Form DMHC20-224 "Imr Application/Complaint Form" - California (Khmer)

Form DMHC20-224 or the "Imr Application/complaint Form" is a form issued by the California Department of Managed Health Care.

The form was last revised in August 1, 2018 and is available for digital filing. Download an up-to-date Form DMHC20-224 in PDF-format down below or look it up on the California Department of Managed Health Care Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DMHC20-224 "Imr Application/Complaint Form" - California (Khmer)

1483 times
Rate (4.4 / 5) 89 votes
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Khmer Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
�ក្យេស� ើ ស ុ ំ � រពិ ន ិ ត ្យេវជ� � �ស� ឯក�ជ្យ (IMR)/ទ្រមង ់ ែបបបទបណ � ឹ ង
ព័ ត ៌ � នសំ � ន់
អ � ក �ច�ក់ េ ស � ើ � ក្យសុ ំ / ែបបបទបណ � ឹ ង
អន�ញ �នេ�ឯ ៖
IMR
www.HealthHelp.ca.gov
 មិ ន �ច់ ប ង់ ្រ �ក់ ៖ ដំ េ ណើ រ �រ
/បណ � ឹ ង របស់ អ តិ ថ ិ ជ ន គឺ ម ិ ន �ច់ ប ង់ ្រ �ក ់ េ ឡ ើ យ ។
IMR
 រហ័ ស ៖ ចំ េ �ះ
�ធម� � ្រត� វ �នេ�ះ្រ�យរ ួច�ល់ ក � � ង រ�ង
ៃថ� ឬក � � ង រ�ង
ៃថ� ្របសិ ន េបើ ប � �
IMR
45
7
ស ុ ខ �ព�េរឿងប� � ន ់ ។
 េ�គជ ័ យ ៖ �នអតិ ថ ិ ជ ន្របែហល
�គរយ ទទូ ល �នេស�កម� � ម�រេស� ើ ស ុ ំ �មរយៈ
60
IMR
 ច ុ ង េ្រ�យ ៖ ែផន�រែថ� ំ ស ុ ខ �ព ្រត� វ ែតេធ� � � ម�រសេ្រមចរបស់
េហើ យ ្រត� វ ផ� ល ់ េ ស�កម�
IMR
ព័ ត ៌ � នអ� ក ជម� ឺ
�មខ � �ន
�មក� � ល
�ម្រតកូ ល
ៃថ� ែ ខ� � ំ ក ំ េ ណើ ត អ� កជម� ឺ (ខខ/ទទ/ឆឆឆឆ)
េភទ ៖  ្រប �ស  ្រសី
 េផ្សង
េ� � ះឪពុ ក � � យ ឬ��ព��ល េបើ ប � ឹ ង ស្រ�ប់ ក ូ នេក� ង
�សយ� � នផ � � វ ថ� ល ់
្រក �ង
រដ�
ហ្ស � ិ ប
េលខទូ រ ស័ ព � ទ ី ម ួ យ
េលខទូ រ ស័ ព � ទ ី ព ី រ
�សយ� � នអុ ី េ ម៉ ល
េតើ អ � កចង់ � ក ់ ទ ង/េឆ� ើ យ ឆ� ង េផ� ើ � ម�សយ� � នអុ ី ែ ម៉ ល េនះ ឬ?
 �ទ/�ស៎  េទ
េ� � ះែផន�រែថ� ំសុ ខ �ព
េលខស�ជិ ក �ពរបស់ អ � កជម� ឺ
េ� � ះ្រក �មេវជ� � �ស� (េបើ េ�ក � � ង េវជ� � �ស� �្រក �ម)
ន ិ េ �ជក
េតើ អ � កចង់ ឲ ្យ�នអ� កជួ យ ចំ េ �ះ�រ�ក់ ប ណ � ឹ ង របស់ អ � កែដរឬេទ?
 �ទ/�ស៎  េទ
េបើ ្រ ត� វ �រអ� កជួ យ សូ មបំ េ ពញ “សំ ណ ុ ំ ែ បបបទ្របគល់ ស ិ ទ � ិ ដ ល់ ជ ំ ន ួ យ �រ” ែដល�ន� � ប់ ម ក�មួ យ។
េតើ អ � ក�ន�រ��សុ ខ �ពពី ក ម� វ � ធី
ែដរឬេទ?
