Form DMHC20-224 "Independent Medical Review (Imr) Application/Complaint Form" - California (Lao)

Form DMHC20-224 or the "Independent Medical Review (imr) Application/complaint Form" is a form issued by the California Department of Managed Health Care.

The form was last revised in November 1, 2015 and is available for digital filing. Download an up-to-date Form DMHC20-224 in PDF-format down below or look it up on the California Department of Managed Health Care Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DMHC20-224 "Independent Medical Review (Imr) Application/Complaint Form" - California (Lao)

1473 times
Rate (4.8 / 5) 103 votes
ໃບສະໝ ັ ກ (IMR)/ແບບຟອມຄ ໍ າຮ ້ ອ ງຂ ໍ ທ ົ ບ ທວນການເບ ິ ່ ງແຍງສຸ ຂ ະພາບແບບອ ິ ດ ສະລະ
ການເປ ີ ດ ເຜ ີ ຍ ຂ ໍ ້ ມ ູ ນ ການເບ ິ ່ ງແຍງສ ຸ ຂ ະພາບ
ຂ ້ ອ ຍຂ ໍ ໃ ຫ ້ ພະແນກດູ ແ ລສ ຸ ຂ ະພາບທ ີ ່ ໄດ ້ ມ ີ ກ ານຄ ຸ ້ ມ ຄອງ (Department of Managed Health Care – DMHC) ໃຫ ້ ຄ ໍ າຕ ັ ດສ ິ ນ ກ ່ ຽ ວ
ກ ັ ບບ ັ ນຫາຂອງຂ ້ ອ ຍດ ້ ວ ຍແຜນຂອງຂ ້ ອ ຍ. ຂ ້ ອ ຍຂ ໍ ໃ ຫ ້ DMHC ທ ົ ບທວນໃບສະໝ ັ ກ/ແບບຟອມຄ ໍ າຮ ້ ອ ງ ຂ ໍ ທ ົ ບທວນການເບ ິ ່ ງແຍງສ ຸ ຂ ະພາບ
ແບບອ ິ ດ ສະລະ (IMR) ຂອງຂ ້ ອ ຍ ເພ ື ່ ອກ ໍ ານ ົ ດວ ່ າ ຄ ໍ າຮ ້ ອ ງຂອງຂ ້ ອ ຍມ ີ ຄ ຸ ນ ສ ົ ມບ ັ ດເໝາະສ ົ ມໄດ ້ ຮ ັ ບ IMR ຫ ຼ ື ຂະບວນການຮ ້ ອ ງທ ຸ ກ ຂອງ
ລູ ກ ຄ ້ າ ຂອງ DMHC. ຂ ້ ອ ຍອະນຸ ຍ າດໃຫ ້ ຜ ູ ້ ສ ະໜອງໃນອະດ ີ ດ ແລະ ປ ັ ດ ຈຸ ບ ັ ນ, ແລະ ແຜນຂອງຂ ້ ອ ຍ ເປ ີ ດ ເຜ ີ ຍ ບ ັ ນທ ຶ ກ ຂອງການດູ ແ ລ
ສ ຸ ຂ ະພາບ ແລະ ຂ ໍ ້ ມ ູ ນ ໃນການທ ົ ບທວນບ ັ ນຫານ ີ ້ . ບ ັ ນທ ຶ ກ ເຫລ ົ ່ ານ ີ ້ ອາດຈະປະກອບດ ້ ວ ຍ: ບ ັ ນທ ຶ ກ ກ ່ ຽ ວກ ັ ບສ ຸ ຂ ະພາບຈ ິ ດ , ການໃຊ ້ ສ ານເສບ
