Form DMHC20-224 "Independent Medical Review Application (Imr)/Complaint Form" - California (Tagalog)

Form DMHC20-224 is a California Department of Managed Health Care form also known as the "Independent Medical Review Application (imr)/complaint Form". The latest edition of the form was released in August 1, 2018 and is available for digital filing.

Download an up-to-date Form DMHC20-224 in PDF-format down below or look it up on the California Department of Managed Health Care Forms website.

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Download Form DMHC20-224 "Independent Medical Review Application (Imr)/Complaint Form" - California (Tagalog)

1449 times
Rate (4.5 / 5) 72 votes
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Tagolog Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
F
R
/A
M
P
M
ORM PARA SA
EKLAMO
PLIKASYON SA
ALAYANG
AGSUSURING
EDIKAL
MAHALAGANG IMPORMASYON
 LIBRE: Ang proseso ng IMR/Reklamo ay libre para sa mga pasyente.
 MABILIS: Ang mga IMR ay madalas napagpasyahan sa loob ng 45 araw, o sa loob ng 7 araw kung
ang problema sa kalusugan ay agaran.
 MATAGUMPAY: Humigit-kumulang 60 porsiyento ng mga pasyente ang nakatanggap ng mga
hinihiling na serbisyo sa pamamagitan ng IMR.
I
P
MPORMASYON NG
ASYENTE
Pangalan _______________________________ Gitnang Inisyal ______ Apelyido ________________________
Araw ng Kapanganakan ng Pasyente (bb/aa/tttt) _______________________________ Kasarian:  Lalaki  Babae
Iba pa
Pangalan ng Magulang o Guardian kung nagrereklamo para sa Menor de Edad ____________________________
Address ____________________________________________________________________________________
Lungsod
Estado _______ Zip ______________
Pangunahing # ng Telepono ___________________ Pangalawang # ng Telepono ________________________
Email Address _______________________________________________________________________________
 Oo  Hindi
Gusto mo bang ipadala sa email na ito ang pag-uusap/pakikipag-ugnayan?
Pangalan ng Plan sa Kalusugan ____________ID # ng Miyembro o Pasyente _____________________________
Pangalan ng Medikal na Grupo (kung nasa isang isang medikal na grupo) ________________________________
Employer
 Oo  Hindi
Kailangan mo ba ng tulong ng isang tao sa iyong reklamo?
Kung oo, mangyaring kumpletuhin ang nakalakip na ‘Porma ng Awtorisadong Tagatulong.’
 Oo  Hindi
Mayroon ka bang Medi-Cal?
 Oo  Hindi
Kung oo, nakapag-file ka na ba ng Kahilingan para sa Makatarungang Pagdinig ng Estado?
 Oo  Hindi
Mayroon ka bang Medicare o Medicare Advantage?
 Oo  Hindi
Nakapagsampa ka na ba ng reklamo o karaingan sa iyong plan sa kalusugan?
Gusto mo ba ng kabayaran para sa isang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na
 Oo  Hindi
natanggap mo na?
Kung oo, ilista ang (mga) petsa ng serbisyo, at ang pangalan ng nag bigay ng serbisyo:
Page 1 of 3
#100TL
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Tagolog Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
F
R
/A
M
P
M
ORM PARA SA
EKLAMO
PLIKASYON SA
ALAYANG
AGSUSURING
EDIKAL
MAHALAGANG IMPORMASYON
 LIBRE: Ang proseso ng IMR/Reklamo ay libre para sa mga pasyente.
 MABILIS: Ang mga IMR ay madalas napagpasyahan sa loob ng 45 araw, o sa loob ng 7 araw kung
ang problema sa kalusugan ay agaran.
 MATAGUMPAY: Humigit-kumulang 60 porsiyento ng mga pasyente ang nakatanggap ng mga
hinihiling na serbisyo sa pamamagitan ng IMR.
I
P
MPORMASYON NG
ASYENTE
Pangalan _______________________________ Gitnang Inisyal ______ Apelyido ________________________
Araw ng Kapanganakan ng Pasyente (bb/aa/tttt) _______________________________ Kasarian:  Lalaki  Babae
Iba pa
Pangalan ng Magulang o Guardian kung nagrereklamo para sa Menor de Edad ____________________________
Address ____________________________________________________________________________________
Lungsod
Estado _______ Zip ______________
Pangunahing # ng Telepono ___________________ Pangalawang # ng Telepono ________________________
Email Address _______________________________________________________________________________
 Oo  Hindi
Gusto mo bang ipadala sa email na ito ang pag-uusap/pakikipag-ugnayan?
