Form DMHC20-224 "Imr Application/Complaint Form" - California (Chinese)

Form DMHC20-224 is a California Department of Managed Health Care form also known as the "Imr Application/complaint Form". The latest edition of the form was released in August 1, 2018 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form DMHC20-224 down below or find it on California Department of Managed Health Care Forms website.

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State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Chinese Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
（獨立醫療審查 (IMR) 申請/投訴表格）
IMR A
/C
F
PPLICATION
OMPLAINT
ORM
重要資訊
您可以線上提交您的 IMR Application/Complaint Form（獨立醫療審查 (IMR) 申請/投訴表格），網址：
www.HealthHelp.ca.gov
 免費：免費受理 IMR/消費者投訴流程。
 快速：IMR 一般在 45 天內決定，如有緊急健康問題則在 7 天內決定。
 成功：大約百分之 60 的病人透過 IMR 得到所請求的服務。
病人資料
名字
中間名首字母
姓氏
病人出生日期（月/日/年）__________________
性別： 男  女  其他
家長或監護人姓名（如果為未成年子女申請）
街道地址
城市
州
郵編區號
主要電話號碼
次要電話號碼
電郵地址
您是否想透過此電郵地址接收通訊/信函？
 是  否
保健計劃名稱
病人的會員號碼
醫療團體名稱（如果屬於醫療團體）
僱主
您是否希望他人幫助您辦理投訴？
 是
 否
如果是，請填寫隨附的「授權助理表格」。
您是否參加Medi-Cal？
 是
 否
如果是，您是否有要求申請State Fair Hearing（州級公平聽證會）？
 是
 否
您是否有參加Medicare（聯邦醫療保險）或Medicare Advantage（聯邦醫療保險優勢計劃）？  是
 否
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#100CH
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Chinese Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
（獨立醫療審查 (IMR) 申請/投訴表格）
IMR A
/C
F
PPLICATION
OMPLAINT
ORM
重要資訊
您可以線上提交您的 IMR Application/Complaint Form（獨立醫療審查 (IMR) 申請/投訴表格），網址：
www.HealthHelp.ca.gov
 免費：免費受理 IMR/消費者投訴流程。
 快速：IMR 一般在 45 天內決定，如有緊急健康問題則在 7 天內決定。
 成功：大約百分之 60 的病人透過 IMR 得到所請求的服務。
病人資料
名字
中間名首字母
姓氏
病人出生日期（月/日/年）__________________
性別： 男  女  其他
家長或監護人姓名（如果為未成年子女申請）
街道地址
城市
州
郵編區號
主要電話號碼
次要電話號碼
電郵地址
您是否想透過此電郵地址接收通訊/信函？
 是  否
保健計劃名稱
病人的會員號碼
醫療團體名稱（如果屬於醫療團體）
僱主
您是否希望他人幫助您辦理投訴？
 是
 否
如果是，請填寫隨附的「授權助理表格」。
您是否參加Medi-Cal？
 是
 否
如果是，您是否有要求申請State Fair Hearing（州級公平聽證會）？
 是
 否
您是否有參加Medicare（聯邦醫療保險）或Medicare Advantage（聯邦醫療保險優勢計劃）？  是
 否
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#100CH
您是否曾向您的保健計劃提出申訴或投訴？
 是
 否
您是否想為您已接受的保健服務作出付款要求？
 是
 否
如果是，列出所有服務的日期，以及護理提供者的名字：
您的健康問題
（如有需要，請用另頁和附加其他文件。）
