﺪ. اﯾﻦ ﺳﻮاﺑﻖ ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ‬
،‫اطﻼﻋﺎت ﺑﮭﺪاﺷﺖ و ﺳﻼﻣﺖ رواﻧﯽ، ﺳﻮﻣﺼﺮف ﻣﻮارد‬
HIV
‫ﺪ. ﻣﻦ ﺑﮫ ﺳﺎزﻣﺎن اﺟﺎزه ﻣﯽ دھﻢ ﺗﺎ اﯾﻦ ﺳﻮاﺑﻖ و اطﻼﻋﺎت را ﺑﺮرﺳﯽ ﮐﺮده و آﻧﮭﺎ را ﺑﺮای ﺑﺮﻧﺎﻣﮫ‬
‫ﺷﺎﻣﻞ ﻣﺪارک ﻏﯿﺮﭘﺰﺷﮑﯽ و ﺳﺎﯾﺮ اطﻼﻋﺎت ﻣﺮﺑﻮط ﺑﮫ ﭘﺮوﻧﺪه ﻣﻦ ﻧﯿﺰ ﺑﺎﺷﻨ‬
،‫ز داﻧﺴﺘﮫ ﻣﯽ ﺷﻮد. ﺑﺮای ﻣﺜﺎل‬
‫ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎی ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ ﻣﻦ ارﺳﺎل ﻧﻤﺎﯾﻨﺪ. ﻣﺪت اﻋﺘﺒﺎر اﺟﺎزه ﻣﻦ ﯾﮏ ﺳﺎل از ﺗﺎرﯾﺦ زﯾﺮ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ، ﺑﻐﯿﺮ از ﻣﻮاردی ﮐﮫ طﺒﻖ ﻗﺎﻧﻮن ﻣﺠﺎ‬
‫اطﻼﻋﺎﺗﯽ ﮐﮫ در‬
‫اﺟﺎزه ﻣﯽ دھﺪ ﮐﮫ ﺑﮫ اﺳﺘﻔﺎده از اطﻼﻋﺎت ﻣﻦ در داﺧﻞ ﺳﺎزﻣﺎن اداﻣﮫ دھﺪ. ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﻢ در ﺻﻮرت ﺗﻤﺎﯾﻞ زودﺗﺮ ﺑﮫ اﺟﺎزه ﺧﻮد ﺧﺎﺗﻤﮫ دھﻢ. ﺗﻤﺎم‬
‫ﻗﺎﻧﻮن ﺑﮫ ﺳﺎزﻣﺎن‬
.‫اﯾﻦ ﺑﺮﮔﮫ اراﺋﮫ ﻧﻤﻮده ام ﺻﺤﯿﺢ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﻨﺪ‬
______________________ (‫ﻧﺎم ﺑﯿﻤﺎر ﯾﺎ وﻟﯽ )ﻟﻄﻔ ﺎ ً ﺑﺎ ﺣﺮوف درﺷﺖ و واﺿﺢ ﺑﻨﻮﯾﺴﯿﺪ‬
_________________________________________________
‫ﺗﺎرﯾﺦ‬
