Form DMHC20-224 "Independent Medical Review (Imr) Application/Complaint Form" - California (Punjabi)

This is a legal form that was released by the California Department of Managed Health Care - a government authority operating within California.

The document is provided in Punjabi. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on August 1, 2018;
  • The latest edition provided by the California Department of Managed Health Care;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Spanish;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form DMHC20-224 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Managed Health Care.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DMHC20-224 "Independent Medical Review (Imr) Application/Complaint Form" - California (Punjabi)

Download PDF

Fill PDF online

Rate (4.7 / 5) 66 votes
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Punjabi Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
I
M
R
(IMR) A
/C
F
NDEPENDENT
EDICAL
EVIEW
PPLICATION
OMPLAINT
ORM
ਮਹੱ ਤ ਵਪੂ ਰ ਣ ਜਾਣਕਾਰੀ
ਤ ੁ ਸ ੀ ਂ ਆਪਣਾ IMR Application/Complaint Form ਆਨਲਾਈਨ:
www.HealthHelp.ca.gov
ਤ ੇ ਭਰੋ
 ਮੁ ਫ਼ ਤ: IMR/Complaint ਪ� ਿ ਕਿਰਆ ਮੁ ਫ਼ ਤ ਹ ੈ ।
 ਤ ੇ ਜ਼ : ਆਮ ਤੌ ਰ 'ਤ ੇ 45 ਿਦਨਾਂ ਦੇ ਅੰ ਦ ਰ ਜਾਂ 7 ਿਦਨਾਂ ਦੇ ਅੰ ਦ ਰ-ਅੰ ਦ ਰ ਿਨਰਮਤ ਕੀਤਾ ਜਾਂ ਦ ਾ ਹ ੈ ਜੇ ਕ ਰ ਿਸਹਤ ਸਮੱ ਿ ਸਆ ਨਾਜ਼ੁ ਕ ਹ ੈ
 ਸਫਲਤਾ: ਲਗਭਗ 60 ਪ � ਤ ੀਸ਼ਤ ਮਰੀਜ਼ਾਂ ਨ ੂ ੰ IMR ਰਾਹੀ ਂ ਬੇ ਨ ਤੀ ਕੀਤੀ ਜਾਣ ਵਾਲੀ ਸੇ ਵ ਾ ਪ � ਾ ਪਤ ਹੁ ੰ ਦ ੀ ਹ ੈ ।
 ਅੰ ਤ ਮ: ਿਸਹਤ ਯੋ ਜ ਨਾਵਾਂ ਨ ੂ ੰ IMR ਦੇ ਫ ੈ ਸ ਲ ੇ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹ ੈ ਅਤੇ ਸੇ ਵ ਾ ਨ ੂ ੰ ਤਰੰ ਤ ਪ � ਦ ਾਨ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹ ੈ
ਮਰੀਜ਼ ਬਾਰ ੇ ਜਾਣਕਾਰੀ
ਪਿਹਲਾ ਨਾਮ
ਿਵਚਲਾ ਅ ੱ ਖ ਰ
ਆਖਰੀ ਨਾਮ
ਮਰੀਜ਼ ਦੀ ਜਨਮ ਤਾਰੀਖ (mm/dd/yyyy) __________________ ਿਲ ੰ ਗ:  ਪ ੁ ਰ ੂ ਸ਼  ਔਰਤ  ਹੋ ਰ
ਮਾਤਾ ਜਾਂ ਿਪਤਾ ਦਾ ਨਾਂ ਛ ੋ ਟ ੇ ਬੱ ਚ ੇ ਦੇ ਦਾਖ਼ਲੇ ਲਈ
ਗਲੀ ਦ ਪਤਾ
ਸ਼ਿਹਰ
ਰਾਜ
ਿਜ਼ਪ
ਪ� ਾ ਇਮਰੀ ਫੋ ਨ #
ਸੈ ਕ ੰ ਡ ਰੀ ਫੋ ਨ #
ਈਮੇ ਲ ਪਤਾ
ਕੀ ਤੁ ਸ ੀ ਂ ਇਸ ਈਮੇ ਲ ਤ ੇ ਭੇ ਜ ੇ ਸੰ ਚ ਾਰ / ਪ ੱ ਤ ਰ-ਿਵਹਾਰ ਨ ੂ ੰ ਪਸੰ ਦ ਕਰੋ ਗ ੇ ?
 ਹੀ ਂ
 ਹਾਂ
ਿਸਹਤ ਯੋ ਜ ਨਾ ਦਾ ਨਾਮ
ਮਰੀਜ਼ ਦੀ ਮ� ਬ ਰਿਸ਼ਪ #
ਮੈ ਡ ੀਕਲ ਗਰ ੁ ਪ ਨਾਮ (ਜੇ ਿਕਸੇ ਮੈ ਡ ੀਕਲ ਸਮੂ ਹ ਿਵਚ ਹ ੋ )
ਰ ੋ ਜ਼ ਗਾਰਦਾਤਾ
ਕੀ ਤੁ ਸ ੀ ਂ ਚਾਹੁ ੰ ਦ ੇ ਹ ੋ ਿਕ ਕੋ ਈ ਿਸ਼ਕਾਇਤ ਿਵਚ ਤ ੁ ਹ ਾਡੀ ਸਹਾਇਤਾ ਕਰੇ ?