您是否希望您的保健計劃支付未來的服務？
 是
 否
您的醫療情況或醫生的診斷是什麼？（請具體說明）
您要求什麼治療/服務和/或藥物？（請具體說明）
：
您的保健計劃是否拒絕、延遲或變更您的治療？
是
否
如果是，請選擇保健計劃所提出的原因：（選擇一項）
非醫療必須
試驗或研究性質
非急診/緊急
非承保福利
其他（請在下面說明）
列出您的主要護理提供者以及曾為您這種狀況提供看視、治療或指導的其他護理提供者的名字和電話號碼。
您有針對您的情況見過網絡外護理提供者嗎？
是
否
如果有，請將醫療檔案隨本申請書附上。
簡要地描述您關於您的保健計劃的問題。例如，解釋您是否在被拒絕治療、不獲付款、預約醫生或領取藥物上遇到困難，或
者您的承保範圍已經被您的保健計劃取消。
醫療授權書
我請求醫療保健管理部（管理部）為我的保健計劃問題作出決定。我請求管理部審查我的IMR Application/Complaint Form
（獨立醫療審查 (IMR) 申請/投訴表格），以確定我的投訴是否符合IMR或管理部投訴流程的資格。我允許我以往和目前的
護理提供者以及保健計劃為審查這一問題而提供我的醫療記錄和資料。這些記錄可能包括醫療、心理健康、藥物濫用、愛滋
病毒、影像學診斷報告和其他有關我的情況的記錄。這些記錄還可能包括非醫療記錄和任何其他有關我的情況的資訊。我允
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#100CH
許管理部審查這些記錄和資料，並將其發送給我的保健計劃。我對此的許可將於下述日期一年後結束，法律允許的情況除
外。例如，法律允許管理部繼續在內部使用我的資訊。如果我願意，我可以提早結束我的許可。我在本表格中提供的所有資
訊全部屬實。
病人或家長姓名（正楷）_____________________________________________________________________________
病人或家長簽名
日期
請參閱說明書查看郵寄或傳真方式。
統計資訊
您被要求自願提供以下資訊。提供此資訊將會幫助管理部識別任何問題的模式。健康及安全法第1374.30條授予管理部獲取
此資訊作為研究和統計之用。提供此資訊是可選的，並不會以任何方式影響IMR或投訴的決定。
主要語言：
您是否希望我們使用您的主要語言與您進行通訊/通信？
是
種族/族裔：
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#100CH
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
AUTHORIZED ASSISTANT FORM – Chinese Clarify
DMHC 20-160
New: 04/06 Rev: 08/18
獨立醫療審查 (IMR) 申請/投訴表格說明書
授權助理表格
如果您想給予他人許可權，以協助您辦理獨立醫療審查 (IMR) 或投訴，請填寫以下的A部分和B
部分。（雙方都必須簽署此表格）
如果您是家長或法定監護人，為18歲以下的子女提交本IMR/投訴表格，您並不需要填寫此表
格。
如果您替另一位病人填寫本IMR/投訴表格，而該病人無能力或喪失勞動能力，並且您有代表該
病人行事的法定權力，您只需填寫B部分。並附上一份醫療護理授權書的影印本或其他說明您
有權為該病人做決定的文件。
A部分：由病人填寫
我允許下面 B 部分指定人士幫助我處理我提交給 Department of Managed Health Care（保健管
理部）（管理部）的 IMR 或投訴。我允許管理部和 IMR 的工作人員將我的醫療狀況和護理資訊
提供給以下指定人士。此資訊可能包括心理健康治療、愛滋病毒治療或測試、酒精或藥物治療或
其他醫療資訊。
我理解只有與我的 IMR 或投訴有關的資訊才會被提供。
我自願同意此協助，並有權撤銷此授權書。如果我希望撤銷授權，我必須以書面形式提出。
病人姓名（正楷） ____________________________________________________________
病人簽名
日期
B部分：由病人的協助者填寫
協助者姓名（正楷）
協助者簽名
街道地址
城市
州
郵編區號
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#100CH
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
AUTHORIZED ASSISTANT FORM – Chinese Clarify
DMHC 20-160
New: 04/06 Rev: 08/18
獨立醫療審查 (IMR) 申請/投訴表格說明書
與病人的關係
主要電話號碼
次要電話號碼
電郵地址
附上我的醫療護理授權書或其他相關的法律文件。
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