Pangalan ng Plan sa Kalusugan ____________ID # ng Miyembro o Pasyente _____________________________
Pangalan ng Medikal na Grupo (kung nasa isang isang medikal na grupo) ________________________________
Employer
 Oo  Hindi
Kailangan mo ba ng tulong ng isang tao sa iyong reklamo?
Kung oo, mangyaring kumpletuhin ang nakalakip na ‘Porma ng Awtorisadong Tagatulong.’
 Oo  Hindi
Mayroon ka bang Medi-Cal?
 Oo  Hindi
Kung oo, nakapag-file ka na ba ng Kahilingan para sa Makatarungang Pagdinig ng Estado?
 Oo  Hindi
Mayroon ka bang Medicare o Medicare Advantage?
 Oo  Hindi
Nakapagsampa ka na ba ng reklamo o karaingan sa iyong plan sa kalusugan?
Gusto mo ba ng kabayaran para sa isang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na
 Oo  Hindi
natanggap mo na?
Kung oo, ilista ang (mga) petsa ng serbisyo, at ang pangalan ng nag bigay ng serbisyo:
Page 1 of 3
#100TL
ANG IYONG PROBLEMA SA
(Gumamit ng hiwalay na papel at ilakip ang ibang mga dokumento, kung
KALUSUGAN
kailangan.)
 Oo  Hindi
Gusto mo bang magbayad ang iyong plan sa kalusugan para sa mga serbisyo sa hinaharap?
Ano ang iyong medikal na kondisyon o ang dyagnosis ng doktor?
(mangyaring maging tiyak)
Ano ang (mga) medikal na paggamot/serbisyo at/o (mga) gamot na iyong hinihingi? (Mangyaring maging tiyak)
 Oo  Hindi
Ang iyong plan sa kalusugan ba ay tinanggihan, inantala o binago ang iyong paggamot?:
Kung oo, pakilagyan ng check ang ibinigay na dahilan: (Lagyan ng check ang isa)
 Hindi Medikal na Kinakailangan
 Pang-eksperimento o Pang-imbestigasyon
 Hindi isang Emerhensiya/Apurahan
 Hindi isang Sakop na Benepisyo
 Iba (Mangyaring ipaliwanag sa ibaba)
Ilista ang pangalan at ang numero ng telepono ng iyong doktor sa pangunahing pangangalaga at ibang mga
mangagamot na tumingin, gumagamot, at nagpayo sa kondisyong ito.
Nagpatingin ka ba sa mga doctor na hindi kasama sa iyong medical na grupo para sa iyong
 Oo  Hindi
kondisyon?
Kung oo, mangyaring ilakip ang mga medikal rekords kasama ng pormang ito.
Maikling ilarawan ang problema na iyong nararanasan sa iyong plan sa kalusugan. Halimbawa, ipaliwanag
kung ang problema ay isang tinanggihang paggamot, isang hindi nabayarang bayarin, problema sa pagkuha
ng appointment o gamot, o kung ang iyong coverage ay kinansela ng plan sa kalusugan.
MEDIKAL NA PAGPAPALAYA
Ako ay humihiling sa Kagawaran ng Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan (Department of
Managed Health Care, DMHC) (Kagawaran) na gumawa ng pasya tungkol sa aking problema sa aking plan.
Hinihiling ko sa Kagawaran na suriin ang aking Aplikasyon sa Malayang Pagsusuring Medikal (Independent
Medical Review, IMR)/Form sa Reklamo upang matukoy kung ang aking reklamo ay kuwalipikado para sa
isang IMR o sa proseso ng Kagawaran para sa Reklamo. Pinahihintulutan ko ang aking mga doktor, nakaraan
at kasalukuyan, at ang aking plano na ilabas ang aking mga medikal rekord at impormasyon upang suriin ang
isyung ito. Ang mga record na ito ay maaaring kalakip ng mga medikal, kalusugan sa kaisipan, pang-aabuso
ng droga, HIV, mga ulat na diagnostic imaging, at iba pang mga rekord na may kaugnayan sa aking kaso.
Maaari ring kasama sa mga record na ito ang mga hindi medikal na rekord at anumang iba pang impormasyon
na may kaugnayan sa aking kaso. Pinahihintulutan ko ang Kagawaran na suriin ang mga rekord at
impormasyong ito at ipadala ang mga ito sa aking plano. Ang aking pahintulot ay matatapos isang taon mula
sa petsa sa ibaba, maliban kung pinahihintulutan ng batas. Halimbawa, pinapayagan ng batas ang Kagawaran
na patuloy na gamitin ang aking impormasyon sa loob nito. Maaari kong itigil ang aking pahintulot nang mas
maaga kung nais ko. Ang lahat ng impormasyon na ibinigay ko sa papel na ito ay totoo.