 ਹਾਂ  ਨਹੀ ਂ
ਜੇ ਹਾਂ , ਤਾਂ ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ' ਅਿਧਕਾਰਤ ਸਹਾਇਕ ਫਾਰਮ' ਨ ੂ ੰ ਪੂ ਰ ਾ ਕਰੋ
 ਹਾਂ  ਨਹੀ ਂ
ਕੀ ਤ ੁ ਹ ਾਡ ੇ ਕੋ ਲ Medi-Cal ਹ ੈ ?
ਜੇ ਹਾਂ , ਤਾਂ ਕੀ ਤੁ ਸ ੀ ਂ ਸਟੇ ਟ ਫ ੇ ਅ ਰ ਸ ੁ ਣ ਵਾਈ ਲਈ ਬੇ ਨ ਤੀ ਦਾਇਰ ਕੀਤੀ ਹ ੈ ?
 ਹਾਂ  ਨਹੀ ਂ
 ਹਾਂ  ਨਹੀ ਂ
ਕੀ ਤ ੁ ਹ ਾਡ ੇ ਕੋ ਲ ਮੈ ਡ ੀਕੇ ਅ ਰ ਜਾਂ ਮੈ ਡ ੀਕੇ ਅ ਰ ਐਡਵਾ ਂ ਟ ੇ ਜ ਹ ੈ ?
ਕੀ ਤੁ ਸ ੀ ਂ ਆਪਣੀ ਿਸਹਤ ਯੋ ਜ ਨਾ ਿਵਖ ੇ ਿਸ਼ਕਾਇਤ ਕੀਤੀ ਹ ੈ ?
 ਹਾਂ  ਨਹੀ ਂ
ਕੀ ਤੁ ਸ ੀ ਂ ਿਕਸੇ ਿਸਹਤ ਸੰ ਭ ਾਲ ਸੇ ਵ ਾ ਲਈ ਭੁ ਗ ਤਾਨ ਚਾਹੁ ੰ ਦ ੇ ਹ ੋ ਜੋ ਤੁ ਸ ੀ ਂ ਪਿਹਲਾ ਂ ਪ � ਾ ਪਤ ਕੀਤੀ ਸੀ?
 ਹਾਂ  ਨਹੀ ਂ
ਜੇ ਹਾਂ , ਤਾਂ ਸੇ ਵ ਾ ਦੀ ਿਮਤੀ (ਆਂ ) , ਅਤ ੇ ਪ � ਦ ਾਤਾ ਦਾ ਨਾਮ ਸ ੂ ਚ ੀਬ ੱ ਧ ਕਰੋ :
Page 1 of 3
#100PU
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Punjabi Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
I
M
R
(IMR) A
/C
F
NDEPENDENT
EDICAL
EVIEW
PPLICATION
OMPLAINT
ORM
ਮਹੱ ਤ ਵਪੂ ਰ ਣ ਜਾਣਕਾਰੀ
ਤ ੁ ਸ ੀ ਂ ਆਪਣਾ IMR Application/Complaint Form ਆਨਲਾਈਨ:
www.HealthHelp.ca.gov
ਤ ੇ ਭਰੋ
 ਮੁ ਫ਼ ਤ: IMR/Complaint ਪ� ਿ ਕਿਰਆ ਮੁ ਫ਼ ਤ ਹ ੈ ।
 ਤ ੇ ਜ਼ : ਆਮ ਤੌ ਰ 'ਤ ੇ 45 ਿਦਨਾਂ ਦੇ ਅੰ ਦ ਰ ਜਾਂ 7 ਿਦਨਾਂ ਦੇ ਅੰ ਦ ਰ-ਅੰ ਦ ਰ ਿਨਰਮਤ ਕੀਤਾ ਜਾਂ ਦ ਾ ਹ ੈ ਜੇ ਕ ਰ ਿਸਹਤ ਸਮੱ ਿ ਸਆ ਨਾਜ਼ੁ ਕ ਹ ੈ
 ਸਫਲਤਾ: ਲਗਭਗ 60 ਪ � ਤ ੀਸ਼ਤ ਮਰੀਜ਼ਾਂ ਨ ੂ ੰ IMR ਰਾਹੀ ਂ ਬੇ ਨ ਤੀ ਕੀਤੀ ਜਾਣ ਵਾਲੀ ਸੇ ਵ ਾ ਪ � ਾ ਪਤ ਹੁ ੰ ਦ ੀ ਹ ੈ ।