ຕ ິ ດ , HIV, ມະໂນພາບການບ ົ ່ ງ ມະຕ ິ ພ ະຍາດ ແລະ ບ ັ ນທ ຶ ກ ອ ື ່ ນໆກ ່ ຽ ວກ ັ ບສ ໍ ານວນຂອງຂ ້ ອ ຍ. ບ ັ ນທ ຶ ກ ເຫລ ົ ່ ານ ີ ້ ຍ ັ ງອາດຈະລວມທ ັ ງ: ບ ັ ນທ ຶ ກ
ທ ີ ່ ບ ໍ ່ ກ ່ ຽ ວຂ ້ ອ ງກ ັ ບການດູ ແ ລສ ຸ ຂ ະພາບ ແລະ ຂ ໍ ້ ມ ູ ນ ອ ື ່ ນໆກ ່ ຽ ວກ ັ ບສ ໍ າເນ ົ າ ຂອງຂ ້ ອ ຍ. ຂ ້ ອ ຍອະນ ຸ ຍ າດໃຫ ້ DMHC ທ ົ ບທວນບ ັ ນທ ຶ ກ ແລະ ຂ ໍ ້
ມ ູ ນ ເຫລ ົ ່ ານ ີ ້ ແລະ ສ ົ ່ ງ ພວກມ ັ ນໄປໃຫ ້ ແ ຜນຂອງຂ ້ ອ ຍ. ການອະນ ຸ ຍ າດຂອງຂ ້ ອ ຍຈະສ ິ ້ ນ ສ ຸ ດ ໜ ຶ ່ ງປ ີ ນ ັ ບຈາກວ ັ ນທ ີ ຂ ້ າ ງລຸ ່ ມ ນ ີ ້ , ຍ ົ ກ
ເວ ັ ້ ນ ກ ົ ດໝາຍອະນຸ ຍ າດໃຫ ້ . ຕ ົ ວຢ ່ າ ງ: ກ ົ ດໝາຍອະນຸ ຍ າດໃຫ ້ DMHC ສ ື ບ ຕ ໍ ່ ນ ໍ າໃຊ ້ ຂ ໍ ້ ມ ູ ນ ຂອງຂ ້ ອ ຍຢູ ່ ພ າຍໃນ. ຂ ້ ອ ຍສາມາດສ ິ ້ ນ ສ ຸ ດ ການ
ອະນຸ ຍ າດຂອງຂ ້ ອ ຍໃນບ ໍ ່ ຊ ້ າ ທ ີ ່ ຂ ້ ອ ຍຕ ້ ອ ງການ. ຂ ໍ ້ ມ ູ ນ ທ ັ ງໝ ົ ດທ ີ ່ ຂ ້ ອ ຍໄດ ້ ຈ ັ ດຫາໃຫ ້ ໃ ນເອກະສານນ ີ ້ ແ ມ ່ ນມ ີ ຄວາມຈ ິ ງ .
ລາຍເຊ ັ ນ ຂອງຄ ົ ນເຈ ັ ບ ຫຼ ື ພ ໍ ່ ແມ ່
ວ ັ ນທ ີ
ກະລ ຸ ນ າເບ ິ ່ ງເອກະສານແນະນ ໍ າ ເພ ື ່ ອສ ົ ່ ງ ຂ ໍ ້ ມ ູ ນ ໃຫ ້ ທ າງໄປສະນ ີ ຫ ຼ ື ທາງແຟ ໋ ກ .
ສ ໍ າລ ັ ບຂ ໍ ້ ມ ູ ນ ທາງສະຖ ິ ຕ ິ ເ ທ ົ ່ ານ ັ ້ ນ
ທ ່ າ ນສາມາດສະໜອງຂ ໍ ້ ມ ູ ນ ດ ັ ່ ງ ຕ ໍ ່ ໄປນ ີ ້ ໂ ດຍສະໝ ັ ກ ໃຈ. ການໃຫ ້ ຂ ໍ ້ ມ ູ ນ ນ ີ ້ ຈະຊ ່ ວ ຍໃຫ ້ DMHC ກ ໍ ານ ົ ດຮ ູ ບ ແບບຂອງບ ັ ນຫາ. ກ ົ ດໝາຍ
ວ ່ າ ດ ້ ວ ຍສ ຸ ຂ ະພາບ ແລະ ຄວາມປອດໄພ ພາກ 1374.30 ອະນ ຸ ຍ າດໃຫ ້ DMHC ຮ ັ ບເອ ົ າ ຂ ໍ ້ ມ ູ ນ ນ ີ ້ ເພ ື ່ ອຈ ຸ ດ ປະສ ົ ງຂອງການຄ ົ ້ ນຄ ້ ວ າ
ແລະ ຂ ໍ ້ ມ ູ ນ ດ ້ າ ນສະຖ ິ ຕ ິ . ການໃຫ ້ ຂ ໍ ້ ມ ູ ນ ນ ີ ້ ຖ ື ວ ່ າ ເປ ັ ນ ທາງເລ ື ອ ກ ແລະ ຈະບ ໍ ່ ມ ີ ຜ ົ ນຕ ໍ ່ IMR ຫຼ ື ຄ ໍ າຕ ັ ດສ ິ ນ ຂອງການຮ ້ ອ ງທ ຸ ກ ໃນຮ ູ ບ
ແບບໃດໆ.