Pangalan ng Pasyente o Magulang (Isulat)
Lagda ng Pasyente o Magulang
Petsa
Page 2 of 3
#100TL
Mangyaring tingnan ang pahina ng tagubilin para sa impormasyon sa pagkoreo o pag-fax.
PARA SA ISTATISTIKAL NA IMPORMASYON
Ikaw ay hinihiling na boluntaryong magbigay ng mga sumusunod na impormasyon. Ang pagbibigay ng
impormasyon na ito ay makatutulong sa Kagawaran na matukoy ang anumang pattern ng mga problema. Ang
Kodigo ng Kalusugan at Kaligtasan seksyon 1374.30 ay binibigyan ng awtorisasyon ang Kagawaran na kunin
ang impormasyong ito para sa mga layuning pananaliksik at istatistikal. Ang pagbibigay ng impormasyong ito
ay opsyonal at hindi makakaapekto sa pagpasya sa IMR o reklamo sa anumang paraan.
Pangunahing Wika na Sinasalita:
Oo 
Gusto mo ba kaming makipag-usap/makipag-ugnayan sa iyo sa iyong pangunahing wika?
Lahi/Etnisidad:
Page 3 of 3
#100TL
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
AUTHORIZED ASSISTANT FORM – Tagalog Clarify
DMHC 20-160
New: 04/06 Rev: 08/18
F
A
K
ORM NG
WTORISADONG
ATULONG
Kung nais mong bigyan ang isa pang tao ng pahintulot na tulungan ka sa iyong Aplikasyon sa
Malayang Pagsusuri na Medikal (Independent Medical Review, IMR) o reklamo, kumpletuhin
ang Bahagi A at B sa ibaba. (Dapat pirmahan ng parehong panig ang form)
Kung ikaw ay isang magulang o legal guardian na nagsasampa nitong IMR/Form para sa
Reklamo para sa isang batang wala pang 18 taon, hindi mo na kailangang kumpletuhin ang
pormang ito.
Kung ikaw ay nagsasampa nitong IMR/Reklamo para sa isang pasyente na hindi kayang
magkumpleto ng pormang ito dahil ang pasyente ay walang kakayahan o may kapansanan, at
mayroon kang legal na awtoridad na kumilos para sa pasyenteng ito, mangyaring kumpletuhin
ang Bahagi B lamang. Maglakip din kopya ng kapangyarihan ng abogado (Power of Attorney)
para sa mga pagpapasya sa pangangalaga ng kalusugan o iba pang mga dokumento na
nagsasabing maaari kang gumawa ng mga desisyon para sa pasyente.
BAHAGI A: KUKUMPLETUHIN NG PASYENTE
Pinahihintulutan ko ang taong pinangalanan sa ibaba sa Bahagi B para tulungan ako sa aking
IMR o reklamo na isinampa sa Department of Managed Health Care (DMHC) (Kagawaran).
Pinahihintulutan ko ang Kagawaran at tauhan ng IMR na ibahagi ang impormasyon tungkol sa
aking (mga) medikal na kalagayan at pangangalaga sa mga taong pinangalanan sa ibaba. Ang
impormasyong ito ay maaaring magsama ng paggamot sa kalusugan sa kaisipan, paggamot o
pagsusuri sa HIV, paggamot sa alkohol o droga, o iba pang impormasyon sa aking kalusugan.
Naiintindihan ko na tanging impormasyon lamang na may kaugnayan sa aking IMR o reklamo
ang ibabahagi.
Ang aking pag-apruba sa tulong na ito ay boluntaryo at may karapatan akong itigil ito. Kung nais
kong itigil ito, dapat kong gawin sa pamamagitan ng sulat.
Pangalan ng Pasyente (Isulat) ____________________________________________________
Lagda ng Pasyente
Petsa
BAHAGI B: KUKUMPLETUHIN NG TAONG TUMUTULONG SA PASYENTE
Pangalan ng Taong Tumutulong (isulat)
Lagda ng Taong Tumutulong
Address
Lungsod
Estado
Zip
Relasyon sa Pasyente
Page 1 of 2
#100TL
Pangunahing # ng Telepono
Pangalawang # ng Telepono
Email Address
Ang aking kapangyarihan bilang abogado para sa mga pagpapasya (Power of Attorney) sa
pangangalaga ng kalusugan o iba pang mga legal na dokumento ay nakalakip.
Page 2 of 2
#100TL