 ਅੰ ਤ ਮ: ਿਸਹਤ ਯੋ ਜ ਨਾਵਾਂ ਨ ੂ ੰ IMR ਦੇ ਫ ੈ ਸ ਲ ੇ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹ ੈ ਅਤੇ ਸੇ ਵ ਾ ਨ ੂ ੰ ਤਰੰ ਤ ਪ � ਦ ਾਨ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹ ੈ
ਮਰੀਜ਼ ਬਾਰ ੇ ਜਾਣਕਾਰੀ
ਪਿਹਲਾ ਨਾਮ
ਿਵਚਲਾ ਅ ੱ ਖ ਰ
ਆਖਰੀ ਨਾਮ
ਮਰੀਜ਼ ਦੀ ਜਨਮ ਤਾਰੀਖ (mm/dd/yyyy) __________________ ਿਲ ੰ ਗ:  ਪ ੁ ਰ ੂ ਸ਼  ਔਰਤ  ਹੋ ਰ
ਮਾਤਾ ਜਾਂ ਿਪਤਾ ਦਾ ਨਾਂ ਛ ੋ ਟ ੇ ਬੱ ਚ ੇ ਦੇ ਦਾਖ਼ਲੇ ਲਈ
ਗਲੀ ਦ ਪਤਾ
ਸ਼ਿਹਰ
ਰਾਜ
ਿਜ਼ਪ
ਪ� ਾ ਇਮਰੀ ਫੋ ਨ #
ਸੈ ਕ ੰ ਡ ਰੀ ਫੋ ਨ #
ਈਮੇ ਲ ਪਤਾ
ਕੀ ਤੁ ਸ ੀ ਂ ਇਸ ਈਮੇ ਲ ਤ ੇ ਭੇ ਜ ੇ ਸੰ ਚ ਾਰ / ਪ ੱ ਤ ਰ-ਿਵਹਾਰ ਨ ੂ ੰ ਪਸੰ ਦ ਕਰੋ ਗ ੇ ?
 ਹੀ ਂ
 ਹਾਂ
ਿਸਹਤ ਯੋ ਜ ਨਾ ਦਾ ਨਾਮ
ਮਰੀਜ਼ ਦੀ ਮ� ਬ ਰਿਸ਼ਪ #
ਮੈ ਡ ੀਕਲ ਗਰ ੁ ਪ ਨਾਮ (ਜੇ ਿਕਸੇ ਮੈ ਡ ੀਕਲ ਸਮੂ ਹ ਿਵਚ ਹ ੋ )
ਰ ੋ ਜ਼ ਗਾਰਦਾਤਾ
ਕੀ ਤੁ ਸ ੀ ਂ ਚਾਹੁ ੰ ਦ ੇ ਹ ੋ ਿਕ ਕੋ ਈ ਿਸ਼ਕਾਇਤ ਿਵਚ ਤ ੁ ਹ ਾਡੀ ਸਹਾਇਤਾ ਕਰੇ ?
 ਹਾਂ  ਨਹੀ ਂ
ਜੇ ਹਾਂ , ਤਾਂ ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ' ਅਿਧਕਾਰਤ ਸਹਾਇਕ ਫਾਰਮ' ਨ ੂ ੰ ਪੂ ਰ ਾ ਕਰੋ
 ਹਾਂ  ਨਹੀ ਂ
ਕੀ ਤ ੁ ਹ ਾਡ ੇ ਕੋ ਲ Medi-Cal ਹ ੈ ?
ਜੇ ਹਾਂ , ਤਾਂ ਕੀ ਤੁ ਸ ੀ ਂ ਸਟੇ ਟ ਫ ੇ ਅ ਰ ਸ ੁ ਣ ਵਾਈ ਲਈ ਬੇ ਨ ਤੀ ਦਾਇਰ ਕੀਤੀ ਹ ੈ ?
 ਹਾਂ  ਨਹੀ ਂ
 ਹਾਂ  ਨਹੀ ਂ
ਕੀ ਤ ੁ ਹ ਾਡ ੇ ਕੋ ਲ ਮੈ ਡ ੀਕੇ ਅ ਰ ਜਾਂ ਮੈ ਡ ੀਕੇ ਅ ਰ ਐਡਵਾ ਂ ਟ ੇ ਜ ਹ ੈ ?
ਕੀ ਤੁ ਸ ੀ ਂ ਆਪਣੀ ਿਸਹਤ ਯੋ ਜ ਨਾ ਿਵਖ ੇ ਿਸ਼ਕਾਇਤ ਕੀਤੀ ਹ ੈ ?
 ਹਾਂ  ਨਹੀ ਂ
ਕੀ ਤੁ ਸ ੀ ਂ ਿਕਸੇ ਿਸਹਤ ਸੰ ਭ ਾਲ ਸੇ ਵ ਾ ਲਈ ਭੁ ਗ ਤਾਨ ਚਾਹੁ ੰ ਦ ੇ ਹ ੋ ਜੋ ਤੁ ਸ ੀ ਂ ਪਿਹਲਾ ਂ ਪ � ਾ ਪਤ ਕੀਤੀ ਸੀ?