 �ទ/�ស៎  េទ
Medi-Cal
េបើ � ន េតើ អ � ក�ន�ន�ក់ � ក្យេស� ើ ស ុ ំ ឲ ្យ�នសវ��រយុ ត � ិ ធ ម៌ រ ដ� ែ ដរឬេទ?
 �ទ/�ស៎  េទ
េតើ អ � ក�ន�រ��សុ ខ �ពពី ក ម� វ � ធី
ែដរឬេទ?
 �ទ/�ស៎  េទ
Medicare
Medicare Advantage
េទេតើ អ � ក�ន�ន�ក់ � ក្យប� ឹ ង ឬ�ក់ ប ណ � ឹ ង �រទុ ក � �មួ យនឹ ង ែផន�រែថ� ំសុ ខ �ពរបស់ អ � កែដរឬេទ?
 �ទ/�ស៎  េទ
េត ើ អ � កចង់ � នៃថ � ប ង់ េ ស�ែថ� ំែដលអ � ក�នទទ ួ ល រ ួចេហើ យ ែដរឬេទ?
 �ទ/�ស៎  េទ
េបើ េ ឆ� ើ យ �ទ/�ស៎ សូ ម�យ�លបរ �េច� ទ និ ង េ� � ះរបស់ អ � កផ� ល ់ េ ស�កម� ៖
ប� � ស ុ ខ �ពរបស ់ អ � ក
(ស ូ មេ្រប ើ ្រ ក�សេផ្សងេដ ើ ម ្ប ី ស រេសរ េហ ើ យ � � ប ់ ឯ ក�រេផ្សងេទៀតមក�ម ួ យ េប ើ � ំ � ច ់ ) ។
េត ើ អ � កចង់ ឲ ្យែផន�រសុ ខ �ពរបស ់ អ � កបង់ ៃ ថ � ស ្រ�ប ់ េ ស�កម� � �េពលអ�គត ែដរឬេទ?
 �ទ/�ស៎  េទ
Page 1 of 3
#100KH
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Khmer Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
�ក្យេស� ើ ស ុ ំ � រពិ ន ិ ត ្យេវជ� � �ស� ឯក�ជ្យ (IMR)/ទ្រមង ់ ែបបបទបណ � ឹ ង
ព័ ត ៌ � នសំ � ន់
អ � ក �ច�ក់ េ ស � ើ � ក្យសុ ំ / ែបបបទបណ � ឹ ង
អន�ញ �នេ�ឯ ៖
IMR
www.HealthHelp.ca.gov
 មិ ន �ច់ ប ង់ ្រ �ក់ ៖ ដំ េ ណើ រ �រ
/បណ � ឹ ង របស់ អ តិ ថ ិ ជ ន គឺ ម ិ ន �ច់ ប ង់ ្រ �ក ់ េ ឡ ើ យ ។
IMR
 រហ័ ស ៖ ចំ េ �ះ
�ធម� � ្រត� វ �នេ�ះ្រ�យរ ួច�ល់ ក � � ង រ�ង
ៃថ� ឬក � � ង រ�ង
ៃថ� ្របសិ ន េបើ ប � �
IMR
45
7
ស ុ ខ �ព�េរឿងប� � ន ់ ។
 េ�គជ ័ យ ៖ �នអតិ ថ ិ ជ ន្របែហល
�គរយ ទទូ ល �នេស�កម� � ម�រេស� ើ ស ុ ំ �មរយៈ
60
IMR
 ច ុ ង េ្រ�យ ៖ ែផន�រែថ� ំ ស ុ ខ �ព ្រត� វ ែតេធ� � � ម�រសេ្រមចរបស់
េហើ យ ្រត� វ ផ� ល ់ េ ស�កម�
IMR
ព័ ត ៌ � នអ� ក ជម� ឺ
�មខ � �ន
�មក� � ល
�ម្រតកូ ល
ៃថ� ែ ខ� � ំ ក ំ េ ណើ ត អ� កជម� ឺ (ខខ/ទទ/ឆឆឆឆ)
េភទ ៖  ្រប �ស  ្រសី
 េផ្សង
េ� � ះឪពុ ក � � យ ឬ��ព��ល េបើ ប � ឹ ង ស្រ�ប់ ក ូ នេក� ង
�សយ� � នផ � � វ ថ� ល ់
្រក �ង
រដ�
ហ្ស � ិ ប
េលខទូ រ ស័ ព � ទ ី ម ួ យ
េលខទូ រ ស័ ព � ទ ី ព ី រ
�សយ� � នអុ ី េ ម៉ ល
េតើ អ � កចង់ � ក ់ ទ ង/េឆ� ើ យ ឆ� ង េផ� ើ � ម�សយ� � នអុ ី ែ ម៉ ល េនះ ឬ?
