Form DMHC20-224 "Independent Medical Review (Imr) Application/Complaint Form" - California (Hindi)

This is a legal form that was released by the California Department of Managed Health Care - a government authority operating within California.

The document is provided in Hindi. As of today, no separate filing guidelines for the form are provided by the issuing department.

Form Details:

  • Released on August 1, 2018;
  • The latest edition provided by the California Department of Managed Health Care;
  • Easy to use and ready to print;
  • Available in Spanish;
  • Quick to customize;
  • Compatible with most PDF-viewing applications;

Download a printable version of Form DMHC20-224 by clicking the link below or browse more documents and templates provided by the California Department of Managed Health Care.

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State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Hindi Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
I
M
R
(IMR) A
/C
F
NDEPENDENT
EDICAL
EVIEW
PPLICATION
OMPLAINT
ORM
मह�प ू ण र् जानकारी
आप आपक े IMR (आईएमआर) आव े द न/Complaint Form(�शकायत प्रपत्र) को ऑनलाइन यहा ँ जमा कर सकते ह� :
www.HealthHelp.ca.gov
 मु � : IMR(आईएमआर)/Complaint (�शकायत)प्र ि क्रया मु � है ।
 शीघ्र : IMRs(आईएमआर) क े �नण र् य आम तौर पर 45 िदनो ं क े भीतर �लए जात े ह� या िफर �ा� मामले क े अ�ाव�क होन े पर 7 िदनो ं क े
भीतर।
 सफल: लगभग 60 प्र � तशत रो�गयो ं को मां ग ी गई स े व ा IMR (आईएमआर) द्वारा प्रा� हो जाती है ।
 अ ं � तम: �ा� योजनाओ ं को IMR (आईएमआर)क े फै सलो ं का मानना चािहए व त ु र ं त स े व ा प्र द ान करनी चािहए।
रोगी क� जानकारी
प्रथम
नाम
म� नाम का प्रथमा�र ____
अ ं � तम नाम
रोगी क� ज� �त�थ (महीना/�त�थ/वषर् ) __________________ �ल ं ग :  पु � ष
 मिहला  अ�
रोगी का नाम या नाबा�लग के �लए भरने पर अ�भभावक का नाम
सड़क/पता
शहर
रा�
�ज़प
प्राथ�मक फोन #
अ� फोन #
ई म े ल पता
�ा आप इस ई म े ल पर सं वाद/पत्र प्रा� करना चाह� ग े ?
 हाँ
 नही ं
�ा� योजना का नाम
रोगी क� सद�ता #
�चिक�क�य सम ू ह का नाम (यिद िकसी �चिक�क�य समू ह म � हो ं तो)
�नयो�ा
 नही ं
�ा आप �शकायत करन े के �लए िकसी क� सहायता चाहते ह� ?
 हाँ
यिद हा ँ , तो कृ पया साथ म � सं ल� ‘अ�धकृ त सहायक प्रपत्र’ भर द� ।
 नही ं
�ा आपके पास Medi-Cal(म े ड ी-के ल) है ?
 हाँ
यिद हा ँ , तो �ा आपन े �े ट फे यर िहय�र ं ग के �लए अन ु र ोध दा�खल िकया है ?
 नही ं
 हाँ
�ा आपके पास (मे ि डके यर) Medicare or Medicare Advantage(मे ि डके यर एडवां ट े ज ) है ?
 हाँ
 नही ं
�ा आपन े आपक� �ा� योजना म � कोई �शकायत या परे श ानी दायर क� है ?
 हाँ
 नही ं
�ा आप िकसी ऐसी �ा� दे ख भाल से व ा का भु ग तान चाहते ह� जो आपको �मल चु क � है ?
 हाँ
 नही ं
यिद हा ँ , तो से व ा क� �त�थ (या ं ) और प्रदाता का नाम बताए ं :
आपक� �ा� सम�ा
(यिद आव�क हो तो, एक अलग कागज़ व द�ावे ज़ सं ल� कर� । )
�ा आप आपक� �स्� योजना से भ�व� क� से व ाओ ं का भु ग तान प्रा� करना चाहते ह� ?
 हाँ  नही ं
आपक� बीमारी या डॉ�र का �नदान �ा है ? (कृ पया �व� ृ त �ोरा द� )
आप िकस प्रकार का उपचार /से व ा(ए ं )या दवा(ए ं ) चाहते ह� ? (कृ पया �व�ृ त �ोरा द� )
 नही ं
�ा आपक� �ा� योजना न े आपके उपचार को �नर�,�वलं ब , या उसम� बदलाव िकया है ?