 ਹਾਂ  ਨਹੀ ਂ
ਜੇ ਹਾਂ , ਤਾਂ ਸੇ ਵ ਾ ਦੀ ਿਮਤੀ (ਆਂ ) , ਅਤ ੇ ਪ � ਦ ਾਤਾ ਦਾ ਨਾਮ ਸ ੂ ਚ ੀਬ ੱ ਧ ਕਰੋ :
Page 1 of 3
#100PU
M
R
(IMR) A
/C
F
PENDENT
EDICAL
EVIEW
PPLICATION
OMPLAINT
ORM
ਕੀ ਤੁ ਸ ੀ ਂ ਚਾਹੁ ੰ ਦ ੇ ਹ ੋ ਿਕ ਤੁ ਹ ਾਡੀ ਿਸਹਤ ਯੋ ਜ ਨਾ ਭਿਵੱ ਖ ਦੀਆਂ ਸੇ ਵ ਾਵਾਂ ਲਈ ਭੁ ਗ ਤਾਨ ਕਰੇ ?
 ਹਾਂ  ਨਹੀ ਂ
ਤ ੁ ਹ ਾਡੀ ਮੈ ਡ ੀਕਲ ਹਾਲਤ ਜਾਂ ਡਾਕਟਰ ਦੀ ਤਸ਼ਖ਼ੀਸ ਕੀ ਹ ੈ ? (ਿਕਰਪਾ ਕਰਕ ੇ ਖਾਸ ਜਾਣਜਾਰੀ ਦੱ ਸ ੋ )
ਤ ੁ ਸ ੀ ਂ ਿਕਹੜੇ ਡਾਕਟਰੀ ਇਲਾਜ / ਸੇ ਵ ਾ (ਵਾਂ ) ਅਤ ੇ / ਜਾਂ ਦਵਾਈ (ਆ ਂ ) ਦੀ ਮੰ ਗ ਕਰ ਰਹੇ ਹ ੋ ? (ਿਕਰਪਾ ਕਰਕ ੇ ਖਾਸ ਜਾਣਜਾਰੀ ਦੱ ਸ ੋ )
 ਹਾਂ  ਨਹੀ ਂ
ਕੀ ਤ ੁ ਹ ਾਡੀ ਿਸਹਤ ਯੋ ਜ ਨਾ ਨ ੇ ਤ ੁ ਹ ਾਡ ੇ ਇਲਾਜ ਤ � ਇਨਕਾਰ, ਬਦਲਾਵ ਜਾਂ ਸੰ ਸ਼ ੋ ਿ ਧਤ ਕੀਤਾ ?:
ਜੇ ਹਾਂ , ਤਾਂ ਿਕਰਪਾ ਕਰਕ ੇ ਿਦੱ ਤ ੇ ਗਏ ਤਰਕ ਦੀ ਜਾਂ ਚ ਕਰੋ : (ਇਕ ਤ ੇ ਿਨਸ਼ਾਨ ਲਗਾਵ ੋ )
 ਡਾਕਟਰੀ ਤ ੋ ਰ ਤ ੇ ਲ ੋ ੜੀ ਂ ਦੀ ਨਹੀ ਂ
 ਪ � ਯ ੋ ਗ ਾਤਮਕ ਜਾਂ ਜਾਂ ਚ -ਪੜਤਾਲ  ਐਮਰਜ� ਸ ੀ / ਜ਼ਰੂ ਰ ੀ ਨਹੀ ਂ
 ਇਹ ਲਾਭ ਕਵਰ ਨਹੀ ੰ ਹ ੈ
 ਹ ੋ ਰ (ਿਕਰਪਾ ਕਰਕ ੇ ਹੇ ਠ ਾਂ ਦੱ ਸ ੋ )
ਆਪਣ ੇ ਪ� ਾ ਇਮਰੀ ਕੇ ਅ ਰ ਡਾਕਟਰ ਅਤ ੇ ਹ ੋ ਰ ਪ � ਦ ਾਿਤਆ ਂ ਦੇ ਨਾਮ ਅਤ ੇ ਫ ੋ ਨ ਨ ੰ ਬਰ ਦੀ ਸ ੂ ਚ ੀ ਬਣਾਓ ਿਜਹਨਾਂ ਨ ੇ ਤ ੁ ਹ ਾਡਾ ਿਨਰਖਣ ਕੀਤਾ, ਇਲਾਜ ਕੀਤਾ, ਜਾਂ ਇਸ
ਹਾਲਾਤ ਬਾਰੇ ਸਲਾਹ ਿਦੱ ਤ ੀ ਹ ੈ
 ਹਾਂ  ਨਹੀ ਂ
ਕੀ ਤ ੁ ਸ ੀ ਂ ਆਪਣੀ ਸਿਥਤੀ ਲਈ ਿਕਸੇ ਵੀ ਬਾਹਰੀ ਨੈ ੱ ਟਵਰਕ ਪ � ਦ ਾਤਾ ਨੂੰ ਵ ੇ ਿ ਖਆ ਹ ੈ ?