 �ទ/�ស៎  េទ
េ� � ះែផន�រែថ� ំសុ ខ �ព
េលខស�ជិ ក �ពរបស់ អ � កជម� ឺ
េ� � ះ្រក �មេវជ� � �ស� (េបើ េ�ក � � ង េវជ� � �ស� �្រក �ម)
ន ិ េ �ជក
េតើ អ � កចង់ ឲ ្យ�នអ� កជួ យ ចំ េ �ះ�រ�ក់ ប ណ � ឹ ង របស់ អ � កែដរឬេទ?
 �ទ/�ស៎  េទ
េបើ ្រ ត� វ �រអ� កជួ យ សូ មបំ េ ពញ “សំ ណ ុ ំ ែ បបបទ្របគល់ ស ិ ទ � ិ ដ ល់ ជ ំ ន ួ យ �រ” ែដល�ន� � ប់ ម ក�មួ យ។
េតើ អ � ក�ន�រ��សុ ខ �ពពី ក ម� វ � ធី
ែដរឬេទ?
 �ទ/�ស៎  េទ
Medi-Cal
េបើ � ន េតើ អ � ក�ន�ន�ក់ � ក្យេស� ើ ស ុ ំ ឲ ្យ�នសវ��រយុ ត � ិ ធ ម៌ រ ដ� ែ ដរឬេទ?
 �ទ/�ស៎  េទ
េតើ អ � ក�ន�រ��សុ ខ �ពពី ក ម� វ � ធី
ែដរឬេទ?
 �ទ/�ស៎  េទ
Medicare
Medicare Advantage
េទេតើ អ � ក�ន�ន�ក់ � ក្យប� ឹ ង ឬ�ក់ ប ណ � ឹ ង �រទុ ក � �មួ យនឹ ង ែផន�រែថ� ំសុ ខ �ពរបស់ អ � កែដរឬេទ?
 �ទ/�ស៎  េទ
េត ើ អ � កចង់ � នៃថ � ប ង់ េ ស�ែថ� ំែដលអ � ក�នទទ ួ ល រ ួចេហើ យ ែដរឬេទ?
 �ទ/�ស៎  េទ
េបើ េ ឆ� ើ យ �ទ/�ស៎ សូ ម�យ�លបរ �េច� ទ និ ង េ� � ះរបស់ អ � កផ� ល ់ េ ស�កម� ៖
ប� � ស ុ ខ �ពរបស ់ អ � ក
(ស ូ មេ្រប ើ ្រ ក�សេផ្សងេដ ើ ម ្ប ី ស រេសរ េហ ើ យ � � ប ់ ឯ ក�រេផ្សងេទៀតមក�ម ួ យ េប ើ � ំ � ច ់ ) ។
េត ើ អ � កចង់ ឲ ្យែផន�រសុ ខ �ពរបស ់ អ � កបង់ ៃ ថ � ស ្រ�ប ់ េ ស�កម� � �េពលអ�គត ែដរឬេទ?
 �ទ/�ស៎  េទ
Page 1 of 3
#100KH
េតើ អ � កេកើ ត អី ឬេតើ ្រ គ� េ ពទ្យ�អ� កេកើ ត ជម� ឺ អ � � ? (សូ មនិ � យឲ្យ�ក់ � ក់ )
េតើ អ � កសុ ំ � រព��ល /េស�កម� េ វជ� � �ស� និ ង /ឬ �រេ្របើ � � ំ ្រ បេភទ�ែដរ? (សូ មនិ � យឲ្យ�ក់ � ក់ )
េតើ ែ ផន�រែថ� ំសុ ខ �ពរបស់ អ � ក បដិ េ សធ ពន�េពល ឬែកែ្រប�រព��លរបស ់ អ � កឬេទ?