 हाँ
यिद हा ँ , तो कृ पया कृ पया कारण पर सही का �नशान लगाएँ : (िकसी एक पर �नशान लगाएँ )
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State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Hindi Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
I
M
R
(IMR) A
/C
F
NDEPENDENT
EDICAL
EVIEW
PPLICATION
OMPLAINT
ORM
मह�प ू ण र् जानकारी
आप आपक े IMR (आईएमआर) आव े द न/Complaint Form(�शकायत प्रपत्र) को ऑनलाइन यहा ँ जमा कर सकते ह� :
www.HealthHelp.ca.gov
 मु � : IMR(आईएमआर)/Complaint (�शकायत)प्र ि क्रया मु � है ।
 शीघ्र : IMRs(आईएमआर) क े �नण र् य आम तौर पर 45 िदनो ं क े भीतर �लए जात े ह� या िफर �ा� मामले क े अ�ाव�क होन े पर 7 िदनो ं क े
भीतर।
 सफल: लगभग 60 प्र � तशत रो�गयो ं को मां ग ी गई स े व ा IMR (आईएमआर) द्वारा प्रा� हो जाती है ।
 अ ं � तम: �ा� योजनाओ ं को IMR (आईएमआर)क े फै सलो ं का मानना चािहए व त ु र ं त स े व ा प्र द ान करनी चािहए।
रोगी क� जानकारी
प्रथम
नाम
म� नाम का प्रथमा�र ____
अ ं � तम नाम
रोगी क� ज� �त�थ (महीना/�त�थ/वषर् ) __________________ �ल ं ग :  पु � ष
 मिहला  अ�
रोगी का नाम या नाबा�लग के �लए भरने पर अ�भभावक का नाम
सड़क/पता
शहर
रा�
�ज़प
प्राथ�मक फोन #
अ� फोन #
ई म े ल पता
�ा आप इस ई म े ल पर सं वाद/पत्र प्रा� करना चाह� ग े ?
 हाँ
 नही ं
�ा� योजना का नाम
रोगी क� सद�ता #
�चिक�क�य सम ू ह का नाम (यिद िकसी �चिक�क�य समू ह म � हो ं तो)
�नयो�ा
 नही ं
�ा आप �शकायत करन े के �लए िकसी क� सहायता चाहते ह� ?
 हाँ
यिद हा ँ , तो कृ पया साथ म � सं ल� ‘अ�धकृ त सहायक प्रपत्र’ भर द� ।
 नही ं
�ा आपके पास Medi-Cal(म े ड ी-के ल) है ?
 हाँ
यिद हा ँ , तो �ा आपन े �े ट फे यर िहय�र ं ग के �लए अन ु र ोध दा�खल िकया है ?
 नही ं
 हाँ
�ा आपके पास (मे ि डके यर) Medicare or Medicare Advantage(मे ि डके यर एडवां ट े ज ) है ?
 हाँ
 नही ं
�ा आपन े आपक� �ा� योजना म � कोई �शकायत या परे श ानी दायर क� है ?
 हाँ
 नही ं
�ा आप िकसी ऐसी �ा� दे ख भाल से व ा का भु ग तान चाहते ह� जो आपको �मल चु क � है ?
 हाँ
 नही ं
यिद हा ँ , तो से व ा क� �त�थ (या ं ) और प्रदाता का नाम बताए ं :
आपक� �ा� सम�ा
(यिद आव�क हो तो, एक अलग कागज़ व द�ावे ज़ सं ल� कर� । )
�ा आप आपक� �स्� योजना से भ�व� क� से व ाओ ं का भु ग तान प्रा� करना चाहते ह� ?
 हाँ  नही ं
आपक� बीमारी या डॉ�र का �नदान �ा है ? (कृ पया �व� ृ त �ोरा द� )
आप िकस प्रकार का उपचार /से व ा(ए ं )या दवा(ए ं ) चाहते ह� ? (कृ पया �व�ृ त �ोरा द� )
 नही ं
�ा आपक� �ा� योजना न े आपके उपचार को �नर�,�वलं ब , या उसम� बदलाव िकया है ?