‫اﻣﻀﺎی ﺑﯿﻤﺎر ﯾﺎ وﻟﯽ‬
.‫ﺑﺮای آﮔﺎھﯽ از آدرس ﭘﺴﺘﯽ ﯾﺎ ﺷﻤﺎره ﻓﺎﮐﺲ، ﺑﮫ ﺑﺮﮔﮫ دﺳﺘﻮراﻟﻌﻤﻞ ﻣﺮاﺟﻌﮫ ﮐﻨﯿﺪ‬
‫اطﻼﻋﺎت آﻣﺎری‬
‫ﺘﻤﺎﻟﯽ در ﻣﺸﮑﻼت‬
‫ﺷﻤﺎ ﺑﺎ اراﺋﮫ اﯾﻦ اطﻼﻋﺎت ﺑﮫ ﺳﺎزﻣﺎن در ﺷﻨﺎﺳﺎﺋﯽ ھﺮﮔﻮﻧﮫ اﻟﮕﻮی اﺣ‬
.‫را ﺑﺼﻮرت داوطﻠﺒﺎﻧﮫ اراﺋﮫ ﮐﻨﯿﺪ‬
‫از ﺷﻤﺎ درﺧﻮاﺳﺖ ﻣﯽ ﮔﺮدد ﮐﮫ اطﻼﻋﺎت زﯾﺮ‬
‫( اﺟﺎزه دارد اﯾﻦ اطﻼﻋﺎت را ﺑﺮای ﻣﻘﺎﺻﺪ‬
) ‫از ﻣﺠﻤﻮﻋﮫ ﻣﻘﺮرات ﺑﮭﺪاﺷﺖ و اﯾﻤﻨﯽ‬
‫ﺳﺎزﻣﺎن ﺑﺮ اﺳﺎس ﺑﺨﺶ‬
.‫ﮐﻤﮏ ﺧﻮاھﯿﺪ ﮐﺮد‬
Health and Safety Code
1374.30
.‫ﺗﺤﻘﯿﻘﺎﺗﯽ و آﻣﺎری ﺟﻤﻊ آوری ﻧﻤﺎﯾﺪ‬
Page 2 of 3
#100FA
.‫ﯾﺎ ﺷﮑﺎﯾﺖ ﺗﺄﺛﯿﺮ ﻧﺨﻮاھﺪ ﮔﺬاﺷﺖ‬
‫ﮫ اﯾﻦ اطﻼﻋﺎت ﺟﻨﺒﮫ اﺧﺘﯿﺎری داﺷﺘﮫ و ﺑﮫ ھﯿﭻ ﺗﺮﺗﯿﺒﯽ ﺑﺮ ﺗﺼﻤﯿﻢ‬
‫اراﺋ‬
IMR
:‫زﺑﺎن اﺻﻠﯽ‬
‫ﺑﻠﮫ‬
‫آﯾﺎ ﻣﺎﯾﻞ ھﺴﺘﯿﺪ ﻧﺎﻣﮫ ھﺎ/ﻣﮑﺎﺗﺒﺎت ﺑﮫ زﺑﺎن اﺻﻠﯽ ﺷﻤﺎ ﺑﺎﺷﻨﺪ؟‬
:‫ﻧﮋاد/ﻗﻮﻣﯿﺖ‬
Page 3 of 3
#100FA
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
AUTHORIZED ASSISTANT FORM – Farsi Clarify
DMHC 20-160
New: 04/06 Rev: 08/18
‫ﻣﺠﺎز‬
‫ﻧﻤﺎﯾﻨﺪه‬
‫ﺗﻌﯿﯿﻦ‬
‫ﻓﺮم‬
‫در زﯾﺮ‬
‫و‬
‫( ﯾﺎ ﺷﮑﺎﯾﺖ ﺑﮫ ﺷﻤﺎ ﮐﻤﮏ ﮐﻨﺪ، ﺑﺨﺶ ھﺎی‬
) ‫اﮔﺮ ﻣﯽ ﺧﻮاھﯿﺪ ﺑﮫ ﻓﺮدی اﺟﺎزه دھﯿﺪ ﮐﮫ در ﺑﺮرﺳﯽ ﻣﺴﺘﻘﻞ ﭘﺰﺷﮑﯽ‬
