Form DMHC20-224 "Independent Medical Review (Imr) Application/Complaint Form" - California (Japanese)

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This is a legal form that was released by the California Department of Managed Health Care - a government authority operating within California.

The document is provided in Japanese. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on August 1, 2018;
  • The latest edition provided by the California Department of Managed Health Care;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Spanish;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form DMHC20-224 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Managed Health Care.

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State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Japanese Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
独立医療審査 (IMR) 申し立て/苦情用紙
重要な情報
www.HealthHelp.ca.gov から IMR Application/Complaint (IMR 申し立て/苦情) 用紙を送信してください。
 無料: IMR/苦情プロセスは無料です。
 早い: IMR は通常 45 日以内、疾病が 緊急を要する場合には 7 日以内に判断がくだされます。
 成功: 約 60 % の患者が IMR を通して要求したサービスを受けています。
患者の情報
名 (ファーストネーム)
ミドルネームのイニシャル
姓
患者の生年月日 (mm/dd/yyyy) __________________ 性別:  男性  女性  その他
(未成年の代わりに記入する場合)親または保護者の名前
番地
市町村
州
郵便番号
電話番号 (主)
電話番号 (副)
メールアドレス
通信・連絡は、このメールアドレスに送信してもよろしいですか？ ___________________  はい  いいえ
医療保険名
患者の会員番号
医療グループ名 (医療グループに所属する場合)
雇用主
苦情の申し立てに伴い、誰かのサポートを受けますか？
 はい  いいえ
はいを選択された場合は、添付の「補佐人向け用紙」にご記入ください。
Medi-Cal をお持ちですか？
 はい  いいえ
はいを選択された場合は、州の公平な公聴会を要請されましたか？
 はい  いいえ
はいを選択された場合は、Medicare または Medicare Advantage をお持ちですか？
 はい いいえ
ご契約されている医療保険に苦情または抗議申し立てをされました？
 はい  いいえ
受診した医療サービスに対する支払いを希望しますか？
 はい  いいえ
はいを選択された場合は、サービスを受けた日付、医療機関名を記載してください。
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#100JA
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Japanese Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
独立医療審査 (IMR) 申し立て/苦情用紙
重要な情報
www.HealthHelp.ca.gov から IMR Application/Complaint (IMR 申し立て/苦情) 用紙を送信してください。
 無料: IMR/苦情プロセスは無料です。
 早い: IMR は通常 45 日以内、疾病が 緊急を要する場合には 7 日以内に判断がくだされます。
 成功: 約 60 % の患者が IMR を通して要求したサービスを受けています。
患者の情報
名 (ファーストネーム)
ミドルネームのイニシャル
姓
患者の生年月日 (mm/dd/yyyy) __________________ 性別:  男性  女性  その他
(未成年の代わりに記入する場合)親または保護者の名前
番地
市町村
州
郵便番号
電話番号 (主)
電話番号 (副)
メールアドレス
通信・連絡は、このメールアドレスに送信してもよろしいですか？ ___________________  はい  いいえ
医療保険名
患者の会員番号
医療グループ名 (医療グループに所属する場合)
雇用主
苦情の申し立てに伴い、誰かのサポートを受けますか？
 はい  いいえ
はいを選択された場合は、添付の「補佐人向け用紙」にご記入ください。
Medi-Cal をお持ちですか？
 はい  いいえ
はいを選択された場合は、州の公平な公聴会を要請されましたか？
 はい  いいえ
はいを選択された場合は、Medicare または Medicare Advantage をお持ちですか？
 はい いいえ
ご契約されている医療保険に苦情または抗議申し立てをされました？
 はい  いいえ
受診した医療サービスに対する支払いを希望しますか？
 はい  いいえ
はいを選択された場合は、サービスを受けた日付、医療機関名を記載してください。
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#100JA
健康上の問題
(必要に応じて別の用紙を使用し、他の書類を添付してください。)