 हाँ
यिद हा ँ , तो कृ पया कृ पया कारण पर सही का �नशान लगाएँ : (िकसी एक पर �नशान लगाएँ )
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 �चिक�क�य �प से आव�क नही ं
 प्रयोगा�क या अन ु स ं धाना�क
 आपातकालीन /अ�ाव�क नही ं
 कवर नही ं होने वाला लाभ
 अ� (कृ पया नीचे �लख � )
आपक� प्राथ�मक दे ख भाल करने वाले डॉ�र व अ� प्रदाताओ ं का नाम व नं ब र द� �ज�ोन े आपको दे ख ा है , उपचार िकया है या आपक� बीमारी के बारे म � सलाह
दी है ।
�ा आपन े आपक� बीमारी के �लए ने ट वकर् से बाहर के प्रदाताओ ं को िदखाया है ?
 नही ं
 हाँ
यिद हाँ , तो कृ पया इस प्रपत्र के साथ �चिक�क�य �रकाड र् को शा�मल कर� ।
आपक� �ा� योजना से होन े वाली सम�ा का सं �े प म � वणर् न कर� । उदाहरण के �लए, आपक� सम�ा अ�ीकृ त उपचार है , ऐसा �बल है �जसका भु ग तान न िकया
गया हो, म ु ल ाक़ात का समय �मलने म � आ रही िद�त या दवाए ं है या आपक� �ा� योजना न े आपके कवरे ज को रद्द कर िदया है ।
�चिक�क�य �रलीज़
म � Department of Managed Health Care (Department) (प्रब ं �धत �ा� दे ख भाल �वभाग(�वभाग) से म े र ी �ा� योजना क� सम�ा के बार े म � �नणर् य ल े न े
का अन ु र ोध करता �ँ । म � �वभाग से मे र े Independent Medical Review (IMR) (�तं त्र �चिक�क�य समी�ा आईएमआर)आव े द न/Complaint
Form(�शकायत प्रपत्र) से �नणर् य ल े न े का अनु र ोध करता �ँ तािक यह �नधा र् � रत िकया जा सके क� म े र ी �शकायत IMR(आईएमआर) या �वभागीय �शकायत प्रिक्रया क�
पात्र है । म � अपने भू त पू व र् और वत र् म ान के प्रदाताओ ं और म े र ी योजना को मे र े मामले क� समी�ा के �लए मे र े �चिक�क�य �रकाड� और जानकारी को �रलीज़ करन े क�
�ीकृ �त दे त ा �ँ । इन �रकाड� म � �चिक�क�य, मान�सक �ा�, मादक पदाथ� के से व न, एचआईवी,�नदाना�क इम े � ज ं ग �रपोट र् और अ� �रपोट र् जो मे र े मामले से सं ब��त
ह� शा�मल हो सकत े ह� । इनम� गै र -�चिक�क�य �रकाड र् या अ� जानकारी जो मे र े मामले से सं बन�धत हो शा�मल हो सकती है । म � �वभाग को इन �रकाड र् व जानकारी क�
समी�ा करन े क� व म े र ी योजना को भ े ज न े क� अनु म �त दे त ा �ँ । कान ू न द्वारा मा�त के अ�त�र�
म े र ी अनु म �त नीच े दी गई तारीख से एक साल के भीतर समा� हो
जाएगी। उदाहरण के �लए कान ू न �वभाग को अं द �नी �प से म े र ी जानकारी के उपयोग को जारी रखने क� अनु म �त दे त ा है । म � यिद चा�ँ तो अपनी अनु म �त को ज�ी भी
समा� कर सकता �ँ । मे र े द्वारा इस पृ � पर दी गई सभी जानकारी स� है ।
रोगी या अ�भभावक का नाम (मु ि द्रत कर� ) _________________________________________________________________
रोगी या अ�भभावक के ह�ा�र
िदनां क
म े ल या फै � क� जानकारी क े �लए कृ पया अन ु द े श पत्र द े ख � ।
सा ं � �क�य जानकारी
आपसे �न� जानकारी को � े � ा से दे न े के �लए कहा जाता है । इस जानकारी दे न े से �वभाग को सम�ाओ ं के खाके क� पहचान करने म � सहायता �मले ग ी। �ा�
व सु र �ा कोड धारा 1374.30 �वभाग को यह जानकारी शोध व सा ं � क�य
उद्दे � ो ं के �लए प्रा� करन े के �लए अ�धक ृ त करता है । यह जानकारी दे न ा व ै क ��क
है और IMR(आईएमआर) या �शकायत के �नण र् य को िकसी भी तरीके से प्रभा�वत नही ं करता है ।
बोली जान े वाली प्राथ�मक भाषा :
�ा आप चाहते ह� िक हम आपसे आपक� प्राथ�मक भाषा म � सं वाद/ पत्राचार कर� ? हाँ
न� /प्रजा�त:
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#100HI
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
AUTHORIZED ASSISTANT FORM – Hindi Clarify
DMHC 20-160
New: 04/06 Rev: 08/18
अ�धकृ त सहायक प्रपत्र
यिद आप िकसी अ� ��� को आपके IMR(आईएमआर) या �शकायत करन े के �लए अन ु म �त दे त े ह� तो नीचे िदये गए भाग अ व ब भर� ।
(दोनो ं प�ों को प्रपत्र पर ह�ा�र करने हों ग े )
यिद आप 18 से कम आय ु के बालक के माता-�पता या कान ू न अ�भववक ह� जो उसके �लए IMR(आईएमआर)/Complaint Form(�शकायत
प्रपत्र) भर रहे ह� तो आपको इसे पू र ा करने क� आव�कता नही ं है ।
यिद आप िकसी ऐसे रोगी के �लए IMR(आईएमआर) या Complaint Form(�शकायत प्रपत्र) भर रहे ह� जो इसे भरने म � अ�म/असमथ र्
है , और आपके पास इस रोगी के �लए कायर् करने हे त ु कान ू न ी �प से प्रा�धकृ त ह� तो कृ पया के वल भाग ब को पू ण र् कर� । इसके अलावा �ा�
दे ख भाल �नण र् य के �लए �त पावर ऑफ अटॉन� क� एक प्र�त या अ� द�ावे ज़ �जनसे यह सा�बत हो िक आप रोगी के �लए �नण र् य ले सकते ह� साथ
म � सं ल� कर� ।
भाग अ : रोगी द्वारा भरा जाएगा
म � भाग ब म � ना�मत िकए गए ��� को Department of Managed Health Care (Department)(प्रब ं �धत �ा� दे ख भाल �वभाग(�वभाग)
म � मे र े IMR(आईएमआर)या Complaint(�शकायत) दायर करने म � सहायता क� अन ु म �त दे त ा �ँ । म � �वभाग व IMR(आईएमआर) कम र् च ा�रयो ं
को मे र ी �चिक�क�य ���त/यो ं और दे ख भाल को नीचे ना�मत ��� के साथ साझा करने क� अन ु म �त दे त ा �ँ । इस जानकारी म � मान�सक �ा� उपचार
,एचआईवी उपचार या जां च ,मादक द्र� या ड� ग उपचारया नाय �चिक�क�य जानकारी शा�मल हो सकती है ।
म � समझ चु क ा �ँ िक मे र े IMR(आईएमआर) या Complaint(�शकायत) से सं ब��त जानकारी ही साझा क� जाएगी।
इस सहायता के �लए मे र े द्वारा दी जा रही अन ु म �त � ै � �क है और म ु झ े इसे समा� करन े का अ�धकार है । यिद म � इसे समा� करना हो तो म ु झ े
इसे �ल�खत म � दे न ा होगा।
रोगी का नाम (म ु ि द्रत) ________________________________________________
रोगी के ह�ा�र
िदनां क
भाग ब: रोगी क� सहायता करने वाल े ��� द्वारा भरा जाएगा
सहायता करन े वाल े ��� का नाम (मु ि द्रत)
सहायता करन े वाल े ��� के ह�ा�र
पता
शहर
रा�
�ज़प
रोगी के साथ स ं ब ं ध
प्राथ�मक फोन #
अ�त�र� नं ब र #
ई म े ल पता
�ा� दे ख भाल �नणर् य के �लए पावर ऑफ एटोन� या अ� कान ू न ी द�ाव े ज़ साथ म � सं ल� ह� । .