ພາສາຫລ ັ ກທ ີ ່ ເວ ົ ້ າ :
ເລ ື ອ ກທ ີ ່ ຈະບ ໍ ່ ໃຫ ້
ຊ ົ ນເຜ ົ ່ າ/ລ ັ ກສະນະເຊ ື ້ ອ ຊາດ:
ເລ ື ອ ກທ ີ ່ ຈະບ ໍ ່ ໃຫ ້
ໜ ້ າ 3 ຂອງ 3
ເອກະສານແນະນ ໍ າສ ໍ າລ ັ ບໃບສະໝ ັ ກ IMR/ແບບຟອມຮ ້ ອ ງທຸ ກ
ຖ ້ າ ທ ່ າ ນມ ີ ຄ ໍ າຖາມ, ຈ ົ ່ ງ ໂທຫາສ ູ ນ ໃຫ ້ ຄ ວາມຊ ່ ວ ຍເຫລ ື ອ (Help Center) ທ ີ ່ 1-888-466-2219 ຫຼ ື TDD ທ ີ ່ 1-877-688-9891.
ສາຍນ ີ ້ ແ ມ ່ ນບ ໍ ່ ເສຍຄ ່ າ .
ກ ່ ອ ນທ ່ າ ນຈະປະກອບເອກະສານ:
ໃນທ ຸ ກ ກ ໍ ລ ະນ ີ , ທ ່ າ ນຕ ້ ອ ງປະຕ ິ ບ ັ ດຂ ັ ້ ນຕອນການຮ ້ ອ ງໃນແຜນຂອງທ ່ າ ນ ຫຼ ື ຜ ່ າ ນຂະບວນການຮ ້ ອ ງທ ຸ ກ ໃຫ ້ ສ ໍ າເລ ັ ດ
ກ ່ ອ ນທ ີ ່ ທ ່ າ ນຈະປະກອບເອກະສານຮ ້ ອ ງທ ຸ ກ ຫຼ ື ຂ ໍ IMR ໄປທ ີ ່ DMHC. ແຜນຂອງທ ່ າ ນຕ ້ ອ ງໃຫ ້ ຄ ໍ າຕ ັ ດສ ິ ນ ແກ ່ ທ ່ າ ນ ພາຍໃນ 30
ວ ັ ນ ຫຼ ື ພາຍໃນ 3 ວ ັ ນ ຖ ້ າ ວ ່ າ ບ ັ ນຫາຂອງທ ່ າ ນແມ ່ ນຮ ີ ບ ດ ່ ວ ນ ແລະ ມ ີ ຜ ົ ນກະທ ົ ບ ຕ ໍ ່ ສ ຸ ຂ ະພາບຂອງ ທ ່ າ ນຢ ່ າ ງຮ ້ າ ຍແຮງ.
ຖ ້ າ ວ ່ າ ແຜນຂອງທ ່ າ ນປະຕ ິ ເ ສດການປ ິ ່ ນປ ົ ວ ທ ່ າ ນ ຍ ້ ອ ນວ ່ າ ເປ ັ ນ ເລ ື ່ ອງກ ່ ຽ ວກ ັ ບການທ ົ ດ ລອງ/ການສ ື ບ ສວນ, ທ ່ າ ນບ ໍ ່ ຈ ໍ າ
ເປ ັ ນ ຕ ້ ອ ງເຂ ົ ້ າ ຮ ່ ວ ມໃນຂ ັ ້ ນຕອນການຮ ້ ອ ງ ຫຼ ື ຂະບວນການຮ ້ ອ ງທ ຸ ກ ຕ ໍ ່ ແຜນຂອງທ ່ າ ນ ກ ່ ອ ນທ ່ າ ນຈະສະໝ ັ ກ ຂ ໍ IMR.
