Form DMHC20-224 "Imr Application/Complaint Form" - California (Korean)

Form DMHC20-224 is a California Department of Managed Health Care form also known as the "Imr Application/complaint Form". The latest edition of the form was released in August 1, 2018 and is available for digital filing.

Download a PDF version of the Form DMHC20-224 down below or find it on California Department of Managed Health Care Forms website.

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Download Form DMHC20-224 "Imr Application/Complaint Form" - California (Korean)

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State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Korean Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
독립 의료 검토 신청서(IMR)/불만양식
중요정보
귀하의 IMR 신청서/불만양식을 온라인으로 다음에 제출할 수 있습니다: www.HealthHelp.ca.gov
 무료: IMR/소비자 불만 처리는 무료입니다.
 신속: IMR 은 보통 45 일 내에 결정되며, 긴급 의료문제인 경우 7 일 이내에 결정됩니다.
 성공률: 약 60 퍼센트 의 환자들이 IMR 을 통해 요청한 서비스를 받습니다.
환자 정보
이름
중간 이니셜
환자의 생년월일
성별:
남성
여성
(mm/dd/yyyy)
기타
미성년자에 대한 제출인 경우 부모나 보호자의 성명
주소
__________________________________________________________________________________________________________________________
도시
__________________________
__________________________________________________________________
ZIP
주요 전화번호 #
보조 전화번호 #
_________________________________
이메일 주소
이 이메일 주소로 연락/서신을 받기를 원하십니까?
 예
 아니요
건강보험명
환자의 멤버십 번호#
의료그룹명 (의료그룹에 속한 경우)
____________________________________________________________________________________
고용주
누군가가 귀하의 불만을 해결하도록 도와주기를 원하십니까?
아니요
예라고 답하셨으면, 첨부된 “승인된 지원 양식”을 작성해 주십시오.
Medi-Cal이 있으십니까?
아니요
예라고 답하셨으면, 주 공정 심의회에 요청서를 제출하셨습니까?
아니요
메디케어 또는 메디케어 어드밴티지가 있으십니까?
아니요
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#100KO
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
IMR APPLICATION/COMPLAINT FORM – Korean Clarify
DMHC 20-224
New: 04/06 Rev: 08/18
독립 의료 검토 신청서(IMR)/불만양식
중요정보
귀하의 IMR 신청서/불만양식을 온라인으로 다음에 제출할 수 있습니다: www.HealthHelp.ca.gov
 무료: IMR/소비자 불만 처리는 무료입니다.
 신속: IMR 은 보통 45 일 내에 결정되며, 긴급 의료문제인 경우 7 일 이내에 결정됩니다.
 성공률: 약 60 퍼센트 의 환자들이 IMR 을 통해 요청한 서비스를 받습니다.
환자 정보
이름
중간 이니셜
환자의 생년월일
성별:
남성
여성
(mm/dd/yyyy)
기타
미성년자에 대한 제출인 경우 부모나 보호자의 성명
주소
__________________________________________________________________________________________________________________________
도시
__________________________
__________________________________________________________________
ZIP
주요 전화번호 #
보조 전화번호 #
_________________________________
이메일 주소
이 이메일 주소로 연락/서신을 받기를 원하십니까?
 예
 아니요
건강보험명
환자의 멤버십 번호#
의료그룹명 (의료그룹에 속한 경우)
____________________________________________________________________________________
고용주
누군가가 귀하의 불만을 해결하도록 도와주기를 원하십니까?
아니요
예라고 답하셨으면, 첨부된 “승인된 지원 양식”을 작성해 주십시오.
Medi-Cal이 있으십니까?
아니요
예라고 답하셨으면, 주 공정 심의회에 요청서를 제출하셨습니까?
아니요
메디케어 또는 메디케어 어드밴티지가 있으십니까?
아니요
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#100KO
귀하의 건강보험에 불만 또는 고충을 제출하셨습니까?
아니요
이미 받은 의료 서비스에 대해 지불을 받기를 희망하십니까?
아니요
예라고 답하셨으면, 서비스 일자와 제공기관의 이름을 적어 주십시오:
귀하의 건강 문제
(필요할 경우, 별도의 종이를 사용하고 다른 서류를 첨부하십시오.)
향후 서비스에 대해 귀하의 건강보험이 지불하기를 원하십니까?
아니요
향후 서비스에 대해 귀하의 건강보험이 지불하기를 원하십니까?
아니요
귀하의 건강 상태와 의사의 진단에 대해 말씀해 주시겠습니까?
(구체적으로 적어 주십시오)
귀하가 요구하는 의료치료/서비스 및/또는 약물치료는 무엇입니까?
(구체적으로 적어 주십시오)
귀하의 건강보험이 귀하의 치료를 거부, 지연, 또는 수정했습니까?
아니요
예라고 답하셨으면, 아래의 이유 중에서 표기하십시오:
(하나의 항목에 체크표시 하십시오)
의학적으로 필요하지 않음
실험적이거나 조사대상임
응급이 아님/긴급하지 않음
 보험 적용 혜택이
아님 
기타 (아래에 설명해 주십시오)
이 상태에 대해 진료, 치료 또는 조언을 해준 귀하의 주치의 및 기타 기관의 이름과 전화번호를 적어
주십시오.
귀하의 상태를 네트워크 외 제공기관에 보여준 적이 있습니까?
아니요
예라고 답하셨으면, 이 양식에 해당 의료기록을 포함시켜 주십시오.
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#100KO
귀하의 건강보험에서 발생한 문제를 간단하게 설명해 주십시오. 예를 들어, 해당 문제가 진료거부,
미지급 청구서, 진료 약속이나 약물 치료 문제 또는 건강보험에서 보상대상 취소인지 설명해 주십시오.
의료정보 공개
본인은 관리보건부(DMHC, 이하 본 부처)에서 본인의 건강보험의 문제에 대한 결정을 내려주도록 요청합니다.
본인은 본 부처가 본인의 독립의료검토(IMR) 신청서/불만양식을 검토하여 해당 불만이 IMR 또는 본 부처의 불만
절차에 자격대상인지를 결정해 주도록 요청합니다. 본인은 이 문제를 검토하기 위해 과거와 현재의
의료제공기관 및 본인의 보험플랜에서 본인의 의료 기록을 공개하도록 승인합니다. 이 기록에는 의료, 정신건강,
약물남용, HIV, 진단용 이미지 보고 및 본인의 사례와 연관된 기타 기록이 포함될 수 있습니다. 또한 이 기록에는
본인의 사례와 연관된 비 의료기록 및 기타 기록이 포함될 수 있습니다. 본인은 본 부처가 이 기록 및 정보를
검토한 후 이를 본인의 보험플랜에 송부하도록 승인합니다. 본인의 승인은 법률에서 승인하는 경우를 제외하고,
아래 날짜로부터 1년 간 유효합니다. 예를 들어, 법에 의거 본 부처에서 내부적으로 본인의 정보를 계속 사용할 수
있습니다. 본인은 원할 경우 승인 유효기간을 미리 종료할 수 있습니다. 이 페이지에 제공한 모든 정보는
사실입니다.
환자 또는 부모 성명 (정자체) ________________________________________________________________
환자 또는 부모 서명
날짜
우편이나 팩스 정보에 대해서는 안내장을 참고해 주십시오.
통계 정보
귀하에게 다음 정보를 자발적으로 제공하도록 요청합니다. 이 정보의 제공 시 본 부처가 문제의 유형을
파악하는데 도움이 됩니다. 보건 및 안전법 제 1374.30 조에 의거 본 부처는 이 정보를 연구와 통계
목적으로 수집할 수 있습니다. 이 정보의 제공은 선택사항이며 어떠한 방법으로든 IMR 또는
불만결정에 영향을 미치지 않습니다.
주요 사용 언어:
귀하의 주요 언어로 저희와 연락/서신을 주고받기를 원하십니까?
인종/민족:
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#100KO
State of California
Health and Human Services Agency
Department of Managed Health Care
AUTHORIZED ASSISTANT FORM – Korean Clarify
DMHC 20-160
New: 04/06 Rev: 08/18
지원승인양식
다른 사람에게 귀하의 독립의료검토(IMR) 또는 불만을 돕도록 승인하고 싶으시면, 아래 파트 A
및 B를 작성하십시오. (양쪽 당사자 모두 본 양식에 서명해야 합니다)
귀하가 18 세 미만의 자녀를 위해 이 IMR/불만 양식을 제출하는 부모 또는 법적 보호자인
경우, 이 양식을 작성할 필요가 없습니다.
만약 금치산자 또는 불능이어서 이 양식을 작성할 수 없는 환자를 위해 귀하가 이 IMR/불만을
제출하는 경우이고, 귀하가 이 환자를 대행할 법적 권한이 있는 경우, 파트 B 만 작성해
주십시오. 또한 의료보호결정에 대한 위임장 또는 해당 환자를 위해 결정을 할 수 있다고
기재한 기타 서류를 첨부해 주십시오.
파트 A: 환자가 작성
본인은 파트 B 의 아래 사람이 본인을 도와 관리보건부(DMHC, 이하 본 부처)에 본인의 IMR
또는 불만을 제출하도록 승인합니다. 본인은 본 부처 및 IMR 직원이 본인의 건강상태와 아래
사람의 보호에 관한 정보를 공유하도록 승인합니다. 이 정보에는 정신건강치료, HIV 치료 또는
테스트, 알코올 또는 약물 치료, 또는 기타 의료정보가 포함될 수 있습니다.
본인은 본인의 IMR 또는 불만에 관련된 정보만 공유되는 것으로 알고 있습니다.
이 지원에 대한 본인의 승인은 자발적이며 이를 종료할 권리를 갖습니다. 이를 종료하고
싶으면, 서면으로 작성해야 합니다.
환자 이름 (정자체) __________________________________________
환자 서명
날짜
파트 B: 환자를 돕는 사람이 작성
도움을 제공하는 사람의 이름
(정자체)
도움을 제공하는 사람의 서명
주소
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#100KO
도시
ZIP
환자와의 관계
주요 전화번호
보조 전화번호
이메일 주소
의료결정에 대한 위임장 또는 기타 법적서류가 첨부되어 있습니다.
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#100KO
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