ਜੇ ਹਾਂ , ਤਾਂ ਿਕਰਪਾ ਕਰਕ ੇ ਇਸ ਫਾਰਮ ਨਾਲ ਮੈ ਡ ੀਕਲ ਿਰਕਾਰਡ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ
ਸੰ ਖ ੇ ਪ ਰੂ ਪ ਿਵ ੱ ਚ ਦੱ ਸ ੋ ਿਕ ਤ ੁ ਹ ਾਨ ੂ ੰ ਆਪਣੀ ਿਸਹਤ ਯੋ ਜ ਨਾ ਨਾਲ ਕੀ ਸਮਿਸਆ ਹੈ । ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ, ਸਮਝਾਓ ਜੇ ਕ ਰ ਇਹ ਸਮੱ ਿ ਸਆ ਇਲਾਜ ਲਈ ਇਨਕਾਰ,
ਇ ੱ ਕ ਅਦਾ ਨਾ ਿਕਤ ੇ ਿਬੱ ਲ , ਿਨਯੁ ਕ ਤੀ ਜਾਂ ਦਵਾਈ ਲੈ ਣ ਿਵੱ ਚ ਮੁ ਸ਼ ਕਲ, ਜਾਂ ਿਸਹਤ ਬੀਮਾ ਯੋ ਜ ਨਾ ਦੁ ਆ ਰਾ ਤ ੁ ਹ ਾਡੀ ਕਵਰ ੇ ਜ ਰੱ ਦ ਕਰ ਦ ੇ ਣ ਬਾਰ ੇ ਹ ੈ । .
ਮੈ ਡ ੀਕਲ ਰੀਲੀਜ਼
ਮ� Department of Managed Health Care (ਿਵਭਾਗ) ਨੂੰ ਮੇ ਰ ੀ ਿਸਹਤ ਯੋ ਜ ਨਾ ਦੀ ਸਮਿਸਆ ਬਾਰ ੇ ਫੈ ਸ ਲਾ ਕਰਨ ਲਈ ਬ ੇ ਨ ਤੀ ਕਰਦਾ ਹਾਂ । ਮ� ਿਵਭਾਗ ਨੂੰ
ਬ ੇ ਨ ਤੀ ਕਰਦਾ ਹਾਂ ਿਕ ਮੇ ਰ ੇ Independent Medical Review (IMR) Application/Complaint Form ਦੀ ਸਿਮਖੀਆ ਇਹ ਪਤਾ ਲਗਾਉਣ ਲਈ ਕੀਤੀ
ਜਾਵੇ ਿਕ ਮੇ ਰ ੀ ਿਸ਼ਕਾਇਤ IMR ਜਾਂ ਿਵਭਾਗ ਦੀ ਿਸ਼ਕਾਇਤ ਪ� ਿ ਕਿਰਆ ਲਈ ਯ ੋ ਗ ਤਾ ਪ ੂ ਰ ੀ ਕਰਦੀ ਹ ੈ । ਮ� ਆਪਣ ੇ ਪ � ਦ ਾਤਾ ਨੂੰ , ਬੀਤ ੇ ਸਮ� ਅਤ ੇ ਮੌ ਜ ੂ ਦ ਾ, ਮੇ ਰ ੇ ਮਡੀਕਲ
ਿਰਕਾਰਡ ਅਤ ੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਇਸ ਮੁ ੱ ਦ ੇ ਦੀ ਸਮੀਿਖਆ ਕਰਨ ਲਈ ਜਾਰੀ ਕਰਨ ਦੀ ਮੇ ਰ ੀ ਯੋ ਜ ਨਾ ਦੀ ਆਿਗਆ ਿਦੰ ਦ ਾ ਹਾਂ ਇਨ� ਾ ਂ ਿਰਕਾਰਡਾਂ ਿਵ ੱ ਚ ਮੈ ਡ ੀਕਲ,
ਮਾਨਿਸਕ ਿਸਹਤ, ਪਦਾਰਥਾਂ ਦੀ ਦ ੁ ਰ ਵਰਤ � , ਐੱ ਚ ਆਈਵੀ, ਡਾਇਗਨ ੌ ਸ ਿਟਕ ਇਮੇ ਿ ਜੰ ਗ ਿਰਪ ੋ ਰ ਟਾ ਂ ਅਤ ੇ ਮੇ ਰ ੇ ਕ ੇ ਸ ਨਾਲ ਸਬ ੰ ਿ ਧਤ ਹ ੋ ਰ ਿਰਕਾਰਡ ਸ਼ਾਮਲ ਹ ੋ ਸਕਦੇ
ਹਨ ਇਹਨਾਂ ਿਰਕਾਰਡਾਂ ਿਵ ੱ ਚ ਗੈ ਰ -ਮੈ ਡ ੀਕਲ ਿਰਕਾਰਡ ਅਤ ੇ ਮੇ ਰ ੇ ਕੇ ਸ ਨਾਲ ਸ ੰ ਬ ੰ ਿ ਧਤ ਕ ੋ ਈ ਵੀ ਹ ੋ ਰ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹ ੋ ਸਕਦੀ ਹ ੈ ਮ� ਿਵਭਾਗ ਨੂੰ ਇਹਨਾਂ