ທ ່ າ ນຕ ້ ອ ງສະໝ ັ ກ ຂ ໍ IMR ພາຍໃນຫ ົ ກເດ ື ອ ນ ຫລ ັ ງຈາກທ ີ ່ ແຜນຂອງທ ່ າ ນສ ົ ່ ງ ຈ ົ ດໝາຍຕອບຮ ັ ບຄ ໍ າຮ ້ ອ ງທ ຸ ກ ຂອງທ ່ າ ນ. DMHC
ອາດຈະຮ ັ ບເອ ົ າ ໃບສະໝ ັ ກ ຂອງທ ່ າ ນຫລ ັ ງຈາກຫ ົ ກເດ ື ອ ນ ຖ ້ າ ພ ິ ສ ູ ດ ໄດ ້ ວ ່ າ : ມ ີ ເ ງ ື ່ ອ ນໄຂທ ີ ່ ເຮ ັ ດ ໃຫ ້ ກ ານສ ົ ່ ງ ຈ ົ ດໝາຍມ ີ ຄ ວາມຊ ັ ກຊ ້ າ .
ຈ ົ ່ ງ ຮ ັ ບຮູ ້ ໄ ວ ້ ວ ່ າ : ຖ ້ າ ທ ່ າ ນຕ ັ ດສ ິ ນ ໃຈຈະບ ໍ ່ ປະກອບເອກະສານຮ ້ ອ ງທ ຸ ກ ຕ ໍ ່ DMHC ກ ່ ຽ ວກ ັ ບ ບ ັ ນຫາທ ີ ່ ຈະເຮ ັ ດ ໃຫ ້ ມ ີ ສ ິ ດ ໄດ ້ ຮ ັ ບ IMR,
ທ ່ າ ນອາດຈະຖ ື ກ ຍ ົ ກເລ ີ ກ ສ ິ ດ ຂອງທ ່ າ ນໃນການປະຕ ິ ບ ັ ດກ ົ ດໝາຍຕ ໍ ່ ແຜນຂອງທ ່ າ ນ ກ ່ ຽ ວກ ັ ບການບ ໍ ລ ິ ກ ານ ຫຼ ື
ການປ ິ ່ ນປ ົ ວ ທ ີ ່ ທ ່ າ ນກ ໍ າລ ັ ງຮ ້ ອ ງຂ ໍ .
ຈະປະກອບເອກະສານໄດ ້ ແ ນວໃດ:
1. ປະກອບເອກະສານທາງອອນລາຍນ ໌ ໄ ປທ ີ ່ www.HealthHelp.ca.gov. ນ ີ ້ ແ ມ ່ ນວ ິ ທ ີ ທ ີ ່ ໄວທ ີ ່ ສ ຸ ດ .
ຫຼ ື
ປະກອບ ແລະ ເຊ ັ ນ ໃສ ່ ໃບສະໝ ັ ກ ຂ ໍ IMR/ແບບຟອມຮ ້ ອ ງທ ຸ ກ .
2. ຖ ້ າ ທ ່ າ ນຕ ້ ອ ງການໃຫ ້ ຄ ົ ນຊ ່ ວ ຍທ ່ າ ນສະໝ ັ ກ ຂ ໍ IMR ຫຼ ື ຄ ໍ າຮ ້ ອ ງ, ຈ ົ ່ ງ ຂຽນ “ແບບຟອມຂ ໍ ຄ ວາມຊ ່ ວ ຍເຫລ ື ອ ທ ີ ່ ໄດ ້
ຮ ັ ບອະນ ຸ ມ ັ ດ”.