 �ទ/�ស៎  េទ
េបើ េ ឆ� ើ យ �ទ/�ស៎ សូ មគូ ស្របអប់ ម ូ លេហតុ ែ ដលផ� ល ់ ឲ ្យ (សូ មគូ សយកម ួ យ) ៖
 មិ ន �ន�ព�ំ � ច់ � ងេវជ� � �ស�
 �រពិ េ �ធន៍ ឬ�រអេង� ត
 មិ ន ែមន��រសេ្រ� � ះប� � ន ់ / ត្រម � វ �រ្រប�ប ់  មិ ន ែមន�អត� ្រ បេ�ជន៏ ែ ដល�ន�រ� � ប់ រ ងេទ
 េផ្សងៗ (សូ មពន្យល់ � ងេ្រ�ម)
សូ មសរេសរេ� � ះ និ ង េលខទូ រ ស័ ព � រ បស់ ្រ គ� េ ពទ្យចម្បងរបស់ អ � ក និ ង អ� កផ� ល ់ េ ស�កម� េ ផ្សងេទៀត ែដលអ� ក�នេ�ជួ ប
ែដល�នព��លអ� ក ឬែដល�នផ� ល ់ ដ ំ ប ូ � � នដល់ អ � ក ចំ េ �ះ� � ន�ពជម� ឺ ម ួ យេនះ។
េតើ អ � ក�នេ�ជួ ប អ� កផ� ល ់ េ ស�កម� ែ ថ� ំសុ ខ �ពេ្រ�ប� � ញែដរឬេទ ចំ េ �ះ� � ន�ពជម� ឺ េ នះ?
 �ទ/�ស៎  េទ
េបើ � នេ�ជួ ប សូ ម� � ប់ ក ំ ណ ត់ ្រ �ព័ ត ៌ � នេវជ� � �ស� េ�ក � � ង សំ ណ ុ ំ ែ បបបទេនះផងែដរ។
សូ មេរៀប�ប់ េ �យសេង� ប អំ ព ី ប � � របស់ អ � ក�មួ យនឹ ង ែផន�រែថ� ំ ស ុ ខ �ពរបស់ អ � ក។ ឧ�ហរណ ៍ ស ូ មពន្យល ់ �េត ើ
ប� � េ�ះមកពី � របដិ េ សធមិ ន ឲ្យអ� កព��ល មិ ន បង់ វ � ក � យប្រត ល ំ � កក � � ង �រ�ត់ ជ ូ ប េពទ្យ ឬ�រផ� ល ់ � � ំ ព ��ល ឬ �រ��
� � ប់ ប ់ រ ងសុ ខ �ពរបស់ អ � ក្រត� វ �នលុ ប េ�លេ�យែផន�រែថ� ំសុ ខ �ពរបស់ អ � ក។
�របេ� � ញព ័ ត ៌ � នេវជ � � �ស �
ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ សូ មេស� ើ ស ុ ំ � យក� � ន�រែថ� ំសុ ខ �ពែដល�ន�រ�ត ់ ែចង
(Department of Managed Health Care (DMHC))
(្រកស ួ ង) ឲ្យជួ យ េ�ះ្រ�យអំ ព ី ប � � របស់ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ �មួ យនឹ ង ែផន�រែថ� ំសុ ខ �ពរបស់ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ ។ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ
សូ មេស� ើ សុ ំ ឲ ្យ្រកស ួ ងេធ� � � រពិ ន ិ ត ្យេឡើ ង វ � ញនូ វ�ក្យេស� ើ ស ុ ំ ព ិ ន ិ ត ្យេវជ� � �ស� ឯក�ជ្យ
/សំ ណ ុ ំ ែ បបបទបណ � ឹ ង របស់ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ
(IMR)
េដើ ម ្បី ក ំ ណ ត់ � េតើ ប ណ � ឹ ង របស់ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ �នលក� ណសម្បត� ិ ច ំ េ �ះ
ឬស្រ�ប់ ដ ំ េ ណើ រ �របណ � ឹ ង អ� កេ្របើ ្រ �ស់ រ បស់ ្រកស ួ ង
IMR
ែដរឬេទ។ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ អនុ � � តឲ្យអ� កផ� ល ់ េ ស�កម� ែ ថ� ំ ស ុ ខ �ព អតី ត �ល និ ង បច � � ប ្បន� និ ង ែផន�រែថ� ំសុ ខ �ព