ਿਰਕਾਰਡਾਂ ਦੀ ਸਮੀਿਖਆ ਕਰਨ ਅਤ ੇ ਉਨ� ਾ ਂ ਨੂੰ ਆਪਣੀ ਯੋ ਜ ਨਾ ਿਵ ੱ ਚ ਭੇ ਜ ਣ ਲਈ ਬ ੇ ਨ ਤੀ ਕਰਦਾ ਹਾਂ । ਮੇ ਰ ੀ ਅਨੁ ਮ ਤੀ ਹੇ ਠ ਾਂ ਿਦੱ ਤ ੀ ਤਾਰੀਖ ਤ � ਇਕ ਸਾਲ ਿਵਚ
ਸਮਾਪਤ ਹ ੋ ਜਾਵੇ ਗ ੀ, ਿਸਵਾਏ ਜੇ ਕ ਰ ਕਨੂੰ ਨ ਦੁ ਆ ਰਾ ਅਨੁ ਮ ਤੀ ਿਦੱ ਤ ੀ ਜਾਵੇ । ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ, ਕਾਨੂੰ ਨ ਿਵਭਾਗ ਨੂੰ ਅੰ ਦ ਰੂ ਨ ੀ ਤ ੌ ਰ 'ਤ ੇ ਮੇ ਰ ੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਵਰਤ �
ਕਰਨ ਦੀ ਆਿਗਆ ਿਦੰ ਦ ਾ ਹ ੈ । . ਜੇ ਮ� ਚਾਹਾਂ ਤਾਂ ਮ� ਆਪਣੀ ਅਨੁ ਮ ਤੀ ਜਲਦੀ ਖਤਮ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹਾਂ । ਮੇ ਰ ੇ ਵਲ� ਇਸ ਸ਼ੀਟ ਤ ੇ ਿਦੱ ਤ ੀ ਸਾਰੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸੱ ਚ ੀ ਹ ੈ
ਮਰੀਜ਼ ਜਾ ਂ ਮਾਤਾ/ਿਪਤਾ ਦਾ ਨਾਮ (ਿਪ � ੰ ਟ ) ________________________________________________________________________
ਮਰੀਜ਼ ਜਾਂ ਮਾਤਾ/ਿਪਤਾ ਦੇ ਦਸਤਖਤ
ਿਮਤੀ
ਮੇ ਿ ਲੰ ਗ ਜਾਂ ਫ ੈ ਕ ਸ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ ਿਕ � ਪ ਾ ਕਰਕ ੇ ਹਦਾਇਤ ਪ ੱ ਤ ਰ ਵ ੇ ਖ ੋ
ਿਵੱ ਿ ਦਅਕ ਜਾਣਕਾਰੀ
Page 2 of 3
#100PU
M
R
(IMR) A
/C
F
PENDENT
EDICAL
EVIEW
PPLICATION
OMPLAINT
ORM
ਤੁ ਹ ਾਨੂੰ ਹ ੇ ਠ ਿਦੱ ਤ ੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸਵ ੈ - ਇੱ ਛ ਾ ਨਾਲ ਮੁ ਹ ੱ ਈ ਆ ਕਰਾਓਣ ਲਈ ਿਕਹਾ ਜਾਂ ਦ ਾ ਹ ੈ । ਇਹ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੇ ਣ ਨਾਲ ਿਵਭਾਗ ਨੂੰ ਸਮੱ ਿ ਸਆਵਾਂ ਦੇ ਿਕਸੇ ਵੀ
ਪ ੈ ਟ ਰਨ ਦੀ ਪਛਾਣ ਕਰਨ ਿਵਚ ਮਦਦ ਿਮਲੇ ਗੀ ਿਸਹਤ ਅਤ ੇ ਸ ੁ ਰ ੱ ਿ ਖਆ ਕੋ ਡ ਸੈ ਕ ਸ਼ਨ 1374.30 ਖ ੋ ਜ ਅਤ ੇ ਅੰ ਕ ੜਾ ਉਦੇ ਸ਼ ਾਂ ਲਈ ਿਵਭਾਗ ਨੂੰ ਅਿਧਕਾਰ ਿਦੰ ਦ ਾ ਹ ੈ ।
ਇਸ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਦੇ ਣ ਾ ਿਵਕਲਿਪਕ ਹ ੈ ਅਤ ੇ IMR ਜਾਂ ਿਸ਼ਕਾਇਤ ਦੇ ਿਕਸੇ ਵੀ ਫੈ ਸ ਲੇ 'ਤ ੇ ਕ ੋ ਈ ਅਸਰ ਨਹੀ ਂ ਕਰੇ ਗ ਾ.