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#100HI
IMR Application/Complaint Form Instruction Sheet
यिद आप कोई सवाल पू छ ना चाहते ह� तो �वभाग म � 1-888-466-2219 या TDD के �लए 1-877-688-9891 पर सं पकर् कर� । यह फोन से व ा म ु � है ।
दायर करने से पहल े :
अ�धकतर मामलो ं म � , आपको �वभाग के पास Complaint (�शकायत) या अन ु र ोध दायर करन े से पहले आपक� �ा� योजना क� �शकायत या प�रवे द ना
प्रिक्रया को पढ़ ल� । आपक� �ा� योजना आपको 30 िदनो ं म � या यिद आपक� सम�ा अ�वलं ब और आपके �ा� के �लए ग ं भ ीर खतरा है तो 3 िदनो ं म �
�नण र् य प्रदान करना चािहए।
यिद आपक� �ा� योजना न े आपके उपचार के �लए प्रयोगा�क/ अन ु स ं धाना�क होन े क� वजह से माना िकया है तो आपको IMR(आईएमआर) आवे द न से
पहले आपक� �ा� योजना क� Complaint(�शकायत) या प�रवे द ना प्रिक्रया क� आव�कता नही ं है ।
आपको आपक� अपील के बाद �ा� योजना के �ल�खत जवाब �मलन े के छह महीनो ं के भीतर IMR(आईएमआर) के �लए आव े द न कर दे न ा चािहए। यिद
िक�ी ं �वशे ष प�र���तयो ं क� वजह से आप समय पर दायर नही ं कर पते ह� तो आप छह महीनो ं के बाद भी आवे द न कर सकते ह� । कृ पया इस बात के प्र�त
जाग�क रह� िक आप िकसी मु द्द े के कारण जो आपको IMR(आईएमआर) का पात्र बनाता हो के बावजू द आप �शकायत दायर नही ं करन े का �नण र् य ले त े ह�
तो आप आपक� योजना के �खलाफ िकसी से व ा या उपचार �जसका अन ु र ोध आपन े िकया है के �लए
कान ू न ी कारवाई के अन ु स रण का अ�धकार आप छोड़ दे त े
ह� ।
क ै स े दायर कर � :
www.HealthHelp.ca.gov. पर ऑनलाइन दायर कर� । [यह सबसे ते ज़ तरीका है । ]
1.
या
IMR(आईएमआर)आव े द न/Complaint Form(�शकायत प्रपत्र) बाहरे न और ह�ा�र कर� ।
2. Iयिद आप चाहते ह� िक IMR(आईएमआर) या Complaint(�शकायत) भरने म � आपक� कोई सहायता करे तो ‘Authorized Assistant
Form.(अ�धक ृ त सहायक प्रपत्र)’ भर� । आपको और आपक े अ�धकृ त सहायक को प्रपत्र पर ह�ा�र करने हों ग े ।
3. यिद आपके पास ने ट वकर् प्रदाताओ ं के अलावा िकसी प्रदाता द्वारा िदये गए �चिक�क�य �रकाड र् ह� तो कृ पया उ�� भी आपक� IMR
Application(आईएमआर आव े द न)/Complaint Form(�शकायत प्रपत्र) शा�मल कर� । आपक� योजना ने ट वकर् प्रदाताओ ं से �चिक�क�य �रकाड र्
प्रदान करे ग ी।
4. आप आपके अन ु र ोध को प्रमा�णत करन े वाल े अ� द�ावे ज़ भी लगा सकते ह� । हाला ं ि क, इस �शकायत से सं ब��त िकसी भी द�ावे ज़ या पत्राचार
जो आपके और आपक� योजना के बीच �आ हो को प्रदान करने क� आव�कता नही ं है । �वभाग इस जानकारी को इस जां च के िक� े के �प म �
सीधे आपक� योजना से ले ल े ग ा।
5. यिद आप ऑनलाइन आवे द न नही ं कर रह� ह� तो कृ पया आपके प्रपत्र को प ु � � करन े वाल े द�ावे ज़ ो ं के साथ यहाँ फै � या म े ल कर� :
Department of Managed Health Care (प्रब ं �धत �ा� दे ख भाल �वभाग) सहायता क� द्र )
980 9th Street, Suite 500
Sacramento, CA 95814-2725
FAX: 916-255-5241
इसक े बाद �ा होगा?