របស់ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ �ចបេ�� ញកំ ណ ត់ ្រ �ព័ ត ៌ � នសុ ខ �ព និ ង ព័ ត ៌ � នរបស់ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ េដើ ម ្បី េ ធ� � � រពិ ន ិ ត ្យេឡើ ង វ � ញនូ វប� �
េនះ។ កំ ណ ត់ ្រ �ព័ ត ៌ � នេនះ�ចរ ួមប� � � ល នូ វព័ ត ៌ � នេវជ� � �ស� សុ ខ �ពផ � � វ ចិ ត � �រេញ�ន� � ំ េមេ�គេអដស៍ រ�យ�រណ៍
េ�គវ � និ ច � ័ យ េ�យេ្របើ រ ូប�ពេវជ� � �ស� ្រពម� ំ ង កំ ណ ត់ ្រ �ព័ ត ៌ � នដៃទេទៀតែដល�ក់ ព ័ ន � នឹ ង ករណី រ បស់ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ ។ កំ ណ ត់
្រ�ព័ ត ៌ � ន� ំងេនះ �ចរ ួមប� � � ល នូ វព័ ត ៌ � នមិ ន ែមនេវជ� � �ស� និ ង ព័ ត ៌ � នេផ្សងេទៀតែដល�ក់ ព ័ ន � នឹ ង ករណី រ បស ់
ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ ។ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ សូ មអនុ � � តឲ្យ្រកស ួ ងេធ� � � រពិ ន ិ ត ្យេឡើ ង វ � ញនូ វកំ ណ ត់ ្រ � និ ង ព័ ត ៌ � ន� ំងេនះ េហើ យ េផ� ើ � េ��ន់
ែផន�រែថ� ំសុ ខ �ំ ព របស់ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ ។ �រអនុ � � តរបស ់ ែដលខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ ផ� ល ់ ជ ូ ន នឹ ង ្រត� វ ប�� ប់ ក � � ង រ�ងមួ យ� � ំ
េ�យគិ ត �ប់ ព ី � លបរ �េច� ទ �ងេ្រ�ម េលើ ក ែលងែតករណី � ន�រអនុ � � តេ�យច�ប់ ។ ឧ�ហរណ៍ ច�ប់ អ ណ ុ � � តឲ្យ ្រកស ួ ង
�ចបន� �រេ្របើ ្រ �ស់ ព ័ ត ៌ � នរបស់ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ �លក� ណៈៃផ� ក � � ង ។ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ �ចប�� ប់ � រអនុ � � តេលឿន�ងេនះ
េបើ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ �នបំ ណ ងចង់ េ ធ� � ដ ូ េ� � ះ។ ព័ ត ៌ � ន� ំងអស ់ ែដលខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ �នផ� ល ់ ជ ូ ន ក � � ង ែបបបទេនះ គឺ � �រព ិ ត
� ំងអស់ ។
សរេសរេ� � ះអ� កជម� ឺ ឬឪពុ ក � � យ (ផ� ិ ត េ� � ះ)
ហត� េ ល�របស់ អ � កជម� ឺ ឬឪពុ ក � � យអ� កជម� ឺ
�លបរ �េច� ទ
Page 2 of 3
#100KH
សូ ម�នទំ ព ័ រ �ក្យែណ�ំ ស ្រ�ប់ ព ័ ត ៌ � ន�រេផ� ើ ស ំ ប ុ ្រ ត ឬព័ ត ៌ � ន�រេផ� ើ ទ ូ រ �រ។