B
A
IMR
(‫)ھﺮ دو طﺮف ﺑﺎﯾﺪ ﻓﺮم را اﻣﻀﺎء ﮐﻨﻨﺪ‬
.‫را ﭘﺮ ﮐﻨﯿﺪ‬
‫ﺗﺴﻠﯿﻢ ﻣﯽ ﮐﻨﯿﺪ، ﻟﺰوﻣﯽ ﻧﺪارد ﮐﮫ اﯾﻦ ﻓﺮم‬
‫ﺷﮑﺎﯾﺖ را ﺑﺮای ﮐﻮدﮐﯽ زﯾﺮ ﺳﻦ‬
‫اﮔﺮ ﯾﮏ وﻟﯽ ﯾﺎ ﻗﯿﻢ ﻗﺎﻧﻮﻧﯽ ھﺴﺘﯿﺪ ﮐﮫ اﯾﻦ ﻓﺮم‬
18
/
IMR
.‫را ﭘﺮ ﮐﻨﯿﺪ‬
‫ﮐﻨﯿﺪ ﮐﮫ ﺑﮫ دﻟﯿﻞ ﻧﺪاﺷﺘﻦ ﺻﻼﺣﯿﺖ ﯾﺎ ﺗﻮاﻧﺎﺋﯽ ﻗﺎدر ﺑﮫ ﺗﮑﻤﯿﻞ آن ﻧﯿﺴﺖ، و ﺷﻤﺎ از‬
‫ی ﺑﯿﻤﺎری ﺗﮑﻤﯿﻞ ﻣﯽ‬
‫ﺷﮑﺎﯾﺖ را ﺑﺮا‬
‫اﮔﺮ اﯾﻦ‬
IMR
/
‫ﺪ ﺿﻤﻨ ﺎ ً ﻟﻄﻔ ﺎ ً ﯾﮏ ﮐﭙﯽ از وﮐﺎﻟﺖ ﻧﺎﻣﮫ‬
‫اﺧﺘﯿﺎر ﻗﺎﻧﻮﻧﯽ ﻻزم ﺑﺮای اﻗﺪام از طﺮف وی ﺑﺮﺧﻮردار ھﺴﺘﯿﺪ، ﻟﻄﻔ ﺎ ً ﻓﻘﻂ ﺑﺨﺶ‬
‫را ﺗﮑﻤﯿﻞ ﮐﻨﯿ‬
B
‫ﺗﺼﻤﯿﻤﺎت ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎی ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ ﯾﺎ ھﺮﮔﻮﻧﮫ ﻣﺪرک دﯾﮕﺮی را ﮐﮫ اظﮭﺎر ﻣﯽ دارد ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﯿﺪ ﺑﺮای ﺑﯿﻤﺎر ﺗﺼﻤﯿﻢ ﮔﯿﺮی ﮐﻨﯿﺪ‬
.‫ﻧﯿﺰ ارﺳﺎل ﻧﻤﺎﺋﯿﺪ‬
‫ﮔﺮدد‬
‫ﻣﯽ‬
‫ﺗﮑﻤﯿﻞ‬
‫ﺑﯿﻤﺎر‬
‫ﺗﻮﺳﻂ‬
‫ﺑﺨﺶ‬
A
:
‫ﯾﺎ ﺷﮑﺎﯾﺘﯽ ﮐﮫ ﺑﮫ ﺳﺎزﻣﺎن ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎى ﺑﮭﺪاﺷﺘﻰ ھﻤﺎھﻨﮓ‬
‫زﯾﺮ ﻧﺎم ﺑﺮده ﺷﺪه اﺟﺎزه ﻣﯽ دھﻢ ﮐﮫ در ﻣﻮرد‬
‫ﻣﻦ ﺑﮫ ﻓﺮدی ﮐﮫ در ﺑﺨﺶ‬
IMR
B
‫اﺟﺎزه ﻣﯽ دھﻢ ﺗﺎ اطﻼﻋﺎت ﻣﺮﺑﻮط ﺑﮫ ﻋﺎرﺿﮫ)ھﺎی( ﭘﺰﺷﮑﯽ‬