ਪ� ਾ ਥਿਮਕ ਭਾਸ਼ਾ ਬ ੋ ਲ ਣੀ:
ਕੀ ਤ ੁ ਸ ੀ ਂ ਆਪਣੀ ਮੁ ਢ ਲੀ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵੱ ਚ ਸਾਡ ੇ ਨਾਲ ਗ ੱ ਲ /ਿਵਹਾਰ ਕਰਨਾ ਚਾਹੁ ੰ ਦ ੇ ਹ ੋ ?
ਹਾਂ
ਰੇ ਸ / ਨਸਲ:
Page 3 of 3
#100PU
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
AUTHORIZED ASSISTANT FORM – Punjabi Clarify
DMHC 20-160
New: 04/06 Rev: 08/18
ਅਿਧਕਾਰਤ ਸਹਾਇਕ ਫਾਰਮ
ਜੇ ਤ ੁ ਸ ੀ ਂ ਿਕਸ ੇ ਹੋ ਰ ਿਵਅਕਤੀ ਨੂੰ ਆਪਣੀ ਸੁ ਤ ੰ ਤ ਰ ਮੈ ਡ ੀਕਲ ਿਰਿਵਊ (IMR) ਜਾਂ ਿਸ਼ਕਾਇਤ ਲਈ ਇਜਾਜ਼ਤ ਦ ੇ ਣ ੀ ਚਾਹੁ ੰ ਦ ੇ ਹੋ ,
ਤਾਂ ਹੇ ਠ ਲੇ ਭਾਗ ਏ ਅਤੇ ਬੀ ਪੂ ਰ ਾ ਕਰ ੋ (ਦੋ ਵ � ਪਾਰਟੀਆ ਂ ਨੂੰ ਫਾਰਮ ਤ ੇ ਹਸਤਾਖਰ ਕਰਨ ੇ ਪੈ ਣ ਗੇ )
ਜੇ ਤ ੁ ਸ ੀ ਂ 18 ਸਾਲ ਤ� ਘੱ ਟ ਉਮਰ ਦੇ ਿਕਸ ੇ ਬੱ ਚ ੇ ਲਈ IMR/Complaint Form ਭਰਣ ਵਾਲ ੇ ਮਾਪੇ ਜਾਂ ਕਾਨੂੰ ਨੀ ਸਰਪ� ਸ ਤ ਹੋ ,
ਤਾਂ ਤੁ ਹ ਾਨੂੰ ਇਸ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਭਰਨ ਦੀ ਲ ੋ ੜ ਨਹੀ ਂ ਹੈ ।
ਜੇ ਤ ੁ ਸ ੀ ਂ ਿਕਸ ੇ ਮਰੀਜ਼ ਲਈ IMR ਜਾਂ complaint ਫਾਰਮ ਭਰ ਰਹੇ ਜੋ ਇਹ ਪੂ ਰ ਾ ਨਹੀ ਂ
ਸਕਦਾ ਿਕਉ ਂ ਿ ਕ ਰ ੋ ਗ ੀ ਅਯੋ ਗ ਹੈ
ਜਾਂ ਅਸਮਰਥ ਹੈ , ਅਤੇ ਤ ੁ ਹ ਾਡ ੇ ਕੋ ਲ ਇਸ ਮਰੀਜ਼ 'ਤੇ ਕਾਰਵਾਈ ਕਰਨ ਲਈ ਕਾਨੂੰ ਨੀ ਅਿਧਕਾਰ ਹੈ , ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਿਸਰਫ਼
ਭਾਗ' ਬੀ 'ਨੂੰ ਪੂ ਰ ਾ ਕਰ ੋ । ਿਸਹਤ ਸੰ ਭ ਾਲ ਫੈ ਸ ਿਲਆਂ ਲਈ ਅਟਾਰਨੀ ਦੀ ਪਾਵਰ ਦੀ ਇਕ ਕਾਪੀ ਵੀ ਨਥੀ ਕਰ ੋ ਜਾਂ ਹੋ ਰ
ਦਸਤਾਵੇ ਜ਼ ਾਂ ਿਜਹਨਾ ੰ ਤ ੋ ਪਤਾ ਚਲ ੇ ਿਕ ਤ ੁ ਸ ੀ ਮਰੀਜ਼ ਲਈ ਫ਼ ੈ ਸ ਲਾ ਲ ੈ ਸਕਦ ੇ ਹ ੋ ।
ਭਾਗ A: ਰੋ ਗ ੀ ਦ ੁ ਆ ਰਾ ਭਿਰਆ ਜਾਵੇ