ຜູ ້ ຈ ັ ດຫາທ ີ ່ ຢ ູ ່ ນ ອກເຄ ື ອ ຂ ່ າ ຍ
, ກະລ ຸ ນ າໃສ ່ ຂ ໍ ້ ມ ູ ນ ເຫລ ົ ່ ານ ັ ້ ນພ ້ ອ ມກ ັ ບໃບສະໝ ັ ກ ຂ ໍ
3. ຖ ້ າ ທ ່ າ ນມ ີ ບ ັ ນທ ຶ ກ ທາງດ ້ າ ນສ ຸ ຂ ະພາບຈາກ
IMR/ແບບຟອມຮ ້ ອ ງທ ຸ ກ . ແຜນຂອງທ ່ າ ນຈະສະໜອງບ ັ ນທ ຶ ກ ທາງດ ້ າ ນສ ຸ ຂ ະພາບຈາກຜູ ້ ຈ ັ ດຫາເຄ ື ອ ຂ ່ າ ຍ.
4. ທ ່ າ ນສາມາດເອ ົ າ ເອກະສານອ ື ່ ນໆເພ ື ່ ອສະໜ ັ ບສະໜ ູ ນ ການຮຽກຮ ້ ອ ງຂອງທ ່ າ ນ. ເຖ ິ ງ ຢ ່ າ ງໃດກ ໍ ່ ຕ າມ, ບ ໍ ່ ມ ີ ຄ ວາມຈ ໍ າເປ ັ ນ ຈະ
ສະໜອງເອກະສານໃດໜ ຶ ່ ງ ຫຼ ື ເອກະສານຕ ິ ດ ຕ ໍ ່ ທາງຈ ົ ດໝາຍ ລະຫວ ່ າ ງທ ່ າ ນ ແລະ ແຜນຂອງທ ່ າ ນກ ່ ຽ ວກ ັ ບການ
ງນ ີ ້ .
DMHC ຈະຮ ັ ບເອ ົ າ ເອກະສານນ ີ ້ ໂ ດຍກ ົ ງຈາກແຜນຂອງທ ່ າ ນ ຊ ຶ ່ ງເປ ັ ນ ສ ່ ວ ນໜ ຶ ່ ງຂອງການສ ໍ າຫລວດນ ີ ້ .
ຄ ໍ າຮ ້ ອ
5. ຖ ້ າ ທ ່ າ ນບ ໍ ່ ສ ົ ່ ງ ທາງອອນລາຍ ໌ , ກະລ ຸ ນ າສ ົ ່ ງ ແບບຟອມຂອງທ ່ າ ນທາງຈ ົ ດໝາຍ ຫຼ ື ແຟ ໋ ກ ແລະ ເອກະສານຄ ັ ດຕ ິ ດ ໃດໜ ຶ ່ ງ
ໄປທ ີ ່ :
DMHC Help Center
980 9th Street, Suite 500
Sacramento, CA 95814-2725
FAX: 916-255-5241
ຕ ໍ ່ ໄປຈະເຮ ັ ດ ແນວໃດ?
ສ ູ ນ ຊ ່ ວ ຍເຫລ ື ອ (Help Center) ຈະສ ົ ່ ງ ຈ ົ ດໝາຍໄປໃຫ ້ ທ ່ າ ນພາຍໃນເຈ ັ ດ ວ ັ ນ ເພ ື ່ ອບອກທ ່ າ ນວ ່ າ ທ ່ າ ນຈະມ ີ ສ ິ ດ ໄດ ້ ຮ ັ ບ IMR
ຫຼ ື ບ ໍ ່ . ຖ ້ າ ຖ ື ກ ຕ ັ ດສ ິ ນ ວ ່ າ : ຄ ໍ າຮ ້ ອ ງຂອງທ ່ າ ນສ ົ ມຄວນຈະໄດ ້ ຮ ັ ບ IMR, ສ ໍ າເນ ົ າ ຂອງທ ່ າ ນໄດ ້ ຖ ື ກ ມອບໃຫ ້ ຜ ູ ້ ຮ ັ ບເໝ ົ າຂອງຣ ັ ຖ ຊ ຶ ່ ງ
ເປ ັ ນ ຜູ ້ ທ ີ ່ ຈະດ ໍ າເນ ີ ນ ການທ ົ ບ ທວນ. ຜ ູ ້ ຮ ັ ບເໝ ົ າຂອງຣ ັ ຖຍ ັ ງເປ ັ ນ ອ ົ ງກອນທ ົ ບ ທວນການເບ ິ ່ ງແຍງສ ຸ ຂ ະພາບແບບອ ິ ດ ສະລະ
ໜ ້ າ 1 ຂອງ 2