医療保険で、今後のサービスの支払いも希望しますか？
 はい  いいえ
病状および医師による診断についてご記載ください。(具体的に記載してください)
どのような治療/サービスおよび/または投薬治療をご希望ですか？(具体的に記載してください)
医療保険 により、治療が却下、遅延、変更されましたか？
はい
いいえ
はいを選択した場合は、理由を教えてください (1
つ選択してください)
 治療の必要がない
 実験または調査
 緊急/救急ではない
 保険で適用されない
 その他 (以下に説明してください)
主治医、または他にこの症状について診察、治療、アドバイスを受けた医療機関の名前および電話番号を記載してください。
症状についてアウトオブネットワーク・プロバイダーの診察を受けましたか？
 はい
 いいえ
はいを選択した場合は、この用紙に医療記録をを含めるようにしてください。
お持ちの医療 保険での問題を簡単に記載してください。たとえば、問題が治療拒否であるか、請求書の未払いであるか、予約や治療薬を
取得できないのか、あるいは 医療 保険により保険対象外になったのかなど、説明してください。
医療同意
Department of Managed Health Care (効率管理型医療省) (部門) に対して、医療保険との問題について判断を下すよう求めます。
同省 に対して、Independent Medical Review Application/Complaint Form (独立医療審査申し立て/苦情用紙) をレビューし、申し
立てた苦情が IMR または 同省の 苦情プロセスに適用される資格があるのかを判断するよう求めます。過去および現在に受診した医療機
関および医療保険に対して、この問題に関する情報および医療記録を開示することを許可します。これらの記録には、医療、精神科、薬物
乱用、HIV、画像診断レポート、本案件に関する他の記録が含まれる可能性があります。これらの記録には、本案件に関する医療関係以
外の記録および他の情報も含まれる可能性があります。本省 がこれらの記録や情報をレビューし、契約中の医療保険に送信することを許可
します。この承諾は、以下の日付から 1 年間有効とします。法律で許可される場合はその限りではありません。たとえば、同省 が私の情報を
今後も使用することを法律で許可された場合などです。希望があれば、この承諾を 1 年以内に終了させることも可能です。この用紙で提示
した情報はすべて真実であるものとします。
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患者または親の名前 (活字体) ________________________________________________________________________
患者または親の署名
日付
郵送またはファックスに関する情報は、説明書を参照してください。
統計情報
以下の情報の提供は任意です。以下の情報を提供することで、同省 は問題のパターンを特定しやすくなります。Health and Safety Code
(安全衛生規約) セクション 1374.30 では、同省 がこれらの情報を研究および統計目的で取得することを許可しています。この情報の提供
は任意となっており、IMR または苦情申し立ての判断にはいかなる形でも影響はないものとします。
使用する主な言語:
母国語での通信/連絡を希望されますか？
はい
人種/民族:
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#100JA
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
AUTHORIZED ASSISTANT FORM – Japanese Clarify
DMHC 20-160
New: 04/06 Rev: 08/18
補佐人向け用紙
Independent Medical Review (IMR: 独立医療審査) または苦情の申し立てで、他の人が補佐すること
を許可する場合には、以下のパート A および B を記入してください。 (両当事者がこの用紙に署名する必要
があります)
18歳未満の子供の代わりにこの IMR/苦情 用紙を提出する親または法定後見人の場合には、この用紙を
記入する必要はありません。
機能不全または行動不能であるためこの用紙に記入できない患者の代わりに、この IMR または苦情を提
出し、この患者の代理人として法的権限を持つ場合には、パート B のみを記入してください。医療判断の委
任状や、患者の代わりに判断を下すことができると記載されたその他の書類の写しを添付してください。
パートA: 患者が記入してください
パート B に名前が記載されている人に対して、 Department of Managed Health Care (Department (効
率管理型医療省) に提出された IMR または苦情申し立ての補佐を行うことを許可します。同省 および IMR
スタッフ が病状および治療内容を以下に記載の人に共有することを許可します。この 情報には、精神科治療
、HIV 治療または 検査、
アルコールまたは薬物の治療、その他の医療情報が含まれる可能性があります。
私に関係する IMR または苦情申し立てに関連する情報のみを共有することを理解します。
この 補佐 に対する承認は任意で、承認をいつでも取り下げる権利を持つものとします。 終了させるには
書面で 終了の旨を通知する必要があります。
患者名 (活字体) ________________________________________
患者の署名
日付
パート B: 補佐人が記入してください
補佐人の 名前 (活字体)
補佐人の署名
住所
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#100JA
市町村
州
郵便番号
患者との関係
電話番号 (主)
電話番号 (副)
メールアドレス
 医療の判断またはその他の法的書類 の 委任状を添付しています。
Page 2 of 2
#100JA
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