‫ﻣﻦ ﺑﮫ ﺳﺎزﻣﺎن و ﮐﺎرﮐﻨﺎن‬
.‫( ﺗﺴﻠﯿﻢ ﻣﯽ ﺷﻮد ﺑﮫ ﻣﻦ ﮐﻤﮏ ﮐﻨﺪ‬
‫)ﺳﺎزﻣﺎن‬
IMR
‫اﯾﻦ اطﻼﻋﺎت ﻣﻤﮑﻦ اﺳﺖ ﺷﺎﻣﻞ اطﻼﻋﺎت ﻣﺮﺑﻮط ﺑﮫ‬
.‫ﺪه اﺳﺖ، در ﻣﯿﺎن ﺑﮕﺬارﻧﺪ‬
‫ﺷ‬
‫و ﻣﺮاﻗﺒﺖ ھﺎی ﻣﻦ را ﺑﺎ ﻓﺮدی ﮐﮫ در زﯾﺮ ﻧﺎم ﺑﺮده‬
‫، درﻣﺎن اﻋﺘﯿﺎد ﺑﮫ اﻟﮑﻞ ﯾﺎ ﻣﻮاد ﯾﺎ ﺳﺎﯾﺮ اطﻼﻋﺎت ﻣﺮاﻗﺒﺖ ﺑﮭﺪاﺷﺘﯽ و‬
‫درﻣﺎن ھﺎی ﺑﮭﺪاﺷﺖ و ﺳﻼﻣﺖ رواﻧﯽ، درﻣﺎن ﯾﺎ آزﻣﺎﯾﺸﺎت‬
HIV
.‫درﻣﺎﻧﯽ ﺑﺎﺷﺪ‬
.‫اﺷﺘﮫ ﺧﻮاھﺪ ﺷﺪ‬
‫ﯾﺎ ﺷﮑﺎﯾﺖ در ﻣﯿﺎن ﮔﺬ‬
‫ﻣﻦ ﻣﯽ داﻧﻢ ﮐﮫ ﻓﻘﻂ اطﻼﻋﺎت ﻣﺮﺑﻮط ﺑﮫ‬
IMR
‫ﺗﺄﯾﯿﺪ و ﻣﻮاﻓﻘﺖ ﻣﻦ در ﻣﻮرد اﯾﻦ ﮐﻤﮏ ھﺎ داوطﻠﺒﺎﻧﮫ ﺑﻮده و ﺣﻖ دارم ﺑﮫ آن ﺧﺎﺗﻤﮫ دھﻢ. اﮔﺮ ﺑﺨﻮاھﻢ ﺑﮫ آن ﺧﺎﺗﻤﮫ دھﻢ، ﺑﺎﯾﺴﺘﯽ اﯾﻨﮑﺎر‬
.‫را ﮐﺘﺒ ﺎ ً اﻧﺠﺎم دھﻢ‬
(‫ﻧﺎم ﺑﯿﻤﺎر )ﻟﻄﻔ ﺎ ً ﺑﺎ ﺣﺮوف درﺷﺖ و واﺿﺢ ﺑﻨﻮﯾﺴﯿﺪ‬
___________________________________________________
‫ﺗﺎرﯾﺦ‬
‫اﻣﻀﺎی ﺑﯿﻤﺎر‬
‫ﮐﻨﺪ‬
‫ﻣﯽ‬
‫ﮐﻤﮏ‬
‫ﺑﯿﻤﺎر‬
‫ﺑﮫ‬
‫ﮐﮫ‬
‫ﮔﺮدد‬
‫ﻣﯽ‬
‫ﺗﮑﻤﯿﻞ‬
‫ﺷﺨﺼﯽ‬
‫ﺗﻮﺳﻂ‬
‫ﺑﺨﺶ‬
:
B
(‫ﻧﺎم ﺷﺨﺺ ﮐﻤﮏ ﮐﻨﻨﺪه )ﻟﻄﻔ ﺎ ً ﺑﺎ ﺣﺮوف درﺷﺖ و واﺿﺢ ﺑﻨﻮﯾﺴﯿﺪ‬
‫اﻣﻀﺎی ﺷﺨﺺ ﮐﻤﮏ ﮐﻨﻨﺪه‬
‫آدرس‬
‫ﮐﺪﭘﺴﺘﯽ‬
‫اﯾﺎﻟﺖ‬
‫ﺷﮭﺮ‬
‫ﻧﺴﺒﺖ ﺑﺎ ﺑﯿﻤﺎر‬
‫ﺷﻤﺎره ﺗﻠﻔﻦ اﺻﻠﯽ‬
‫ﺷﻤﺎره ﺗﻠﻔﻦ دوم‬
Page 1 of 2
#100FA