ਮ� Department of Managed Health Care (ਿਵਭਾਗ) ਨਾਲ ਮ ੇ ਰ ੀ IMR ਜਾਂ complaint ਜਾਰੀ ਕਰਨ ਿਵਚ ਮ ੇ ਰ ੀ
ਸਹਾਇਤਾ ਲਈ ਹੇ ਠ ਾਂ ਭਾਗ B ਿਵੱ ਚ ਨਾਂ ਿਦੱ ਤ ੇ ਗਏ ਿਵਅਕਤੀ ਨੂੰ ਬੇ ਨ ਤੀ ਕਰਦਾ ਹਾਂ ।
ਮ� ਿਵਭਾਗ ਅਤੇ IMR ਦੇ ਸਟਾਫ਼ ਨੂੰ ਆਪਣੀ ਮੈ ਡ ੀਕਲ ਹਾਲਤ (ਤਾਂ ) ਅਤੇ ਦੇ ਖ ਭਾਲ ਬਾਰੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਹੇ ਠ ਿਲਖੇ ਿਵਅਕਤੀ ਨਾਲ
ਸਾਂ ਝ ੀ ਕਰਨ ਦੀ ਇਜਾਜ਼ਤ ਿਦੰ ਦ ਾ ਹਾਂ । ਇਸ ਜਾਣਕਾਰੀ ਿਵੱ ਚ ਮਾਨਿਸਕ ਿਸਹਤ ਇਲਾਜ, HIV ਇਲਾਜ ਜਾਂ ਟੈ ਸ ਿਟੰ ਗ ,
ਅਲਕੋ ਹ ਲ ਜਾਂ ਨਸ਼ਾ ਇਲਾਜ ਜਾਂ ਹੋ ਰ ਿਸਹਤ ਦ ੇ ਖ -ਰੇ ਖ ਸੰ ਬ ੰ ਧ ੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋ ਸਕਦੀ ਹੈ
ਮ� ਸਮਝਦਾ ਹਾਂ ਿਕ ਕੇ ਵ ਲ ਮੇ ਰ ੀ IMR ਜਾਂ complaint ਨਾਲ ਸਬੰ ਧ ਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸਾ ਂ ਝ ੀ ਕੀਤੀ ਜਾਵ ੇ ਗ ੀ।
ਇਸ ਸਹਾਇਤਾ ਲਈ ਮ ੇ ਰ ੀ ਮਨਜ਼ ੂ ਰ ੀ ਸਵੈ - ਇ ੱ ਛ ਕ ਹੈ ਅਤੇ ਮੈ ਨ ੂੰ ਇਸ ਦਾ ਅੰ ਤ ਕਰਨ ਦਾ ਹੱ ਕ ਹੈ
ਜੇ ਮ� ਇਸਨੂੰ ਖਤਮ
ਕਰਨਾ ਚਾਹੁ ੰ ਦ ਾ ਹਾਂ , ਮੈ ਨ ੂੰ ਇਹ ਿਲਖਤ ਿਵਚ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ।
ਮਰੀਜ਼ ਦਾ ਨਾਮ (ਿਪ� ੰ ਟ ) _______________________________________
ਮਰੀਜ਼ ਦੇ ਹਸਤਾਖਰ
ਿਮਤੀ
ਭਾਗ B: ਮਰੀਜ਼ ਦੇ ਸਹਾਇਕ ਿਵਅਕਤੀ ਦ ੁ ਆ ਰਾ ਭਿਰਆ ਹੋ ਇ ਆ
ਸਹਾਇਕ ਿਵਅਕਤੀ ਦਾ ਨਾਮ (ਿਪ� ੰ ਟ )
ਸਹਾਇਕ ਿਵਅਕਤੀ ਦ ੇ ਹਸਤਾਖਰ
ਪਤਾ
ਸ਼ਿਹਰ
ਰਾਜ
ਿਜ਼ਪ
ਮਰੀਜ਼ ਨਾਲ ਿਰਸ਼ਤਾ
Page 1 of 2
#100PU
ਪ� ਾ ਇਮਰੀ ਫੋ ਨ #
ਸੈ ਕ ੰ ਡ ਰੀ ਫੋ ਨ #
ਈਮੇ ਲ ਪਤਾ
ਿਸਹਤ ਸੰ ਭ ਾਲ ਫ਼ੈ ਸ ਿਲਆਂ ਜਾਂ ਹੋ ਰ ਕਾਨੂੰ ਨੀ ਦਸਤਾਵੇ ਜ਼ ਾਂ ਲਈ ਮੇ ਰ ੀ ਪਾਵਰ ਆਫ ਅਟਾਰਨੀ ਨ ੱ ਥੀ ਹ ੈ
Page 2 of 2
#100PU