�वभाग �नधा र् � रत करे ग ा िक आपका मामला आईएमआर(आईएमआर) या Complaint (�शकायत) का पात्र है या नही ं । मामल े IMR(आईएमआर) के �लए
चय�नत होते ह� यिद �ा� दे ख भाल से व ाओ ं म � �चिक�क�य आव�कता या प्रयोगा�क/अन ु स ं धाना�क आधार पर �वलं ब ,बदलाव,या अ�ीकृ �त दी गई हो।
मामल े जो IMR(आईएमआर) के �लए चय�नत नही ं होते ह� उनका सं साधन उपभो�ा �शकायत प्रिक्रया द्वारा िकया जाता है । इन मामलो ं म � ऐसे मु द्द े शा�मल होते ह�
जै स े - �ा� दे ख भाल से व ा का कवर लाभ न होना, दाव े के भु ग तान म � तकरार,कवरे ज का �नर�ीकरण,दे ख भाल क� गु ण व�ा और कटौती यो�/ ग्राहक द्वारा
िकया फ ु टकर �य ।
�वभाग आपको सात िदनो ं के भीतर एक पत्र भे ज े ग ा �जसम� बताया जाएगा िक IMR(आईएमआर) के �लए चय�नत �ए ह� या नही ं । यिद �वभाग �नण र् य ले त ा है
िक आपक� Complaint(�शकायत) IMR(आईएमआर) के �लए चय�नत है तो आपके मामल े को रा� के स ं �वदाकार के सु प ु द र् िकया जाएगा को उसक�
समी�ा करे ग ा। रा� के स ं �वदाकार को Independent Medical Review Organization (�तं त्र �चिक�क�य समी�ा सं गठन). सभी जानकारी जो सहायता
क� द्र न े आपक� Complaint(�शकायत) से स�द्ध क� है �जसम� आपके �चिक�क�य �रकाड र् शा�मल ह� को समी�ा सं गठन को भे ज ा जाएगा। समी�ा सं गठन
आम तौर पर 45 िदनो ं के भीतर या अ�ाव�क मामलो ं म � सात िदनो ं के भीतर �नण र् य ले ले त ा है । �वभाग �नण र् य क� जानकारी का पत्र आपको भे ज े ग ा।
यिद �वभाग �नण र् य ले त ा है िक आपक� Complaint(�शकायत) क� समी�ा उपभो�ा �शकायत प्रिक्रया द्वारा होनी चािहए तो आपके मामल े पर �नण र् य 30 िदनो ं
के भीतर �लया जाएगा। �वभाग �नण र् य के बारे म � आपको पत्र द्वारा बताएगा।
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#100HI
The Information Practices Act of 1977(जानकारी प्रथा �नयम 1977) (California Civil Code Section 1798.17) (क ै �लफो�नया �स�वल कोड
धारा 1798.17) �न� सू च ना आव�क है ।
क ै �लफो�नया का Knox-Keene कान ू न �वभाग को �ा� योजनाओ ं के �नयमन और �ा� योजना सद�ो ं द्वारा क� गई �शकायतो ं क� जां च के �लए
प्रा�धकृ त करता है ।
�वभाग का सहायता क� द्र आपक� �नजी जानकारी को आपक� योजना क� सम�ा क� जां च हे त ु उपयोग करता है और आपके पात्र होने पर आपको
IMR(आईएमआर) प्रदान करन े के �लए करता है ।
आप �वभाग को यह जानकारी � े � ा से दे त े ह� । आपको यह जानकारी दे न ा आव�क नही ं है । हाला ं ि क, यिद आप नही ं दे त े ह� तो �वभाग आपक� �शकायत
क� जां च नही ं कर सकता है और आपको IMR(आईएमआर) भी प्रदान नही ं कर सकता है ।
�वभाग आपक� �नजी जानकारी को आव�कता के अन ु स ार योजना, प्रदाताओ ं और समी�ा करन े वाला सं गठन जो IMR (आईएमआर) आयो�जत करता है के
साथ साझा कर सकता है ।
�वभाग आपक� जानकारी को कान ू न द्वारा आव�क या मा� होने पर अ� सरकारी एज� � सयो ं से भी साझा कर सकता है ।
आपको आपक� �नजी जानकारी को द े ख न े का अ�धकार है । ऐसा करन े के �लए, सं पकर् कर� - Department’s Records Request
Coordinator(�वभागीय �रकाड र् अनु र ोध सम�यक), Department of Managed Health Care(प्रब ं �धत �ा� दे ख भाल �वभाग), Office of
Legal Services(कान ू न ी से व ा कायार् ल य), 980 9th Street Suite 500, Sacramento CA 95814-2725, या इस नं ब र पर फोन कर� 916-
322-6727।
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