ស្រ�ប ់ ែតព័ ត ៌ � នែផ� ក ស� ិ ត ិ
េយើ ង ខ � � ំ ស ូ មេស� ើ ស ុ ំ អ � កឲ្យជួ យ ផ� ល ់ ព ័ ត ៌ � ន�ងេ្រ�មេ�យស� ័ ្រ គចិ ត � ។ �រផ� ល ់ ព ័ ត ៌ � នេនះ នឹ ង �ចជួ យ ឲ្យ្រកស ួ ង�ចកំ ណ ត់ រ ក
េឃើ ញ ន ូ វ្រទង់ ្រ �យ�មួ យៃនប� � ។ ្រកមសុ ខ �ព និ ង សុ វ ត� ិ � ព វគ� ទី 1374.30 �ន្របគល់ ស ិ ទ � ិ ឲ ្យ្រកស ួ ង �ចយកព័ ត ៌ � នេនះ
ស្រ�ប់ េ �លប ំ ណ ង�រសិ ក �្រ�វ្រ�វ និ ង ស្រ�ប់ េ �លបំ ណ ងស� ិ ត ិ ។ �រផ� ល ់ ព ័ ត ៌ � នេនះ គឺ � ជេ្រមើ ស េហើ យ �មិ ន
�នផលប៉ ះ �ល់ ច ំ េ �ះ IMR ឬដំ េ �ះ្រ�យចំ េ �ះបណ � ឹ ង េឡើ យ ។
��និ � យចម្បង ៖
េតើ អ � កចង់ ឲ ្យេយើ ង �ក់ ទ ង/េឆ� ើ យ ឆ� ង �មួ យអ � ក���ចម្បងរបស់ អ � ក ឬ?
 �ទ/�ស៎
�សន៍ / �តិ ព ន � � ៖
Page 3 of 3
#100KH
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
AUTHORIZED ASSISTANT FORM – Khmer Clarify
DMHC 20-160
New: 04/06 Rev: 08/18
ទ្រមង់ ែ បបបទផ� ល ់ ស ិ ទ � ិ ជ ំ ន ួ យ �រ
េបើ អ � កចង់ ផ � ល ់ � រអនុ � � តឲ្យអ� កដៃទជួ យ អ� កចំ េ �ះ�រពិ ន ិ ត ្យេឡើ ង វ � ញនូ វេវជ� � �ស� ឯក�ជ្យ
(Independent Medical
ឬបណ � ឹ ង របស់ អ � ក សូ មបំ េ ពញព័ ត ៌ � នក � � ង ែផ� ក ក និ ង ែផ� ក ខ �ងេ្រ�ម។ (�គី � ំ ង ពី រ ្រត � វ ែតចុ ះ
Review (IMR))
ហត� េ ល�េលើ ទ ្រមង់ ែ បបបទ)
េបើ អ � កគឺ � ឪពុ ក � � យ ឬ���ព��ល្រសបច�ប ់ ែដល�អ� ក�ក់ � ក្យេស� ើ
/ទ្រមង់ ែ បបបទបណ � ឹ ង េនះ
IMR
ស្រ�ប់ ក ុ � រែដល�ន�យុ ត ិ ច �ង
� � ំ អ� កមិ ន �ំ � ច់ ប ំ េ ពញសំ ណ ុ ំ ែ បបបទេនះេឡើ យ ។
18
េបើ អ � ក�ក់ � ក្យេស� ើ
/�ក់ � ក្យបណ � ឹ ង េនះ ស្រ�ប់ អ � កជម� ឺ ែដលមិ ន �ចបំ េ ពញសំ ណ ុ ំ ែ បបបទេនះ�នេ�យ�រ
IMR
អ� កជម� ឺ ម ិ ន �នសមត� � ព ឬមិ ន �នលទ� � ព�ចបំ េ ពញេ�យខ � �នឯង�ន េហើ យ អ� ក�នសិ ទ � ិ ្រ សបច�ប់ េ ដើ ម ្បី
េធ� � ជ ំ ន ួ ស អ� កជម� ឺ េ នះ�ន សូ មបំ េ ពញព័ ត ៌ � នែតក � � ង ែផ� ក ខ �នេហើ យ ។ េយើ ង ខ � � ំ ក ៏ � ន� � ប់ ឯ ក�រផងែដរស� ី អ ំ ព ី
អំ � ចេម�វ � ស្រ�ប់ � រសេ្រមចចិ ត � ច ំ េ �ះ�រែថ� ំ ស ុ ខ �ព ឬឯក�រេផ្សងេទៀតែដលនិ � យ� អ� ក�ចសេ្រមច
ចិ ត � ជ ំ ន ួ ស អ � កជម� ឺ � ន។
ែផ� ក ក ៖ បំ េ ពញេ�យអ � កជម � ឺ
ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ សូ មអនុ � � តឲ្យបុ គ � លែដល�នេ� � ះ�ងេ្រ�មេ�ក � � ង ែផ� ក ខ េដើ ម ្បី ជ ួ យ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ ច ំ េ �ះ
IMR
បណ � ឹ ង របស់ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ ែដល�ន�ក់ ជ ូ ន �យក� � នែថ� ំស ុ ខ �ពែដល�ន�រេរៀបច ំ
(Department of Managed
(្រកសួ ង)។ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ សូ មផ� ល ់ � រអនុ � � តឲ្យបុ គ � លិ ក ្រកស ួ ង និ ង
�ចែចករ � ែ លក
Health Care (DMHC))
IMR
ព័ ត ៌ � នស� ី អ ំ ព ី � � ន�ពេវជ� � �ស� របស ់ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ េហើ យ ែចករ� ែ លក�មួ យបុ គ � លែដល�នេ� � ះ�ងេ្រ�ម។
ព័ ត ៌ � នេនះ �ចរ ួមប� � � ល នូ វ�រព��លជម� ឺ ស ុ ខ �ពផ � � វ ចិ ត � �រព��ល ឬេធ� � េ តស� េមេ�គេអដស៍ �រព្យ�ល�ព
េញ�នេ្រគ�ង្រសវ � ង ឬ� � ំ េ ញ�ន ឬព័ ត ៌ � ន�រែថ� ំ ស ុ ខ �ពេផ្សងេទៀត។
ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ �នដ ឹ ង � គឺ � នែតព័ ត ៌ � ន�ក់ ព ័ ន � នឹ ង
ឬបណ � ឹ ង របស់ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ ែតប៉ ុ េ � � ះែដល�ចែចក
IMR
រ� ែ លក�ន។
�រអនុ ម ័ ត ិ ស េ្រមចយកជំ ន ួ យ�រេនះ គឺ � �រស� ័ ្រ គចិ ត � រ បស់ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ េហើ យ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ �នសិ ទ � ិ ប �� ប់ � រ
សេ្រមចចិ ត � េ នះ�ន។ េបើ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ ្រត� វ �រប�� ប់ � រសេ្រមចចិ ត � េ នះ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ ្រត� វ ែតេធ� � េ ឡើ ង ��យលក� ណ៍
អក្សរ។
េ� � ះអ � កជម � ឺ (ផ� ិ ត េ� � ះ)
ហត� េ ល�អ� កជម� ឺ
�លបរ �េច� ទ
ែផ � ក ខ ៖ បំ េ ពញេ�យជំ ន ួ យ�រអ� កជម� ឺ
េ� � ះបុ គ � ល�អ� កជួ យ (សរេសរឲ្យច�ស់ )
ហត � េ ល�អ � កជ ួ យ
�សយ� � ន
្រក �ង
រដ�
ហ្ស � ិ ប
ទំ � ក់ ទ ំ ន ង�មួ យអ� កជម� ឺ
Page 1 of 2
#100KH
េលខទូ រ ស័ ព � ទ ី ម ួ យ
េលខទូ រ ស័ ព � ទ ី ព ី រ
�សយ� � នអុ ី េ ម៉ ល
 លិ ខ ិ ត ្របគល់ ស ិ ទ � ិ អ ំ � ចរបស់ ខ � � ំ � ទ/�ងខ � � ំ ស្រ�ប់ � រសេ្រមចចិ ត � េ លើ � រែថ� ំសុ ខ �ព ឬឯក�រ
ផ � � វ ច�ប់ េ ផ្សងេទៀត ្រត� វ �ន�ក់ � � ប់ ម ក�មួ យ។
Page 2 of 2
#100KH
Page of 7